by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Se queratitis por Acanthamoeba.
Enfermedad
La queratitis por acanthamoeba, reconocida por primera vez en 1973, es una infección parasitaria rara que amenaza la visión y que se observa con mayor frecuencia en personas que usan lentes de contacto. A menudo se caracteriza por dolor desproporcionado a los hallazgos y la aparición clínica tardía de un infiltrado en forma de anillo estromal. Es difícil de diagnosticar y difícil de tratar.
Etiología e incidencia
Dos de las ocho especies conocidas de Acanthamoeba, A. castellanii y A polyphaga, son responsables de la mayoría de las infecciones. Las acanthamoeba se encuentran comúnmente, amebas de vida libre que se han ubicado en varios entornos, incluyendo piscinas, jacuzzis, agua del grifo, agua de la ducha y solución para lentes de contacto. En mayo de 2007, la FDA anunció un brote de queratitis por Acanthamoeba que se asoció con la Solución Completa de Usos Múltiples MoisturePlus fabricada por Advanced Medical Optics.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen el desgaste de lentes de contacto, la exposición al organismo (a menudo a través de agua contaminada) y el traumatismo corneal. También se ha demostrado que los bajos niveles de anti-Acanthamoeba IgA en las lágrimas son un factor de riesgo. Se cree que más del 80% de la queratitis por Acanthamoeba aparece en los usuarios de lentes de contacto. En un estudio, el 75% de los pacientes usaban lentes de contacto; el 40% usaba lentes blandas diarias, el 22% usaba lentes rígidas permeables a los gases y el 38% usaba lentes de uso prolongado u otras lentes.
Patología General y Fisiopatología
La acanthamoeba es omnipresente. El trauma corneal, seguido de la exposición al parásito (a menudo a través de un suministro de agua o una solución de lentes de contacto) en un paciente con bajos niveles de desgarro de anti-Acanthamoeba IgA, conduce a la infección. Las acanthamoeba existen en dos formas: trofozoitos y quistes. Los trofozoitos son móviles y consumen bacterias (lo que permite el diagnóstico en placas de E. coli). Los trofozoitos forman quistes de doble pared que son increíblemente resistentes a los métodos de erradicación (incluida la congelación, el calentamiento y la irradiación).
El Atlas de Patología de la Academia Americana de Oftalmología contiene una imagen microscópica virtual de Queratitis por Acanthamoeba.
Prevención primaria
Dado que el tratamiento es tóxico, prolongado y no necesariamente eficaz, la prevención es esencial. A los usuarios de lentes de contacto se les debe enseñar cómo limpiar sus lentes de contacto adecuadamente. Se les debe indicar que nunca usen agua del grifo ni siquiera solución salina para limpiar sus lentes. También se les debe indicar que visiten a un oftalmólogo a la primera señal de problemas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la queratitis por Acanthamoeba es difícil y a menudo se retrasa. Si existe sospecha clínica, el área afectada de la córnea se puede raspar con un instrumento estéril (cuchilla, espátula, aguja, hisopo de alginato de calcio o aplicador de punta de algodón) bajo anestesia tópica en la lámpara de hendidura. El espécimen de cultivo se puede inocular en un plato de E. coli sobre agar sin nutrientes. Los trofozoitos y quistes de acanthamoeba también se pueden identificar con la ayuda de Gram, Giemsa-Wright, hematoxilina y eosina, ácido periódico-Schiff, blanco calcoflor u otras manchas. La microscopía confocal también se ha utilizado para diagnosticar quistes de Acanthamoeba con cierto éxito.
Historia
Se debe preguntar a los pacientes sobre el uso y la higiene de las lentes de contacto, las soluciones para lentes de contacto, los traumatismos corneales recientes y la exposición reciente a fuentes de agua.
Examen físico
Se debe realizar un examen ocular completo con atención cuidadosa a los signos y síntomas descritos a continuación.
Signos
Los signos tempranos pueden ser leves e inespecíficos. Los posibles hallazgos incluyen irregularidades epiteliales, infiltrados epiteliales o del estroma anterior y seudodendritas. Los signos posteriores incluyen infiltrados estromales profundos (en forma de anillo, disciformes o numulares), perforación corneal, lesiones satélites, defectos epiteliales persistentes, queratoneuritis radial, escleritis y uveítis anterior con hipopión, sinequias anteriores periféricas y atrofia del iris y glaucoma secundario. Los signos avanzados incluyen adelgazamiento estromal y perforación corneal.
Síntomas
La queratitis por acanthamoeba se caracteriza por un dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos. En un estudio, el 95% de los pacientes se quejaron de dolor. Los pacientes también pueden quejarse de disminución de la visión, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y secreción. Los síntomas pueden aumentar y disminuir; a veces pueden ser bastante graves.
Procedimientos de diagnóstico
Debido a que los tratamientos disponibles actualmente para la Acanthamoeba son tóxicos y es esencial un diagnóstico preciso y prolongado. Los procedimientos de diagnóstico generalmente comienzan con un cultivo. Dado que el cuadro clínico a menudo no es específico, también se deben tomar cultivos para posibles infecciones bacterianas, fúngicas y virales. Si está disponible, la microscopía confocal o la reacción en cadena de la polimerasa son modalidades de prueba que se pueden realizar. Si los resultados del cultivo son negativos o si la lesión es principalmente intrastromal y epitelizada , se puede considerar una pequeña biopsia corneal.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de Acanthamoeba en sus estadios clínicos tempranos incluye queratitis por herpes simple, erosión corneal recurrente, queratitis marginal estafilocócica y queratitis asociada a lentes de contacto. El diagnóstico diferencial de estadios clínicos posteriores incluye queratitis viral, bacteriana, fúngica y estéril (como por abuso de anestésicos tópicos). También puede ocurrir una infección polimicrobial.
Terapia médica
El tratamiento médico para la queratitis por Acanthamoeba todavía está evolucionando. Se ha informado de éxito con varias combinaciones de antibióticos, antivirales, antifúngicos y antiparasitarios. Muchos de estos tratamientos tópicos no están disponibles comercialmente en los Estados Unidos y deben pedirse especialmente. Los diferentes regímenes incluyen combinaciones de diamidinas, biguanidas, antibióticos y antifúngicos. Algunas preparaciones tópicas de diamidinas son el isetionato de propamidina, el diisetionato de hexamidina y el dibromopropamidina. Biguanidas incluyen polihexametileno biguanida (PHMB), la clorhexidina. Se cree que la neomicina-polimixina B-gramicidina mata las bacterias, lo que proporciona una fuente de alimento para la acanthamoeba. Los antifúngicos incluyen preparaciones tópicas y orales de voriconazol, así como ketoconazol, miconazol y clotrimazol .
Seguimiento médico
Los pacientes deben ser seguidos muy de cerca (diariamente o casi diariamente) inicialmente, hasta que se observe la respuesta clínica o se embote la progresión de la enfermedad. Dado que se pueden presentar recurrencias y los quistes de Acanthamoeba son tan resistentes al tratamiento, los tratamientos médicos se deben reducir muy lentamente y, si es necesario, continuar durante muchos meses. Los esteroides son controvertidos y pueden empeorar la afección al inhibir la respuesta inmunitaria del huésped. El dolor debe ser abordado.
Cirugía
Los casos de perforación corneal pueden necesitar tratamiento con intervenciones quirúrgicas. Si es posible, la queratoplastia penetrante debe reservarse para casos de cicatrices corneales visualmente significativas en ojos tranquilos. Si todavía hay signos de infección activa, la terapia médica para Acanthamoeba debe reanudarse después de la queratoplastia, ya que los quistes pueden persistir en la córnea y causar una infección recurrente en el injerto.
Seguimiento quirúrgico
El paciente debe ser seguido de cerca al principio para controlar los signos de infección recurrente.
Complicaciones
Las complicaciones postoperatorias después de la queratoplastia penetrante incluyen la recurrencia de la infección por Acanthamoeba, así como todas las otras posibles complicaciones postoperatorias (como infección, glaucoma, cataratas, fuga de heridas, rechazo, astigmatismo).
Pronóstico
El pronóstico de la acanthameba es peor que el de muchos otros tipos de queratitis infecciosa, por lo que la prevención es muy importante. Sin embargo, especialmente si se detecta temprano antes de la aparición de la enfermedad estromal, sin duda se pueden lograr resultados satisfactorios.
Recursos Adicionales
- Turbert D, Jiménez EM. Úlcera Corneal. Academia Americana de Oftalmología. Salud ocular EyeSmart®. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Consultado el 27 de marzo de 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: CORNEA, 2nd ed.Elsevier Mosby, 2005, págs. 1115 a 1122.
- Hargrave SL et al: Resultados de un ensayo de terapia combinada de isetionato de propamidina y neomicina para la queratitis por Acanthamoeba. Brolene Study Group, Ophthalmology 106 (5): 952-957, 1999. Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Tratamiento con Voriconazol en 3 Ojos con Queratitis de Acanthamoeba Resistente. Am Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Queratitis por Acanthamoeba: Características Clínicas y manejo. Oftalmología 113(3); 412-416, 2006.
- Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Microscopía Corneal Confocal de Barrido en Tándem en el Diagnóstico de Sospecha de Queratitis por Acanthamoeba. Oftalmología 113(4); 538-547, 2006 Atlas de Patología Ocular. Sitio web de la Academia Americana de Oftalmología. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Publicado en 2016. Consultado el 4 de enero de 2017.