Embriológicamente, el hígado crece como un divertículo ventral desde la unión del intestino anterior y el intestino medio hasta el mesogastrio ventral (la parte caudal del tabique transversal; la parte craneal forma el diafragma). El mismo divertículo forma la vesícula biliar y los conductos biliares. El ligamento teres hepatis es la vena umbilical obliterada, que se une a la vena porta izquierda; el ligamento venoso es el conducto venoso obliterado, que une la vena porta izquierda con la vena hepática izquierda.
La superficie superior del hígado se percuta al nivel del quinto espacio intercostal. Las superficies superior, anterior, posterior y derecha del hígado son continuas entre sí y están relacionadas con el diafragma y la pared abdominal anterior.
La superficie anterior está separada de la superficie inferior (visceral) por un borde anterior (inferior) afilado que es clínicamente palpable en inspiración profunda. La superficie inferior está relacionada con la flexión hepática (el área donde el colon vertical ascendente (derecho) gira en ángulo recto para convertirse en el colon transversal horizontal), el riñón derecho, el colon transversal, el duodeno y el estómago. La vesícula biliar se extiende sobre la superficie inferior de los segmentos hepáticos IVB y V.
Hay una fisura en forma de H en la superficie inferior del hígado. El brazo vertical derecho de la H está formado por la vesícula biliar anterior y la vena cava inferior (IVC) posterior; está incompleto, con el proceso caudado entre los dos. El brazo vertical izquierdo de la H está formado por el ligamento teres hepatis delante y el ligamento venoso detrás.
La extremidad transversal de la H es la porta hepatis (hilio), una fisura transversal (hendidura) de 5 cm en la superficie inferior del hígado con el lóbulo cuadrado delante y el lóbulo caudal detrás. Contiene el conducto hepático común (EC) delante y a la derecha, la arteria hepática adecuada delante y a la izquierda, y la vena porta detrás, encerrada en el ligamento hepatoduodenal (HDL), compuesta de 2 capas de omento menor.
Divisiones anatómicas
Anatómicamente, el hígado se divide en un lóbulo derecho más grande y un lóbulo izquierdo más pequeño por el ligamento falciforme (ver la imagen de abajo). Esta división, sin embargo, no sirve de nada quirúrgicamente.
Hígado y vesícula biliar, vista anterior. Desde un punto de vista quirúrgico, el hígado se divide en lóbulos derecho e izquierdo de tamaño casi igual (60:40) por una fisura mayor (línea de Cantlie) que va desde la fosa de la vesícula biliar en frente a la fosa de la IVC detrás. Esta división se basa en las ramas derecha e izquierda de la arteria hepática y la vena porta (ver la imagen de abajo), con afluentes de los conductos biliares (hepáticos) a continuación. La vena hepática media (MHV) se encuentra en la línea de Cantlie. El pedículo izquierdo (arteria hepática izquierda , rama izquierda de la vena porta y conducto hepático izquierdo) tiene un curso extrahepático más largo que el derecho.
Arterias y venas del hígado, vista anterior. Cada lóbulo se divide en 2 sectores. La vena hepática derecha (RHV) divide el lóbulo derecho en sectores anterior y posterior; la vena hepática izquierda (LHV) divide el lóbulo izquierdo en sectores medial (cuadrado) y lateral. Mientras que el ligamento falciforme y la fisura umbilical marcan la división entre los sectores lateral izquierdo y medio izquierdo en la superficie del hígado, no se observa ninguna marca de superficie entre los sectores anterior y posterior derecho. El sector posterior del lóbulo derecho y el lóbulo caudado no se ven en una vista frontal del hígado; el sector anterior del lóbulo derecho forma el borde lateral derecho en esta vista.
Los sectores se dividen en segmentos (después de Couinaud); cada segmento tiene su propio suministro de sangre y drenaje biliar. El sector anterior del lóbulo derecho contiene segmentos superiores (VIII) e inferiores (V). El sector posterior del lóbulo derecho tiene segmentos superiores (VII) e inferiores (VI). El sector medial del lóbulo izquierdo (lóbulo cuadrado, segmento IV) es parte del lóbulo izquierdo desde una perspectiva quirúrgica, pero se encuentra a la derecha de la línea media; se divide además en un subsegment superior (A) y un subsegment inferior (B) (nota: Los cirujanos japoneses llamar a la superior subsegmento B e inferior subsegmento Una). El sector lateral del lóbulo izquierdo contiene los segmentos II y III.
El lóbulo caudado (segmento I) se encuentra en el saco menor en la superficie inferior del hígado entre la IVC a la derecha, el ligamento venoso a la izquierda y la porta hepatis al frente (ver la imagen de abajo). El lóbulo caudado tiene tres partes: un lóbulo espigeliano izquierdo, una parte paracaval y un proceso caudado que conecta el lóbulo caudado con el lóbulo derecho. El lóbulo caudado recibe numerosas ramas pequeñas de la arteria hepática derecha (ARH), el LHA, la vena porta y la confluencia; los conductos biliares drenan de manera similar.
NOTA El ‘lóbulo’ caudado no es un lóbulo sino un segmento (I); el ‘segmento’ lateral izquierdo no es un segmento sino un sector que incluye dos segmentos (II y III).
Hígado y vesícula biliar, vista posterior. En la tomografía computarizada (TC), las ramas de la vena porta (con la izquierda más alta que la derecha) dividen los lóbulos derecho e izquierdo del hígado en mitades superior e inferior. La mitad superior del hígado se compone de (de derecha a izquierda) segmentos VII, VIII, IVA y II; la mitad inferior se compone de (de derecha a izquierda) segmentos VI, V, IVB y III.
En consecuencia, la vena porta derecha divide el sector posterior del lóbulo derecho en segmentos VII (superior) y VI (inferior) y el sector anterior del lóbulo derecho en segmentos VIII (superior) y V (inferior). La vena porta izquierda divide el sector medial del lóbulo izquierdo (lóbulo cuadrado) en subsegmentos A (superior) y B (inferior) y el sector lateral del lóbulo izquierdo en segmentos II (superior) y III (inferior).
Ligamentos
El ligamento falciforme (que divide el hígado en un lóbulo derecho anatómico más grande y un lóbulo izquierdo anatómico más pequeño) tiene 2 capas de peritoneo; une la superficie anterosuperior del hígado a la pared abdominal anterior y al diafragma. El borde libre del ligamento falciforme contiene el ligamento teres hepatis (ligamento redondo del hígado): vena umbilical obliterada, que está unida a la superficie inferior del hígado entre el segmento IV a la derecha y el segmento III a la izquierda. El ligamento venoso (el conducto venoso obliterado) está unido a la superficie inferior del hígado entre el lóbulo caudado y el sector lateral izquierdo.
La superficie superoposterior del hígado tiene ligamentos coronarios y triangulares izquierdos; entre las 2 hojas del ligamento coronario a la derecha de la IVC se encuentra el área desnuda del hígado, que está en contacto con la vena cava inferior y la superficie inferior del diafragma. El ligamento falciforme es continuo con la capa anterior del ligamento coronario. A la izquierda, las capas anterior y posterior del ligamento coronario se unen para formar el ligamento triangular izquierdo. A la derecha, las capas anterior y posterior del ligamento coronario se unen para formar el ligamento triangular derecho.
La capa posterior del ligamento coronario en el lado derecho se llama ligamento hepatorrenal. La bolsa hepatorrenal es el área debajo de la capa posterior del ligamento triangular derecho y el ligamento coronario sobre el riñón derecho. El epiplón menor conecta el hígado con la curvatura menor del estómago y la primera parte del duodeno a través de hepatogastric hepatoduodenal y ligamentos.
El ligamento de la vena cava inferior es un puente de tejido entre la superficie posterior del lóbulo derecho y el lóbulo caudado detrás de la vena cava inferior.
Suministro de sangre
El hígado tiene un suministro único de sangre doble (aproximadamente 1500 mL/min) tanto de la arteria hepática adecuada (20-40%) como de la vena porta (60-80%; vea la imagen a continuación).
Arterias y venas del hígado, vista anterior. El tronco celíaco (eje) sale de la superficie anterior de la aorta abdominal a nivel de T12 – L1 entre la crura derecha e izquierda del diafragma. Es una estructura corta (aproximadamente 1 cm) que se trifurca en la arteria hepática común (ACC), la arteria esplénica y la arteria gástrica izquierda (LGA).
El ACS corre hacia la derecha en el borde superior del cuerpo proximal del páncreas. Después de desprender la arteria gastroduodenal (GDA) detrás de la primera parte del duodeno por encima del cuello del páncreas, continúa como la arteria hepática adecuada en el HDL (el borde libre del omento menor) a la izquierda del conducto biliar y delante de la vena porta. En el hilio hepático, se divide en forma de Y en el RHA y el LHA, con el RHA ascendiendo detrás de la CC; la arteria quística es generalmente una rama del RHA.
La vena porta, formada por la unión de la vena mesentérica superior (VME) y la vena esplénica detrás del cuello del páncreas, recoge sangre del tracto gastrointestinal (VME y vena mesentérica inferior) y del bazo y el páncreas (vena esplénica). Luego asciende en el HDL detrás del CBD y la arteria hepática adecuada y se divide en forma de T en ramas de la vena porta derecha e izquierda en el hilio hepático. La vena porta derecha se divide dentro del parénquima hepático en una rama sectorial anterior derecha vertical (que luego se divide en ramas segmentarias V y VIII) y una rama sectorial posterior derecha horizontal (que luego se divide en ramas segmentarias VI y VII). La vena porta izquierda corre por debajo de la base del segmento IV al que emite varias ramas pequeñas; luego ingresa al parénquima hepático donde se divide en ramas para los segmentos IV, III y II.
La placa hiliar es una condensación de tejido fibroareolar que se encuentra en la superficie inferior del hilio del hígado, separándolo del pedículo biliovascular en la porta hepatis; continúa a lo largo de los pedículos porta derecho e izquierdo como vainas con mangas.
La vena porta izquierda se conecta a la vena umbilical a través del ligamento teres hepatis y a la vena hepática izquierda a través del ligamento venoso. El sistema venoso portal (2 grupos de capilares, uno en el órgano que se drena y el otro en el hígado) no tiene válvulas.
Las conexiones portosistémicas están presentes en el área gastroesofágica( entre el afluente esofágico de la vena gástrica izquierda y los afluentes esofágicos de la vena ácigos), en el recto (entre las venas rectales superior, media e inferior), alrededor del ombligo (entre las venas portal izquierda, umbilical y paraumbilical y las venas epigástricas superficiales y profundas) y en el retroperitoneo (entre las venas cólicas y esplénicas y las venas parietales renales y posteriores).
Las tres venas hepáticas (RHV, MHV y LHV) son en gran medida intrahepáticas y se encuentran en la superficie posterior del hígado. El MHV y el LHV pueden unirse para formar un tronco común antes de drenar en la IVC. La IVC se encuentra en la superficie posterior del hígado en un surco (o, a veces, un túnel) entre el área desnuda a la derecha, el lóbulo caudado a la izquierda y el proceso caudado al frente.
Anatomía de la TC
En la exploración por TC con contraste mejorado, la vena hepática derecha (horizontal) se encuentra entre el sector posterior derecho y el sector anterior derecho; la vena hepática media (vertical) se encuentra entre el sector anterior derecho y el segmento IV; y la vena hepática izquierda se encuentra entre el sector medial izquierdo y el sector lateral izquierdo. La bifurcación de la vena porta en ramas derecha e izquierda separa los segmentos craneales (VII, VIII, IVa, II) de los segmentos caudales (VI, V, IVb, III).