Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez y Thomas B. Clark
DATOS
• Indicaciones: extracción o extracción de vena safena; suplementación para cirugía medial de pie/tobillo en combinación con un bloqueo del nervio ciático, y analgesia para cirugía de rodilla en combinación con analgesia multimodal.
* Posición del transductor: transversal en el muslo anteromedial en la unión entre el tercio medio y distal del muslo o por debajo de la rodilla a nivel de la tuberosidad tibial, dependiendo del abordaje elegido (proximal o distal) (Figura 1)
• Objetivo: el anestésico local se extiende lateral a la arteria femoral y profundo al músculo sartoriano o más distal, por debajo de la rodilla, adyacente a la vena safena.
• anestésico Local: 5-10 mL
CONSIDERACIONES GENERALES
El nervio safeno es una rama sensorial terminal del nervio femoral. Suministra inervación al aspecto medial de la pierna hasta el tobillo y el pie. También envía ramas infrapatelares a la articulación de la rodilla. Un bloqueo del nervio safeno es útil como complemento del bloqueo del nervio ciático para procedimientos de pie y tobillo que involucran el aspecto medial del maléolo y el pie. El bloqueo nervioso también ha sido reportado como un suplemento a los protocolos de analgesia multimodal en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla. Por lo general, se utiliza un enfoque más proximal (a la mitad del muslo) y un volumen más grande de anestésico local para este «bloqueo nervioso del canal aductor». Se han descrito varios abordajes para bloquear el nervio safeno a lo largo de su ruta desde el área inguinal hasta el maléolo medial (Figura 2). El uso de la guía de ultrasonido (US) ha mejorado las tasas de éxito de los bloqueos del nervio safeno en comparación con los bloqueos del nervio de campo por debajo de la rodilla y los enfoques trans-sartoriales ciegos.
ANATOMÍA DEL ULTRASONIDO
El músculo sartorius desciende en dirección lateral a la medial a través del muslo anterior y forma un «techo» sobre el canal aductor en la mitad inferior del muslo. El músculo aparece como una forma trapezoidal debajo de la capa subcutánea de tejido adiposo.Los lados del canal triangular están formados por el vasto medial lateralmente y el aductor largo o magnus medial (dependiendo de cuán proximal o distal sea la exploración). El nervio safeno se obtiene típicamente por ultrasonido como una pequeña estructura hiperecoica redonda anterior a la arteria. La vena femoral acompaña a la arteria y al nervio safeno, que se pueden identificar a una profundidad de 2-3 cm (Figura 3).
Al intentar identificar el nervio safeno en la imagen estadounidense, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones anatómicas:
- Por encima de la rodilla: El nervio safeno perfora la fascia lata entre los tendones de los músculos sartorius y gracilis antes de convertirse en un nervio subcutáneo.
- El nervio safeno se encuentra muy cerca de varios vasos a lo largo de su trayectoria: la arteria femoral por encima de la rodilla, la arteria genicular descendente y su rama safena en la rodilla, y la gran vena safena en la parte inferior de la pierna y el tobillo.
- Por debajo de la rodilla, el nervio safeno pasa a lo largo del lado tibial de la pierna, adyacente a la gran vena safena subcutáneamente (Figura 4).
- En el tobillo, las ramas del nervio safeno se localizan medialmente, junto a la vena safena colocada subcutáneamente.
DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA
El bloqueo del nervio safeno produce anestesia de la piel de la pierna y el pie mediales (Figura 5). Para una revisión más completa de las distribuciones del nervio femoral y safeno, consulte Anatomía Funcional de la Anestesia Regional. Cabe destacar que, aunque el bloqueo del nervio safeno es un bloqueo del nervio sensorial, una inyección de un gran volumen de anestésico local en el espacio subsartorial puede resultar en un bloqueo parcial del nervio motor del vasto medio debido al bloqueo del nervio de la rama del nervio femoral a este músculo, a menudo contenido en el canal. Por esta razón, se debe tener precaución al aconsejar a los pacientes sobre la seguridad de la deambulación sin soporte después de someterse a un bloqueo proximal del nervio safeno.
EQUIPO
- Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8-14 MHz), funda estéril y gel
- Bandeja estándar de bloqueo de nervios
- Una jeringa de 10 ml que contiene anestésico local
- Una aguja de calibre 22-25 de 80 mm
- Estimulador de nervios periféricos para provocar parestesia
- Guantes estériles
PUNTOS DE REFERENCIA Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE PARA EL ABORDAJE PROXIMAL
El paciente se coloca en cualquier posición que permita la colocación cómoda del transductor de EE.UU. y el avance de la aguja. Este bloqueo nervioso se realiza típicamente con el paciente en posición supina, con el muslo secuestrado y girado externamente para permitir el acceso al muslo medial (ver Figura 1a).
OBJETIVO
El objetivo es colocar la punta de la aguja justo anterior a la arteria femoral, profunda hasta el músculo sartorius, y depositar 5-10 ml (o hasta 20 ml para el bloqueo del nervio del canal aductor) de anestésico local hasta que se confirme su diseminación alrededor de la arteria con la visualización estadounidense. El bloqueo nervioso del nervio en otras ubicaciones más distales y superficiales consiste en una simple infiltración subcutánea de los tejidos en las inmediaciones del nervio bajo la guía de EE.
TÉCNICA
La piel se desinfecta y el transductor se coloca anteromedialmente, aproximadamente en la unión entre el tercio medio y distal del muslo o algo más abajo. Si la arteria no es obvia de inmediato, se pueden usar varias maniobras para identificarla, incluida la exploración Doppler a color para rastrear la arteria femoral caudalmente desde el pliegue inguinal. Una vez que se ha identificado la arteria femoral, la sonda se mueve distalmente para rastrear la arteria hasta que pasa a través del hiato aductor para convertirse en la arteria poplítea.
El bloqueo del nervio safeno se debe realizar en el nivel más distal donde la arteria todavía se encuentra inmediatamente profunda hasta el músculo sartorius, minimizando así la cantidad de bloqueo del nervio motor del vasto medial; un bloqueo del nervio del canal aductor se realiza típicamente más proximalmente, alrededor del nivel medio del muslo. La aguja se inserta en el plano en una orientación lateral a medial y se avanza hacia la arteria femoral (Figura 1a y 6). Si se usa estimulación nerviosa (1 mA, 1 mseg), el paso de la aguja a través de los músculos sartorius y/o aductores hacia el canal aductor generalmente se asocia con parestesia en la distribución del nervio safeno. Una vez que la punta de la aguja se visualiza anterior a la arteria y después de una cuidadosa aspiración, se inyecta 1-2 ml de anestésico local para confirmar el lugar de inyección adecuado (Figura 6). Cuando la inyección de anestésico local no parece dar lugar a su diseminación alrededor de la arteria femoral, puede ser necesario reposicionar e inyectar agujas adicionales.
El Doppler color se puede utilizar para localizar la rama perisafenosa de la arteria geniculada descendente para evitar perforarla. Debido a que el nervio safeno es un nervio puramente sensorial, no se requieren altas concentraciones de anestésico local y, de hecho, puede retrasar la deambulación del paciente si el anestésico local se propaga a una de las ramas motoras del nervio femoral que inerva el músculo cuádriceps.
TIPS
- También se puede utilizar una técnica fuera del plano a través del vientre del músculo sartorius. Debido a que la punta de la aguja puede no verse durante todo el procedimiento, se administran bolos pequeños de anestésico local (0,5–1 ml) a medida que la aguja avanza hacia el canal aductor para confirmar la ubicación de la punta de la aguja.
- La visualización del nervio no es necesaria para este bloqueo nervioso, ya que el nervio safeno no siempre está bien fotografiado. La administración de 5-10 ml de anestésico local junto a la arteria en el plano entre los músculos sartorius y vasto medialis debería ser suficiente sin confirmar la posición de los nervios.
- Los profesionales deben ser conscientes del potencial de debilidad parcial de los cuádriceps después de un abordaje más proximal a lo largo del espacio subsartorial y/o inyección de un gran volumen (20-30 ml) de anestésico local. Se debe fomentar la educación del paciente y la asistencia con la deambulación. Por esa razón, se recomienda realizar este bloqueo nervioso lo más distalmente posible.
Lectura adicional Bloqueo del Nervio Femoral Guiado por Ultrasonido.Sahin L, Sahin M, Sahkay N: Un enfoque diferente para un bloqueo del nervio safeno guiado por ultrasonido. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.