Discusión
La tendencia mundial de aumento de la probabilidad de prevalencia de DT1 tiene múltiples etiologías, que pueden actuar a través de múltiples mecanismos. Al evaluar los datos de la tasa de prevalencia de DT1 para 118 países, hemos demostrado que la población mundial y regional que tenía un mayor valor de SII (menos oportunidades de selección natural) puede tener una mayor prevalencia de DT1 y, en segundo lugar, que la esperanza de vida de los recién nacidos se asoció significativamente con la tasa de prevalencia de DT1 a nivel de la población.
En general, el funcionamiento de la selección natural en las poblaciones contemporáneas está disminuyendo debido a la medicina moderna23,pero la magnitud de la disminución puede diferir entre los países debido a su nivel específico de saneamiento, intervenciones médicas y medidas de salud pública. La selección natural sigue siendo una de las principales fuerzas evolutivas que informan los cambios en las frecuencias de los genes en una población a través de la acción de la fecundidad y la mortalidad diferenciales a lo largo de generaciones.38 Por ejemplo, los estudios han demostrado que las crecientes tasas de prevalencia de una enfermedad parcialmente hereditaria, septos nasales y defectos óseos lagrimales pueden atribuirse al efecto decreciente de la selección natural.39 Más de 40 loci genéticos ubicados en diferentes cromosomas se han asociado con la DT1 en múltiples estudios.1, 2 Aunque la DT1 puede ser fatal, la mayoría de las personas genéticamente predispuestas no desarrollan DT1. 40 Esto permite la acumulación de predisposición genética en las poblaciones humanas. Esta acumulación aumentará cuando mueran menos personas que hayan desarrollado una enfermedad. La fecundidad y la mortalidad diferenciales son los eventos básicos de la selección natural, que operan individual o conjuntamente para determinar la aptitud (éxito reproductivo) de una población en particular en un entorno determinado.38 El Sii basado en la fecundidad y la mortalidad de cada país a diferentes niveles puede indicar las diferentes oportunidades de reproducción satisfactoria de los individuos en los países siguientes.23 La oportunidad de éxito reproductivo de cada población puede determinar su magnitud de acumulación de genes de DT1, lo que influirá en la tasa de prevalencia de pacientes con DT1 en sus próximas generaciones. En el presente estudio, se ha observado la correlación del Sii con la tasa de prevalencia de DT1, lo que es compatible con la sugerencia de que una menor oportunidad de selección permite la acumulación de genes desfavorables.23, 41 Nuestro análisis de las correlaciones entre la prevalencia de DT1 y el Sii por región o por países agrupados de la OMS parece indicar que en regiones donde la insulina estaba disponible antes y que tenían mejor disponibilidad de atención médica, la relación es más fuerte. Esto proporciona el análogo de una instantánea de lo que podría suceder en diferentes momentos en la misma región a medida que aumenta el tiempo desde la introducción de insulina y la mejora de la atención médica. Por lo tanto, la distribución entre diferentes poblaciones podría interpretarse como una medida sustitutiva de la evolución en el tiempo de la prevalencia de DT1 después de la introducción de la insulina. La insulina artificial introducida para el tratamiento de la DT1 y el aumento de la disponibilidad de insulina pueden haber desempeñado un papel clave en la reducción de la selección natural, ya que la insulina permite a innumerables personas con inicio de DT1 sobrevivir y mantener la capacidad reproductiva normal.42 Esto puede haber impulsado la acumulación de genes de la DT1 y la prevalencia de la DT1. La DT1 puede afectar a personas de cualquier edad, pero por lo general se presenta en niños o adultos jóvenes sexualmente maduros 3 que tienen un mayor potencial de reproducción que los adultos mayores. La DT1 ha sido y sigue siendo históricamente el tipo de diabetes más común en niños y adolescentes.La insulina es la prioridad para el tratamiento de la DT1. De lo contrario, el paciente con DT1 puede vivir solo hasta 1 año, algunos solo una semana. Varias generaciones humanas se han beneficiado de la insulina desde que fue descubierta y estuvo disponible a principios de la década de 1920.La reducción de la selección natural impulsada por el tratamiento con insulina de varias generaciones puede haber permitido que el efecto acumulativo de la frecuencia de los genes T1D en la población humana se produzca rápidamente y se note durante un par de décadas.9 Estudios han demostrado que la fenilcetonuria, una enfermedad parcialmente hereditaria, solo se notaba después de acumularse durante varias generaciones23 con un aumento de aproximadamente el 2% en cada una.45
La prevalencia/incidencia de la DT1 está aumentando en todo el mundo46, con especial atención a los países desarrollados.9, 10, 47 Esto puede atribuirse en parte a una mayor asequibilidad y más temprana de la insulina, además de una selección natural relativamente más reducida (mayores valores del Sii) en esos países desarrollados. Aunque la insulina exógena se puede obtener de animales (bovinos y porcinos) 44,la producción, el transporte, el almacenamiento y la administración de dicha insulina fue extremadamente cara,48 lo que puede estar más allá de la asequibilidad de muchos pacientes con DT1, especialmente los de países en desarrollo. La insulina biosintética basada en tecnología de ADN ha estado disponible comercialmente desde 198244 y se ha pensado que puede seguir adaptándose a la demanda mundial44 debido a su bajo costo desde la producción hasta la administración. Sin embargo, desafortunadamente, la insulina que salva vidas es aún menos accesible, asequible, o ambas cosas, para las personas diagnosticadas con diabetes en un país en desarrollo que sus contrapartes en el mundo desarrollado.49 Esta menor supervivencia de los pacientes con DT1 puede contribuir directamente a cifras de prevalencia más bajas, además del hecho de que se han acumulado menos genes predisponentes en las reservas genéticas de esos países.
Nuestro estudio demostró que la relación entre la esperanza de vida y la prevalencia de DT1 era exponencial (figura 2, R2=0,5266). El Instituto Australiano de Salud y Bienestar (AIHW) también indicó la relación exponencial entre la tasa de prevalencia de T1D entre el aumento de edad de la población australiana a través del Registro Nacional Australiano de Diabetes.50 Además, Neville et al51 informaron que el aumento de la longevidad de los pacientes diabéticos contribuyó al aumento de la prevalencia de diabetes en la población japonesa. La brecha de esperanza de vida entre los pacientes con DT1 y las personas no diabéticas52 se ha reducido significativamente debido a los avances en materia de saneamiento, intervenciones médicas y medidas de salud pública. Por lo tanto, la razón subyacente de la relación exponencial en nuestro estudio puede deberse a que el número de pacientes individuales con DT1 ha aumentado en la población humana.3 La Asociación Americana de Diabetes también ha declarado que la mayoría de las personas con DT1 son adultos, a pesar de que la DT1 ha sido más frecuente y un diagnóstico relativamente sencillo en niños.53
Las correlaciones de las tasas de prevalencia de DT1 con el Sii y la esperanza de vida no solo se observaron en todo el mundo, sino también en diferentes grupos de países que compartían características específicas, como ubicaciones geográficas (tabla 2), orígenes culturales (tabla 3) y afiliaciones a organizaciones funcionales internacionales (tabla 3). Los aspectos destacados de los resultados indicaron que las correlaciones del Sii y la esperanza de vida con la DT1 fueron significativas o muy fuertes en los grupos de países europeos (OMS-Europa en el cuadro 2 y EEE en el cuadro 3), pero muy débiles en el grupo de países asiáticos (OMS-EAE en el cuadro 1 y DCA en el cuadro 3). Esto puede atribuirse a una alta predisposición genética13 – 15, 46 en Europa, pero a una baja predisposición genética en Asia.46, 53
Aunque encontramos que las correlaciones del Sii y la esperanza de vida con la tasa de prevalencia de DT1 existían a nivel mundial y en diferentes grupos de países categorizados con una variedad de criterios, existen varias limitaciones, incluidas las limitaciones intrínsecas (conceptualizadas como falacia ecológica) de este estudio.
En primer lugar, los datos analizados se calcularon para per cápita en cada país, por lo que solo pudimos demostrar las relaciones entre la tasa de prevalencia de DT1 y el Sii y la esperanza de vida a nivel de país/población, lo que no necesariamente corresponde a las mismas relaciones que se mantienen a nivel individual. También necesitamos señalar que sería difícil probar las relaciones a nivel individual debido a la tasa de ocurrencia de T1D muy rara.
En segundo lugar, los lentos cambios en el código genético de las poblaciones humanas pueden no explicar por completo la creciente prevalencia de DT1. Los factores no genéticos (ambientales) determinan parcialmente si los genotipos asociados al riesgo pueden conducir a la enfermedad T1D manifiesta y de qué manera. Desafortunadamente, nuestro Sii no indica si el cambio en la aptitud física a nivel de la población se debe a la evolución de los individuos o al cambio/s. También puede ser que la alteración de la inmunidad natural inferior a las infecciones después de décadas de uso de antibióticos pueda influir en el aumento de las tasas de enfermedades autoinmunes, incluida la DT1.
En tercer lugar, los datos compilados y/o reunidos por los principales organismos internacionales (las FDI, la OMS, la FAO y el Banco Mundial) son bastante crudos y pueden contener algunos errores aleatorios.
Finalmente, la evidencia actual de la creciente frecuencia de muchos trastornos genéticos hereditarios, incluida la DT1, no parece estar disponible. Hasta donde sabemos, la tasa de prevalencia de DT1 para todos los grupos de edad a nivel de país publicada por la IDF puede ser la única versión que destaque la prevalencia de DT1 en todo el mundo después de consultar a las principales instituciones de investigación o recopilación de datos sobre diabetes. Esto puede deberse a que, desde el punto de vista clínico, la DT1 en adultos es difícil de distinguir de ciertas formas de diabetes tipo 2 y de la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA).53 Por lo tanto, no sabemos hasta qué punto este conjunto de datos fue confundido por otras formas de diabetes.
El paradigma actual que prevalece sobre la creciente prevalencia de DT1 es que las presiones ambientales ahora son capaces de desencadenar genotipos.8, 9, 12-17 Actualmente, la intervención genética médica en la medicina moderna en esta etapa no puede eliminar los genes T1D, y la eugenesia (mejora en el stock genético) no puede ofrecer ninguna dirección debido a un problema ético. Por lo tanto, el estudio de la epidemiología de la DT1 basado en datos de prevalencia/incidencia de la DT1 de todos los grupos de edad se ha vuelto imperativo, ya que puede ofrecer una solución óptima para abordar o al menos frenar el aumento de la carga genética de la DT1 en diferentes poblaciones.