Zusammenfassung
Eine der am meisten gefürchteten Komplikationen in der kolorektalen Chirurgie ist ein Anastomosenleck (AL) nach einer kolorektalen Resektion. Während verschiedene Empfehlungen vorgeschlagen wurden, um diese potenziell tödliche Komplikation zu verhindern, treten immer noch Anastomosenlecks auf. Wir präsentieren einen Fall von AL, der zu einem komplizierten und tödlichen Ausgang führt. Dieser Fall zeigt, wie wichtig ein hoher klinischer Verdacht, eine frühzeitige Erkennung und ein sofortiges Management sind.
1. Einleitung
Kolorektale Anastomosenlecks (AL) sind eine häufige, aber schwerwiegende Komplikation kolorektaler Resektionen mit Auftretensraten von 2-21% und Mortalitätsraten von 3-33% . AL kann während des postoperativen Verlaufs eines Patienten verschiedene klinische Darstellungen aufweisen. Aufgrund seiner unspezifischen Darstellung existieren nur wenige klinische Kriterien, um die Entwicklung eines AL zu definieren . Daher ist ein hoher Verdachtsindex und eine hohe klinische Beurteilung von größter Bedeutung für die Früherkennung und Prävention tödlicher Folgen. Wir präsentieren einen Fall einer AL mit einer einzigartigen Präsentation, die 8 Jahre nach einer kolorektalen Resektion auftrat.
2. Fallpräsentation
Eine 76-jährige Frau wurde fünf Tage lang mit Beschwerden über Schmerzen und Schwellungen des linken Oberschenkels und der Hüfte in die Notaufnahme gebracht. Sie berichtete, dass sie in der Vergangenheit chronische Ischiasschmerzen im linken Bein hatte, die zwei Tage vor Beginn dieser Symptome zu einem Sturz beitrugen. Ihre frühere Krankengeschichte war signifikant für Darmkrebs, der eine niedrige vordere Resektion erforderte, die vor acht Jahren war. Der Patient war verwirrt und tachykardisch. Sie war afebril, hatte aber eine Leukozytose von 14.000. Bei der körperlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass sie einen signifikanten Crepitus am linken Oberschenkel und Knie hatte. Röntgenaufnahmen des linken Beins bestätigten ein subkutanes Emphysem im Einklang mit einer nekrotisierenden Fasziitis (Abbildung 1). Vor der chirurgischen Konsultation erhielt der Patient auch eine Becken-Computertomographie (CT), um Hüftfrakturen zu untersuchen. Dies bestätigte weiter die nekrotisierende Fasziitis (Abbildungen 2 (a) und 2 (b)), identifizierte aber auch eine Ansammlung im präsakralen Raum (Abbildung 3), die durch die linke Ischiaskerbe mit dem linken Bein kommunizierte, was mit einer AL übereinstimmt. Der Patient wurde sofort zum Debridement des Oberschenkels und zur Umleitung der Kolostomie in den Operationssaal gebracht.
(ein)
(ein)
(a)
(b)
Eine explorative Laparotomie mit umleitender Kolostomie wurde geschaffen, um die anhaltende Kontamination des Beins zu kontrollieren. Intraabdominal gab es keine abnormalen Befunde, was mit der extraperitonealen Natur des Krankheitsprozesses übereinstimmt. Zu diesem Zeitpunkt bestand die Entscheidung darin, über die interventionelle Radiologie auf die extraperitoneale Sammlung zuzugreifen, um die intraabdominale Kontamination zu minimieren. Nachdem die Kolostomie abgeschlossen war, wurden der linke Oberschenkel und die Hüfte eingeschnitten, was eine signifikante Menge an fäkulenter und eitriger Drainage ergab. Nekrotisches, nicht lebensfähiges Gewebe wurde in Richtung Knie debridiert, und die Wunde wurde offen gelassen und angezogen. Der Patient war während des Eingriffs septisch und blieb postoperativ septisch. Nach einem ersten Gespräch mit der Familie des Patienten war geplant, eine perkutane Drainage des präsakralen Abszesses postoperativ durchzuführen und eine orthopädische Beratung zu erhalten, da das Hüftgelenk aktiv von außen infiziert war.Empfehlungen von Orthopäden und Trauma-Beratern waren, dass der Patient aufgrund des signifikanten Weichteilverlusts und der Funktion aus dem umfangreichen Debridement zunächst eine Amputation oberhalb des Knies benötigen würde. Darüber hinaus war ihre Sorge, dass dieser Patient letztendlich eine Disartikulation der linken Hüfte mit potenzieller Hemipelvektomie benötigen könnte, wenn sich eine schwere und rezidivierende Osteomyelitis entwickelt.
Die Familie des Patienten entschied sich schließlich, die Versorgung zurückzuziehen, und der Patient starb am dritten Tag im Krankenhaus.
3. Diskussion
Kolorektale Anastomosenlecks haben eine Inzidenz, die von 2-30% variiert . Die Entwicklung dieser Komplikation führt zu längeren Krankenhausaufenthalten, signifikanter Morbidität und Mortalitätsraten von 6-32% . Es gibt mehrere Studien, die Risikofaktoren identifiziert haben, die zum Zusammenbruch einer kolorektalen Anastomose beitragen. Dazu gehören Betriebsdauer, männliches Geschlecht, Diabetes, Tabakkonsum, Fettleibigkeit und Immunsuppression . Darüber hinaus kann die Art der erzeugten Anastomose ein Risikofaktor für deren Abbau sein. Zum Beispiel wurde bei niedrigen anterioren Resektionen im Vergleich zu proximalen Anastomosen eine höhere Rate an Anastomosenabbau beobachtet . Einige Studien fanden heraus, dass eine Anastomose innerhalb von 7 cm vom Analrand ein unabhängiger Risikofaktor für AL war .
Die Präsentation von ALs kann in der Entwicklungszeit und in der Symptomologie variieren. Anastomosenlecks können bereits in der ersten postoperativen Woche oder erst mehrere Jahre nach der Operation auftreten, wie in unserem Fall zu sehen ist. Frühe Lecks, die innerhalb von 5 Tagen nach der Operation auftreten, weisen unspezifische Befunde von Schmerzen, Fieber, Tachykardie und Leukozytose auf. Es ist unbedingt erforderlich, diese Komplikation so früh wie möglich zu vermuten und zu identifizieren. Die Verwendung eines CT-Scans oder eines wasserlöslichen Kontrastmitteleinlaufs kann bei der Bestimmung des Vorhandenseins eines Anastomosenzusammenbruchs hilfreich sein und den Chirurgen bei der geeigneten Behandlung unterstützen . Lecks, die nach 5 Tagen auftreten, können auch unspezifische Befunde mit einer Vielzahl von Anzeichen und Symptomen aufweisen. Beispiele sind leichtes Fieber, verlängerter Ileus, Harnsymptome und Diätunverträglichkeit. Die Verwendung der oben genannten diagnostischen Studien kann das Management leiten.
Das Timing von ALs kann sowohl die Präsentation als auch den Ort des Anastomosenabbaus beeinflussen. Extraperitoneale Lecks weisen im Vergleich zu intraperitonealen Lecks mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein schweres septisches Bild auf. Ein extraperitoneales Leck könnte einen heimtückischen Beginn haben und daher entdeckt werden, nachdem bereits ein Schaden aufgetreten ist, wie in unserem Fall zu sehen . Andererseits zeigt ein intraperitoneales Leck normalerweise früher ein klinisches Bild von Peritonitis und Sepsis aufgrund einer Peritonealkontamination.
In diesem Fall führt der Ort des Anastomosenabbaus zu einer extraperitonealen Drainage in den Ischiaskanal mit anschließender Kontamination der linken unteren Extremität und nekrotisierender Fasziitis. Dies ist ein sehr seltenes Ereignis mit begrenzten Forschungs- und Fallstudien, die diese Art der Präsentation diskutieren. Bei der Untersuchung zeichnete der Patient ein klinisches Bild einer nekrotisierenden Fasziitis, von der angenommen wurde, dass sie mit einem kürzlichen Trauma zusammenhängt. Ihre Vorgeschichte von chronischem linksseitigem Ischias könnte jedoch ein Hinweis auf ein sehr kleines anhaltendes Leck gewesen sein, das im Laufe der Zeit zu ihrer Gesamtdarstellung beigetragen hat.
Die Behandlung von ALs sollte vor der Operation beginnen. Wenn möglich, sollte eine präoperative Optimierung in Betracht gezogen werden; Dazu gehören Raucherentwöhnung, Gewichtsverlust und Verbesserung des Ernährungszustands. Intraoperativ muss die sorgfältige Operationstechnik verwendet werden, um sicherzustellen, dass die Anastomose spannungsfrei ist und gut vaskularisiert bleibt. In komplexen chirurgischen Fällen sollte ein proximales Stoma in Betracht gezogen werden, um die Anastomose zu schützen. Die Beurteilung der Anastomose kann auch die Verwendung von Luftleckprüfungen umfassen, was eine übliche intraoperative Praxis ist. Dies beinhaltet eine manuelle Obstruktion proximal der Anastomose, während die Peritonealhöhle mit Kochsalzlösung gefüllt ist. Die Einführung des Proktoskops und die kolorektale Insufflation der Luft sollten bei Vorhandensein eines Anastomosenzusammenbruchs zu Blasenbildung führen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Luftleckprüfung die Leckrate aufgrund der Früherkennung verringert. In einer Studie hatten 77% der Anastomosen, die bei Luftlecktests positiv getestet wurden, ein bestätigtes Leck postoperativ .
Die postoperative Behandlung einer AL kann entweder nicht chirurgisch oder chirurgisch sein. Nichtoperatives Management wird verwendet, wenn das Leck ein lokalisierter Abszess ist. Diese Ereignisse können mit perkutaner Drainage und Antibiotika behandelt werden. Bei Sepsis und Peritonealkontamination ist eine abdominale Reexploration mit der Schaffung eines proximalen umleitenden Stomas gerechtfertigt. Die Wahl des operativen Managements erfolgt von Fall zu Fall, wobei das klinische Urteil der entscheidende Faktor ist. Bemerkenswert ist, dass einfache Nahtreparaturen eines AL oft erfolglos sind und gezeigt haben, dass sie eine weitere Störung des Anastomosenabbaus verursachen .
Da die Inzidenz von kolorektaler ALs in einigen Studien bis zu 30% beträgt, sind deren Erkennung und Behandlung von größter Bedeutung . Leider gibt es einen Mangel an Literatur, die Klinikern genaue Definitionen und Algorithmen zur Erkennung und Behandlung dieser potenziell tödlichen Komplikation zur Verfügung stellt. Die Computertomographie kann sowohl bei der Diagnose als auch bei der Planung des Managements einer AL sehr hilfreich sein. In diesem Fall war die Verwendung der CT-Bildgebung sehr hilfreich, um die Ursache für die Präsentation dieses Patienten zu identifizieren. Unter verschiedenen Umständen kann der Patient jedoch ohne eine solche Bildgebung einem emergenten Debridement unterzogen worden sein. Die Identifizierung einer Stuhldrainage aus dem Bein und die Vorgeschichte einer kolorektalen Operation sollten eine rote Fahne für den Anastomosenabbau sein, was zu einer Intervention führt.
4. Schlussfolgerung
Dieser Fall zeigt, dass ALs jederzeit nach einer kolorektalen Operation auftreten kann. Darüber hinaus zeigt dieser Fall eine einzigartige Präsentation eines AL. Bei unserer Patientin war die Präsentation 8 Jahre nach ihrer ursprünglichen Operation. Darüber hinaus ist es schwierig, die Ursache für den verzögerten Ausfall zu ermitteln. Das Alter, der Ernährungszustand und der Ort der Resektion und Anastomose des Patienten sind mögliche Faktoren, die zu dieser Komplikation beitragen. Es ist wichtig, eine AL als mögliche Differentialdiagnose bei jedem Patienten mit einer Geschichte der kolorektalen Chirurgie präsentiert mit Bauchschmerzen, Fieber und Leukozytose zu betrachten.
ALs sind eine signifikante Komplikation mit schwerwiegenden Folgen. In unserem Fall führte dies zu einer Mortalität aufgrund einer Verzögerung der Präsentation und Diagnose. Früherkennung und hoher klinischer Verdacht sind entscheidend für die Minderung von Morbidität und Mortalität. Darüber hinaus muss der Kliniker diese potenziell tödliche Komplikation im Auge behalten, auch bei Patienten mit einer entfernten Geschichte der kolorektalen Chirurgie. Insgesamt ist der zuverlässigste Weg, Morbidität und Mortalität durch AL zu verhindern, ein hoher Verdachtsindex, um eine frühzeitige Erkennung, Aufarbeitung und Intervention sicherzustellen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.