La FDA otorgó a ticagrelor (Brilinta) una indicación para la prevención secundaria en accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios de alto riesgo (AIT), anunció AstraZeneca.
El inhibidor P2Y12 debe utilizarse como parte de un régimen antiagregante plaquetario doble junto con una dosis de mantenimiento diaria de 75-100 mg de aspirina para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente.
La indicación ampliada se basó en el ensayo THALES, que se publicó en julio en el New England Journal of Medicine.
En el ensayo con más de 11.000 participantes, los pacientes con accidente cerebrovascular menor y AIT aleatorizados a ticagrelor más aspirina tuvieron tasas de accidente cerebrovascular y muerte combinadas a 30 días más bajas que los aleatorizados a aspirina sola (5,5 vs 6,6%, CRI 0,83, IC 95% 0,71-0,96).
El beneficio se debió a un menor número de ictus isquémicos (5,0 frente a 6,3%, HR 0,79, IC del 95% 0,68-0,93), sin diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre los grupos (0,7 frente a 0,5%, HR 1,33, IC del 95% 0,81-2,19).
El ticagrelor produjo, sin embargo, hemorragias más graves (0,5 frente a 0,1%, HR 3,99, IC 95% 1,74-9,14) y más hemorragias intracraneales (0,4 frente a 0,1%, HR 3,33, IC 95% 1,34-8,28).
Los investigadores de THALES calcularon un número necesario para tratar (NNT) de 92 para prevenir un accidente cerebrovascular o la muerte y un número necesario para dañar de 263 para sangrado intenso.
» Uno de cada cuatro pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular experimentará un segundo accidente cerebrovascular, con un riesgo particularmente alto dentro de los primeros 30 días. La aprobación de Brilinta en combinación con aspirina es un avance importante para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes y buenas noticias muy esperadas para médicos y pacientes», dijo el investigador principal de THALES S. Claiborne Johnston, MD, PhD, de la Universidad de Texas en Austin, en un comunicado de prensa.
Después de la aprobación de la FDA de la nueva indicación, el grupo de Johnston publicó un análisis secundario de THALES, que mostró que el ticagrelor se asoció con menos accidentes cerebrovasculares incapacitantes, ya sea a partir de la progresión del evento índice o de un nuevo accidente cerebrovascular.
La incidencia de accidente cerebrovascular incapacitante recurrente (con puntuaciones modificadas de la Escala de Rankin 2+) o muerte a los 30 días alcanzó el 4,0% en el grupo de ticagrelor más aspirina y el 4,7% de los que tomaron aspirina sola (CRI 0,83, IC 95% 0,69-0,99).
El NNT fue de 133 para prevenir un accidente cerebrovascular incapacitante o la muerte y de 112 para prevenir un accidente cerebrovascular isquémico incapacitante o fatal, informaron los investigadores en JAMA Neurology en conjunto con la presentación en la conferencia virtual de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares/Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares.
La reducción de los accidentes cerebrovasculares incapacitantes fue consistente en todos los subgrupos preespecificados, con la excepción de las personas con diabetes. Este hallazgo puede deberse al azar o podría reflejar hipofibrinólisis en estos individuos, sugirieron Johnston y sus colegas.
El ticagrelor no redujo significativamente los accidentes cerebrovasculares recurrentes no incapacitantes (mRS 0-1) o la muerte a los 30 días en el ensayo (1,3% vs 1,6%, HR 0,79, IC 95% 0,57-1,08).
En general, el tratamiento con ticagrelor se asoció con menos discapacidad cuando se produjeron accidentes cerebrovasculares recurrentes. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico recurrente, la carga de discapacidad resultante favoreció al ticagrelor en lugar de la aspirina sola (OR 0,77; IC del 95%: 0,65-0,91).
Los predictores independientes de ICTUS incapacitante recurrente fueron la puntuación basal en la Escala de Ictus de los NIH de 4 a 5, la estenosis ipsilateral de al menos el 30%, la raza asiática, la edad avanzada y la presión arterial sistólica más alta.
El equipo de Johnston advirtió que la confusión residual era posible en el análisis secundario. Tampoco hubo evaluación de la discapacidad en el día 90, aunque los autores argumentaron que la MRS de 30 días está altamente correlacionada con las puntuaciones de mRS de 90 días.
La nueva indicación de Ticagrelor para la prevención de accidentes cerebrovasculares se une a sus otras indicaciones existentes: reducción del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con síndrome coronario agudo o antecedentes de infarto de miocardio; y reducción del riesgo de un primer infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes de alto riesgo con enfermedad de las arterias coronarias.
Cabe destacar que el ticagrelor es más caro que el clopidogrel (Plavix), otro inhibidor del P2Y12 utilizado en la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.
Sin embargo, a diferencia del ticagrelor, el clopidogrel no redujo significativamente los accidentes cerebrovasculares isquémicos incapacitantes cuando se añadió a la aspirina en el ensayo POINT. Se necesitó una combinación de pruebas PUNTUALES y CASUALES para sugerir tal beneficio, señalaron Johnston y sus colegas.
El ensayo CHANCE-2 que compara directamente los dos inhibidores de P2Y12 está en curso.
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Nicole Lou es reportera de MedPage Today, donde cubre noticias de cardiología y otros desarrollos en medicina. Siga