Acidosis tubular renal

Acidosis tubular renal (ATR)

La acidosis tubular renal (ATR) se refiere a la acidosis metabólica sin brecha aniónica que se desarrolla debido a la alteración de los procesos metabólicos habituales en los riñones. Los riñones tienen un papel crítico en el mantenimiento de un pH fisiológico estable y lo hacen a través de varios mecanismos en toda la nefrona. Proximalmente, el bicarbonato filtrado se reabsorbe y el ácido distalmente se excreta y luego se almacena en la orina. Si los riñones pierden la capacidad de llevar a cabo estas funciones, se produce acidosis tubular renal.

Las tres formas principales de acidosis tubular renal se diferencian por el tipo específico y la ubicación del defecto mecánico. Una comprensión de la fisiología básica de la manipulación del ácido por el riñón permite utilizar pistas clínicas y de laboratorio para diagnosticar el tipo de ATR.

Los tres mecanismos renales clave para manejar el ácido se enumeran a continuación con la forma de ATR asociada con defectos en ese sitio.

Recuperación de bicarbonato filtrado en el túbulo proximal – acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

• La recuperación de bicarbonato se acompaña de la excreción de un protón (H+) y se produce principalmente en el túbulo proximal (90% de bicarbonato filtrado). Una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de bicarbonato proximal produce una ATR proximal (tipo 2). Durante el desarrollo de la ATR proximal, el bicarbonato se excreta en la orina porque la concentración filtrada excede el umbral de reabsorción del túbulo proximal, elevando el pH de la orina. Sin embargo, debido a la pérdida urinaria, las concentraciones séricas y de bicarbonato filtrado posteriores disminuyen por debajo del umbral de reabsorción, de modo que el bicarbonato filtrado se reabsorbe normalmente. Por lo tanto, la bicarbonaturia es autolimitada y la concentración de bicarbonato sérico generalmente se estabiliza entre 14 y 20 meq/L. El pH de la orina solo se eleva transitoriamente durante la bicarbonaturia. Es importante tener en cuenta que la acidificación urinaria distal está intacta, de modo que en la ATR proximal en estado estacionario, el pH de la orina suele ser apropiadamente bajo (pH <5,5).

• La mayoría de los pacientes con ATR tipo 2 tienen otro deterioro de la función de reabsorción tubular proximal, lo que lleva a fosfaturia,glucosuria, bicarbonato, aminoaciduria, proteinuria tubular y uricosuria. Esto se conoce como síndrome de Fanconi.

• En la ATR proximal, la concentración sérica de potasio tiende a ser baja. La emaciación de potasio (kaliuresis) es el resultado de una mayor entrega de sodio al túbulo distal que promueve la excreción de potasio y causa hiperaldosteronismo secundario.

• Con tratamiento alcalino en ATR proximal, las concentraciones séricas y de bicarbonato filtrado se elevan por encima del umbral de reabsorción y bicarbonaturia con resultados de pH urinario altos. Por lo tanto, la ATR proximal es difícil de tratar y se necesitan altas dosis de álcali.

• RTA tipo 2 (proximal)-puntos clave:

  La pérdida de bicarbonato es autolimitada

  Concentración sérica de bicarbonato generalmente de 14-20 meq/L

  Ph urinario alto solo al inicio con bicarbonaturia. Apropiadamente bajo (<5.5) en pacientes no tratados en estado estacionario

  Suero K+ generalmente bajo debido a la tendencia a la kaliuresis

  A menudo se producen otros defectos tubulares renales proximales (que conducen a la pérdida urinaria de fosfato, bicarbonato, glucosa, aminoácidos) (llamado síndrome de Fanconi)

  Se requieren dosis altas de bicarbonato (10-15meq/kg) para el tratamiento debido a pérdidas urinarias

  Ph urinario alto durante el tratamiento

Excreción de ácido (protones) en la acidosis tubular renal nefrónica distal (tipo 1)

• La ATR de tipo 1 (distal) es un trastorno de excreción alterada de protones en la zona distal túbulo que resulta en la incapacidad de acidificar la orina adecuadamente durante la acidosis metabólica. El cuerpo produce aproximadamente 1meq / kg de ácido por día principalmente a través del catabolismo proteico. Debido a la retención de ácido en curso, la acidosis puede ser grave en el momento de la presentación con una concentración de bicarbonato sérico por debajo de 10meq/L.

• En el ATR tipo 1 (distal), la capacidad deteriorada para excretar protones y, por lo tanto, acidificar la orina, conduce a un pH de orina superior a 5,5.

• La ATR distal (tipo 1) puede ocurrir por uno de tres mecanismos específicos. El pH de la orina se eleva inadecuadamente con cada uno de los defectos. El efecto sobre el equilibrio de potasio puede diferir y se puede observar hipopotasemia o hiperpotasemia asociada.

  El mecanismo más común es un defecto secretor en la ATPasa H + que bombea protones hacia el lumen tubular. Los defectos en estas bombas en la nefrona distal resultan en una disminución de la excreción de protones (H+), de modo que, para mantener la electroneutralidad dentro de la luz tubular, hay una tendencia a excretar más potasio. Por lo tanto, la hipopotasemia se observa con este defecto.

  Un defecto de gradiente que conduce a una fuga posterior de los protones secretados en la luz tubular está asociado de manera similar con el desgaste de potasio debido a la necesidad de mantener la electroneutralidad. Además, el defecto de permeabilidad facilita el desperdicio de potasio.

  Un defecto dependiente de voltaje con deterioro del transporte distal de sodio conduce a una disminución de la secreción de protones y potasio y conduce a hiperpotasemia.

• La ATR distal se asocia con nefrocalcinosis y nefrolitiasis como resultado de varias anomalías metabólicas. La primera retención de ácido conduce al tampón óseo. La liberación de calcio y fosfato de los huesos causa hipercalciuria. En segundo lugar, la orina alcalina persistente promueve la formación de cálculos de fosfato de calcio. Finalmente, la acidosis crónica causa un aumento de la reabsorción proximal de citrato e hipocitraturia (el citrato urinario es un inhibidor importante de la formación de cálculos).

• Debido a que solo se necesita suficiente terapia alcalina para amortiguar la carga ácida diaria, el tratamiento no requiere dosis altas como en la ATR proximal.

• RTA tipo 1 (distal – – puntos clave:

  La acidosis puede ser grave con una concentración sérica de bicarbonato por debajo de 10meq/L

  Ph de orina inadecuadamente alto, superior a 5,5

  El potasio sérico puede ser bajo o alto dependiendo del defecto tubular específico

  Dosis bajas de bicarbonato o citrato (1-2meq/kg/día) necesarias para tratar

  Hipercalciuria, hipocitriaturia y pH de orina persistentemente alto conducen a una tendencia a formar cálculos renales

  xcreción de acidosis tubular renal tipo 4 de amonio

  • En la ATR tipo 4, el defecto clave es la alteración de la amoniagénesis. Los riñones producen y excretan amoníaco en ácido tampón. La respuesta renal normal a la acidosis metabólica es la generación de amoníaco adicional (NH3) que amortigua el ácido (H+) para formar amonio (NH4+). Este es un mecanismo crítico para eliminar el ácido y sin este tampón, la excreción de la carga diaria de ácido daría lugar a un pH de orina inferior a 3. La excreción diaria habitual de amonio es de 30-40 meq, pero los riñones pueden aumentar la excreción de amoníaco a 200-300 meq diarios en la acidosis metabólica para aumentar la capacidad del riñón para excretar ácido.

  • el Amoníaco se produce en el túbulo proximal por el catabolismo de la glutamina. El proceso de reciclaje de amoníaco conduce a altas concentraciones de amoníaco intersticial medular, facilitando la difusión en el lumen tubular, donde es atrapado como NH4+ por protones secretados.

    La ATR tipo 4 en adultos es con mayor frecuencia un trastorno adquirido de hipoaldosteronismo que resulta en hiperpotasemia. La aldosterona causa un aumento de los canales luminales de sodio abiertos que conducen a un aumento de la reabsorción distal de sodio y, por lo tanto, el gradiente electroquímico para la excreción de potasio y sodio para mantener la electroneutralidad. La hipercalemia causa una disminución de la producción de amoníaco debido a que el potasio se desplaza hacia las células, lo que provoca desplazamientos de protones fuera de las células, lo que resulta en alcalosis intracelular en los túbulos renales. En respuesta, la producción de amoníaco por las células tubulares renales proximales disminuye.

    En el ATR tipo 4, el defecto clave es la alteración de la amoniagénesis. La capacidad de acidificar la orina (es decir, de secretar protones) permanece intacta. Dado que las bombas de ATPasa H+funcionan normalmente para excretar ácido y que hay menos tampón en la orina, la acidificación urinaria en respuesta a la acidosis está intacta y el pH de la orina es bajo (<5.5).

  • En el ATR tipo 4, el grado de acidosis tiende a ser leve.

  • El tratamiento tiene como objetivo corregir la deficiencia de aldosterona con fludrocortisona y abordar la hiperpotasemia.

  • RTA Tipo 4-puntos clave:

    ATR hipercalémica

    La hipercalemia desempeña un papel mecanicista

    Generalmente debido a formas adquiridas de hipoaldosteronismo

    Amonigenesis deteriorada

    Acidificación urinaria intacta, pH de orina por debajo de 5,5

  A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?

  La acidosis tubular renal se encuentra entre los diagnósticos diferenciales de acidosis metabólica sin brecha aniónica. La acidosis metabólica sin brecha aniónica generalmente se considera por primera vez cuando la química sérica demuestra una baja concentración de bicarbonato sin una brecha aniónica acompañante. Un gas en sangre es útil para confirmar la presencia de una acidosis metabólica porque la baja concentración de bicarbonato en suero también puede indicar una compensación renal en alcalosis respiratoria en lugar de una acidosis metabólica.

  Una acidosis metabólica sin brecha aniónica puede ocurrir debido a la adición de ácido (o equivalente de ácido) al cuerpo o a la falta de excreción de la carga ácida diaria del metabolismo, como se observa en:

  Acidosis tubular renal (tipos 1 y 4)

  Enfermedad renal crónica (una acidosis metabólica sin brecha resultante de una enfermedad renal crónica no se considera una forma de ATR porque, a diferencia de la ATR, cada nefrona en la ERC parece funcionar normalmente, sin embargo, la pérdida en el número de nefronas activas conduce a una disminución general de la capacidad para manejar el ácido)

  Adición de cloruro de amonio.

  Alternativamente, la pérdida de bicarbonato del cuerpo dará lugar a una acidosis sin separación aniónica, como se observa con:

  ATR proximal (tipo 2)

  Inhibidores de anhidrasa carbónica

  Diarrea

  Desviación uretral (asa ileal).

  Las tres formas principales de acidosis tubular renal, diferenciadas por el tipo específico y la ubicación del defecto mecánico, se pueden distinguir clínicamente por las pistas clínicas y de laboratorio. Estos incluyen la gravedad de la acidosis, la respuesta a la terapia alcalina, el pH de la orina, las anomalías tubulares renales concomitantes y el desequilibrio de potasio.

  Una vez que se establece la ATR y se diagnostica el tipo de ATR, se deben buscar las afecciones causales. A continuación se enumeran algunas afecciones asociadas con las formas principales de ATR:

  1. Existen formas hereditarias proximales (tipo 2) de ATR

  • pero se diagnostican en la infancia.

  • Cuando se acompaña de síndrome de Fanconi, se debe descartar mieloma múltiple y enfermedad de cadenas ligeras.

  • Uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica (por ejemplo, acetazolamida)

  Otras causas menos comunes incluyen:

  Enfermedad de Wilson

  Cistinosis

  Galactosemia

  Tirosinemia

  2. ATR distal (tipo 1)

  • Enfermedades autoinmunes: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

  • Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

  • Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

  • Genetic diseases (present in childhood): la anemia de células falciformes, la enfermedad de Wilson, la hiperplasia suprarrenal congénita

  • Los defectos dependientes del voltaje se observan en afecciones como la anemia de células falciformes, la uropatía obstructiva y el uso de amilorida. Estos son este tipo de formas de RTA.

  3. ATR tipo 4

  • Deficiencia de mineralocorticoides sin enfermedades renales: Addison’s disease (also known as primary adrenal insufficiency), congenital adrenal hyperplasia

  • Hyporeninemic hypoaldosteronism as in patients with diabetic nephropathy, systemic lupus erythematosis, AIDS nephropathy, obstructive uropathy

  • Mineralocorticoid resistance

  • Drug-induced hyperkalemia

    Impaired renin-aldosterone elaboration (cyclo-oxygenase inhibitors, ACE inhibitors, heparin)

    Impaired renal K+ secretion (K+-sparing diuretics, trimethoprim, cyclosporine A, pentamidine)

  B. Describir un enfoque/método diagnóstico para el paciente con este problema

  Primero, confirmar que ese paciente tiene acidosis metabólica sin brecha aniónica:

  1. Tenga en cuenta una baja concentración de bicarbonato en suero.

  2. Para descartar una acidosis de la brecha, verifique que la brecha de aniones en suero sea normal.

  3. Compruebe una gasometría sanguínea para descartar una alcalosis respiratoria con la correspondiente compensación renal como explicación de la baja concentración de bicarbonato.

  Una vez confirmado el hallazgo de acidosis metabólica sin brecha aniónica:

  4. Comprobar la presencia de pistas clínicas:

  Los antecedentes de diarrea sugieren pérdida de bicarbonato en las heces (la brecha de aniones en la orina debe ser negativa). Véase más adelante.

  Enfermedad renal crónica o aguda sugerida por Rc sérica elevada o LCR calculado bajo.

  Comprobar el uso de medicamentos relevantes:

  Amilorida: previene la reabsorción distal de Na al competir por los canales distales de sodio que perjudican la excreción de H + y K+. A menudo se ve acompañada de hipercalemia.Inhibidores de anhidrasa carbónica: Previene la reabsorción proximal de bicarbonato. Hipopotasemia acompañante y pH urinario alto.

  Tenofovir

  Ifosfamida

  Laxantes

  Anfotericina

  Los antecedentes de diabetes, enfermedad renal crónica y nefritis intersticial pueden asociarse con ATR tipo 4.

  Desviación ureteral

  5. Calcule la brecha de aniones urinarios. La brecha de aniones en la orina (UAG = + -) se puede utilizar para estimar la excreción de iones de amonio. En sujetos normales, sin acidosis metabólica, la brecha anion urinaria es positiva. En la acidosis metabólica, se excreta una mayor cantidad de amonio en forma de cloruro de amonio. A medida que aumenta la concentración de amonio, también lo hace la concentración de cloruro y la brecha de aniones en orina disminuye y se vuelve negativa en pacientes con producción de amoníaco intacta. Por lo tanto, en pacientes con acidosis metabólica debido a diarrea o ATR proximal (tipo 2) (donde la producción de amoníaco es normal), generalmente se encuentra un espacio anionario negativo en la orina. La brecha aniónica en orina seguirá siendo positiva en pacientes con acidosis metabólica sin brecha aniónica y excreción de amonio disminuida, como en aquellos con ATR distal (tipo 1), hipoaldosteronismo (ATR tipo 4) y enfermedad renal crónica.

  6. Recuerde que en la ATR distal (tipo 1), la acidificación urinaria se ve afectada y el pH de la orina en la acidosis metabólica es superior a 5,5.

  7. Compruebe la concentración sérica de potasio. Las formas hipocalémicas de ATR son proximal (tipo 2) y la forma más común de ATR distal (tipo 1). La hiperpotasemia sugiere ATR tipo 4, que es más común, sin embargo, la forma de defecto de voltaje de la ATR distal (tipo 1) también es posible.

  8. Compruebe si hay otros defectos tubulares que podrían sugerir el síndrome de Fanconi. Una pista clínica rápida es una tira reactiva de orina positiva para glucosa en un paciente sin hiperglucemia.

  9. Pistas clínicas: nefrolitiasis, nefrocalcinosis, medicamentos confirmados (AINE, amilorida, ifosfamida).

  información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.

  • Evaluación de la gravedad del problema: Pregunte por una sensación de falta de aliento.

  • Es fundamental reunir una lista precisa de medicamentos que incluya medicamentos de venta libre y antecedentes de quimioterapia.

  • La historia clínica anterior es muy importante, ya que a menudo hay pistas sobre la etiología de la ATR.

  • ¿Hay antecedentes de cálculos renales de fosfato de calcio?

  • Al interpretar los hallazgos de laboratorio, es importante saber si el paciente está en tratamiento para la ATR actualmente.

  Maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

  La acidosis tubular renal es esencialmente un diagnóstico de laboratorio. Cuando están presentes en el paciente pediátrico, los síntomas y signos tienden a ser más graves, incluidos los defectos de crecimiento. En los adultos, hay pocos signos o síntomas clínicos que apunten a un diagnóstico de ATR.

  • Se puede experimentar disnea en pacientes con acidosis grave.

  • Los pacientes con ATR distal (tipo 1) pueden presentar signos y síntomas de cólico renal.

  Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

  • Panel metabólico básico con cálculo de la brecha aniónica (acidosis metabólica hiperclorémica sin brecha aniónica)

  • Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina

  • Concentraciones de sodio, potasio y cloruro en orina con cálculo de la brecha aniónica en orina (UAG = + -)

  • Las pruebas más especializadas con consulta de nefrología podrían incluir: excreción fraccionada de K, excreción fraccionada de HCO3, recolección de orina de 24 horas para creatinina, calcio y citrato

  C. Criterios para Diagnosticar Cada Diagnóstico en el Método Anterior.

  Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

  • Bicarbonato sérico 14-20 meq/L

  • Ph urinario en estado estacionario inferior a 5,5 (no en tratamiento alcalino)

  • K+ Sérico normalmente bajo

  • Brecha aniónica urinaria en acidosis metabólica negativa, lo que indica una amoniagénesis adecuada.

  • Respuesta a la terapia alcalina: se requieren dosis altas (10-20 meq/kg/día) debido a la pérdida urinaria. El tratamiento empeora la hipopotasemia y el suplemento K + requerido. El tratamiento resultará en bicarbonaturia y pH urinario alto.

  • Los defectos de reabsorción acompañantes (síndrome de Fanconi) pueden ocurrir con fosfaturia, glucosuria, aminoaciduria, uricosuria.

  Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

  • El bicarbonato sérico puede estar gravemente disminuido, menos de 10meq/L

  • Ph de orina superior a 5,5 (acidificación urinaria deteriorada)

  • El suero K+ puede ser bajo o alto dependiendo del defecto

  • acidosis metabólica positiva (excreción de amonio alterada)

  • Respuesta a la terapia alcalina: se necesitan dosis más pequeñas de álcali (1-2meq / kg / día) en comparación con las pistas clínicas asociadas proximales (tipo 2)

  • : nefrocalcinosis, nefrolitiasis (particularmente cálculos de fosfato de calcio), hipercalcemia, hipocitraturia.

  Hipoaldosteronismo (ATR tipo 4)

  • Bicarbonato sérico ligeramente disminuido (>17meq/L)

  • Hiperpotasemia

  • Brecha aniónica en orina en acidosis metabólica positiva (alteración de la amoniagénesis)

  • Ph de orina inferior a 5,5

  • Respuesta al tratamiento: depende de la etiología. Retire cualquier medicamento causal. La fludrocortisona puede ser eficaz en el hipoaldosteronismo hiporreninémico.

  • Condiciones médicas asociadas: hipoaldosteronismo primario o adquirido, nefropatías intersticiales crónicas, diuréticos ahorradores de K+.

  III. Manejo durante el Proceso de Diagnóstico

  Los principios clave son el tratamiento de la acidosis con terapia alcalina y el manejo de la alteración del potasio:

  Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

  • La acidosis generalmente no es grave

  • Bicarbonato de sodio en dosis muy altas

  • Necesita suplemento de potasio al tratar

  Acidosis tubular renal distal (tipo 1)

  • Reemplazo alcalino (bicarbonato de sodio + citrato)

  • Puede ser necesario un suplemento K+

  acidosis tubular renal tipo 4

  • Retirar los medicamentos causantes o contribuyentes

  • Controlar la hiperpotasemia, incluida la suspensión de los medicamentos ahorradores de potasio

  • el Medicamento para la insuficiencia suprarrenal primaria y para hipoaldosteronismo hiporreninémico (puede requerir concurrente diurético para evitar la sobrecarga de volumen)

  B. Errores comunes y Efectos Secundarios del Manejo de este Problema Clínico

  • El tratamiento de la ATR proximal puede empeorar la hipopotasemia

  • El seguimiento de los estudios de orina y suero, consulte puntos clave

  • La fludrocortisona puede causar sobrecarga de volumen (edema, hipertensión) e hipopotasemia

  • El citrato de potasio se puede usar en formas hipopotasémicas de ATR, pero no debe utilizarse en ATR tipo 4 ni en ATR hipercalémica distal (tipo 1).

  ¿Cuál es la evidencia?

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