99233 código CPT 7 alto riesgo
Una explicación del código CPT 99233, ejemplos 99223, nota de ejemplo 99233, cantidad de RVU 99233, cantidad de RVU wRVU / work y una plantilla 99233 para EMR.
El código CPT 99233 se asigna a una nota de atención posterior (seguimiento) hospitalaria de nivel 3. 99233 es el nivel más alto de nota de progreso diario de cuidados no críticos. Cuando se trata de 99233, la documentación es crítica, sin embargo, la comprensión de la documentación requerida es aún más crítica. La RVU de trabajo (wRVU) para el código cpt 99233 es, por supuesto, superior a la de 99232.
¿Cuántas RVU de trabajo (wRVU) se administran para un 99233?
Un código CPT 99233 está asociado con RVU de trabajo 2.0, también conocidas como wRVU.
A 99223 = 2 wRVU
En general, ¿cuándo es apropiado un código 99223?
Cuando se trata de codificación, la documentación es clave y le sorprendería ver lo poco que se requiere escribir para garantizar todos los criterios clave. Sin embargo, mi regla personal es que el sentido común debe prevalecer en lugar de tratar de jugar un sistema con documentación.
Si un paciente está mejorando o se mantiene estable, el código CPT 99233 probablemente no sea apropiado. Muchas veces, se hacen rondas en pacientes donde es esencialmente una medicación continua, un monitoreo continuo, una base de mejora, esencialmente una visita de cortesía. Estos no están destinados a ser 99233.
A menudo, por ejemplo, el día después de que un paciente ingresa, muchas decisiones de manejo continúan evolucionando y se realizan cambios en el tratamiento. Por ejemplo, el control de la presión arterial o la insuficiencia cardíaca requerirían un ajuste específico de la medicación y pruebas que deben revisarse. Desarrollo de insuficiencia renal, por ejemplo, que requeriría mantener medicamentos, hacerse pruebas, seguirlos y, potencialmente, organizar consultas y conversaciones con especialistas. Esta sería una situación de tipo de código 99233 CPT clásica. En general, a medida que el paciente mejora a un estado en el que se mejora y espera la estabilización final para el alta, el código CPT 99232 en lugar de 99233 sería apropiado.
Ejemplo de días de hospital en los que el código CPT 99233 puede ser apropiado siempre que la documentación sea correcta
Admisión: Paciente con dificultad para respirar y dolor torácico, presencia de comorbilidades, diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva y miocardiopatía isquémica conocida tratada médicamente, medicamentos intravenosos administrados, la complejidad es alta.
Código CPT 99223
Día 2: Mejoría del paciente, cambio de medicamentos a PO, reinicio de los medicamentos en el hogar, no se planificaron pruebas invasivas, continuación del seguimiento.
Código CPT 99232
Día 3 – La función renal empeora, los medicamentos se mantienen y cambian adecuadamente, la preocupación por el gasto cardíaco es baja, se consulta nefrología, la situación empeoró con respecto al día anterior.
Código CPT 99233
Día 4-Eco revisado, función cardíaca peor de lo que se pensaba, pensamiento sobre cateterismo cardiaco derecho, dobutamina iniciada en el piso, diuresis INTRAVENOSA en curso, discutida con consultores.
Código CPT 99233
Día 4-La situación mejora, la función renal se estabiliza con apoyo inotrópico y recomendaciones renales, mejora de la respiración, régimen de medicamentos estable, laboratorio y RXC estable, es probable que el paciente sea dado de alta en los próximos días.
Código CPT 99232
La documentación es fundamental cuando se trata de un 99233
Dado que el 99233 es un nivel de facturación más alto cuando se trata de seguimiento de pacientes hospitalizados, es probable que se someta a un mayor escrutinio y, por lo tanto, la documentación y la comprensión de los requisitos son fundamentales. En general, muchos pacientes hospitalizados están realmente enfermos y si hay una complejidad realmente alta en términos del paciente y la situación, la documentación se encargará de ella por sí sola. Cuando profundizamos en las directrices para la documentación, se vuelve ridículamente complicado y toma una inversión de tiempo desarrollar realmente una comprensión de dónde se puede aplicar. Una vez que se desarrolla esa comprensión, todo se vuelve mucho más fácil. Desafortunadamente, una nota se convierte en un sistema de puntos donde se requiere un cierto número de puntos para un cierto número de categorías. Sin embargo, eso puede ser ventajoso cuando se trata de eficiencia en la documentación para aquellos que entienden cómo funciona.
Los componentes clave de un 99233
Para facturar un 99233, necesita al menos 2 de los 3 componentes clave.
Historial detallado de intervalos
Examen detallado
Toma de decisiones de alta complejidad
Consulte a continuación para obtener un desglose más detallado de estas categorías
Normalmente también se puede:
Coordinar la atención con otros proveedores
Asesorar al paciente y a la familia
Alternativamente, se puede facturar un 99233 en función del tiempo, como se describe a continuación.
99233 basado en el tiempo
El 99233 representa lo que normalmente serían 35 minutos de atención en la cama del paciente o en el piso o unidad del paciente.
Si se pasaron 35 minutos con un paciente, si hay documentación específica, se considera que el tiempo por sí solo puede justificar el 99233. Esa documentación debe incluir 1) El tiempo total dedicado (>35 minutos) 2) Descripción de la orientación y coordinación de la atención 3) Indique que más de la mitad del tiempo se dedicó a la orientación y coordinación de los detalles de la atención.
Historial detallado de intervalos
4 elementos HPI (ubicaciones/gravedad/duración / síntomas asociados, etc.) o el estado de 3 problemas crónicos
99233 Ejemplos de historial de intervalos:
Dolor torácico (1) exacerbado anoche, pecho izquierdo (2), irradiado al cuello (3), agudo (4) e intermitente (5), dificultad respiratoria asociada (6).
Dificultad para respirar (1) observada anoche, intermitente (2) y que se produce en reposo, sin relación con el esfuerzo (3), sin dolor en el pecho (4), sin náuseas (5) o diaforesis (6).
Estos ejemplos contienen más de los 4 elementos requeridos para el elemento HPI del 99233. Si un paciente tiene un empeoramiento de una afección y se describe adecuadamente, esto debe cumplirse fácilmente.
Tenga en cuenta que si no hay un intervalo de 4 puntos de IPH, la documentación del estado de 3 afecciones médicas crónicas y la revisión de 2 sistemas son, según se informa, sustitutos aceptables para esto en un 99233.
Examen detallado
12 viñetas de cualquier sistema de órganos
También se describen como 6 áreas con 2 viñetas cada una, o 2+ áreas con 12 viñetas totales
1 punto incluye 3 signos vitales revisados
1 punto para apariencia general
1 apunte cada uno para Cuello / pulmón / corazón / carótida / abdomen / hígado / edema / dedos / piel / estado mental / neuro, etc.
En general, diría que incluye 6 sistemas de órganos independientemente.
99233 ejemplos de examen detallado:
En este examen cardiaco fuerte tenemos 9 ‘sistemas’ diferentes que cumplen con los 6 sugeridos, tenemos 15 balas, esto excede los 12 requeridos.
1 punto para estos 3 signos vitales
PA 127/84, HR 75, 02sat 96% en el aire (1 punto para los 3 signos vitales)
1 punto para este examen general
Acostado en cama, aumento leve del trabajo de respiración
1 punto para este examen de estado mental
Alerta y orientado, puede seguir instrucciones
5 puntos para este examen cardiovascular
Ritmo regular, soplo sistólico suave, sin sonidos añadidos (auscultación del corazón)
Latido apical fuerte (palpación del corazón)
Movimientos ascendentes normales de la carótida (palpación de la carótida)
2+ pulsos femorales y radiales (examen de arterias)
1+ edema bilateral con picaduras (examen de la periferia cardiovascular)
1 punto para este examen musculoesquelético
Sin cianosis ni golpes en los dedos
1 punto para este examen del cuello
JVP 10 cm, elevada, cama a 45 grados
2 puntos para este examen respiratorio
Pulmones limpios a auscultación bilateral
Respiratorios esfuerzo ligeramente aumentado
2 puntos para este examen abdominal
Suave y no sensible, Sin masas sentidas
Auscultación sonidos intestinales normales
1 punto para la piel
No se notan nuevas erupciones o úlceras
Alto toma de decisiones de complejidad: Para un 99233, la documentación debe incluir al menos 2 de 3 de las siguientes
Amplias opciones de manejo para el diagnóstico / tratamiento
Datos extensos que deben revisarse
Laboratorios / pruebas radiológicas / Notas de PT/OT / Notas de consultores / Pruebas que deben solicitarse documentadas
Alto riesgo de complicaciones o comorbilidad
Documentación de comorbilidad que se refiere a problemas de presentación
Riesgos asociados con p>
Riesgos asociados con problemas de gestión
Para un 99233, por lo general, una combinación (2 de 3 necesarios) de 4 puntos problemáticos, 4 puntos de datos y documentación de alto riesgo.
99233 toma de decisiones de alta complejidad – 4 puntos de problema
Puntos de problema menores (máximo de 2) = 1 punto
Problema establecido que es estable o demuestra mejora =1 punto
Problema establecido que empeora = 2 puntos
Nuevo problema con no trabajo adicional planificado (máximo de 1) = 3 puntos
Nuevo problema, con trabajo adicional necesario =4 puntos
99233 toma de decisiones de alta complejidad-4 Puntos de datos
Revisión o laboratorios de pedidos =1 punto
Revisión u obtención de imágenes de pedidos =1 punto
Discutir la prueba con el médico ejecutante =1 punto
Revisar de forma independiente la imagen / rastreo / muestra =2 puntos
Decidir obtener registros antiguos =1 punto
Revisar y resumir registros antiguos =2 puntos
99233 toma de decisiones de alta complejidad-Demostración de Alto Riesgo
Necesita uno de los siguientes 3 elementos
Presentar problemas
Procedimientos de diagnóstico
Opciones de manejo
Presentar problemas
enfermedad con exacerbación o progresión
Enfermedad aguda o crónica que represente una amenaza para la vida o el sistema orgánico (sufrimiento resp / embolia pulmonar / infarto de miocardio/lesión renal aguda, etc..)
Procedimientos de diagnóstico
Estudios cardíacos contrastados
Endoscopia
Estudios de EP
Opciones de manejo
Cirugía mayor electiva o de emergencia
Terapia controlada IV
Terapia farmacológica que requiere monitoreo de toxicidad
DNR o establecimiento de cuidados de apoyo solamente
Plantillas integrales para 99233
Aquí hay una plantilla completa para un 99233. Estoy seguro de que la gente argumentará que es excesivo y toma mucho tiempo, sin embargo, no estoy de acuerdo. Si se revisan estos elementos, se mejora claramente la atención al paciente, ya que se revisarán y tendrán en cuenta múltiples elementos pertinentes y a menudo ignorados, que pueden influir en la toma de decisiones. La documentación es exhaustiva y, en realidad, no consume demasiado tiempo en la era de la EMR, especialmente si se usa población automática y está familiarizado con el paciente. Si se sigue una parte significativa de estos elementos, será mucho más que cumplir con los criterios de documentación para un 99233. Para aquellos que están aprendiendo los detalles de la documentación, les sugiero comenzar de esta manera, y cuando se sientan cómodos, la nota se puede recortar significativamente y adaptar a las necesidades.
Intervalo HPI;
(Si ha surgido un nuevo problema, indíquelo aquí y, si es posible, descríbalo con 4 puntos y los síntomas asociados)
Revisión de laboratorio;
(Extraiga los valores de laboratorio si lo desea)
(Comente cualquier cambio en la revisión)
;
(Pruebas de radiología extraíbles) Las nuevas pruebas de radiología incluyen
(lectura y revisión de CXR) Se revisó y demostró la CXR
(Lectura y revisión de electrocardiogramas de 12 derivaciones) Se revisó y demostró el electrocardiograma de 12 derivaciones
(Revisión y comentario de telemetría) Se revisó y demostró la telemetría
Medicamentos;
(Extracción de medicamentos si es necesario)
Examen físico;
(Pull in BP, HR, temp, 02sat)
(Acostado en la cama / sentado en la silla / deambulando)
(Cómodo / incómodo / otro comentario)
(Alerta y orientado, capaz de responder preguntas)
(la JVP no está elevada, el examen carotídeo es normal)
(Frecuencia y ritmo regulares, no se notan soplos, no se agregan sonidos cardíacos, pulsaciones apicales normales)
(2+ pulsos radiales bilaterales, 2+ pulsos femorales/tibiales bilaterales)
(sin edema en las extremidades inferiores)
(sin golpes ni cianosis)
(Pulmones claros a auscultación bilateral, esfuerzo respiratorio normal)
(Abdomen blando y sonidos intestinales normales y no sensibles)
(No se notaron nuevas erupciones o úlceras)
Problemas
(La lista de problemas se está manejando activamente)
(Intervalos de problemas nuevos significativos – se ordenó el trabajo, se inició el tratamiento)
(Problema 1 – estable / tratamiento, – manejo)
(Problema 2 – estable / tratamiento, – manejo)
(Problema 3 – estable / tratamiento, – manejo)
(Problema 4 – estable / tratamiento, – manejo)
Específicos del 99233
(Discusión con otros consultores)
(Discusión con el paciente y la familia)
(Revisión de otras notas)
(Obtener registros antiguos / resumir registros antiguos)
(Nuevos estudios ordenados)
(Revisión del estado del código)
(terapia controlada IV)
(Medicamentos monitorizados para detectar toxicidad)
Ejemplo de plantilla integral centrada en cardiología para 99233: consulte a continuación un desglose detallado y una discusión
Intervalo HPI;
La dificultad para respirar empeoró durante la noche, se despertó del sueño, empeoró con esfuerzo y acostado, sin dolor en el pecho, sin náuseas o diaforesis.
Laboratorio de revisión;
Laboratorios revisado
BNP es elevada
Cr aumento de 1.1 a 1.6
Tendencia de troponina de 0,11 a 0,13
La GPA mostró hipoxemia
Revisión de la prueba;
Se revisó la RXC y se demostraron hallazgos consistentes con empeoramiento del edema pulmonar
Se revisó el electrocardiograma de derivación 12 y se demostró ritmo sinusal a una tasa de 90
Se revisó la telemetría y se demostró una tasa de ritmo sinusal de 80-110
Medicamentos;
Lista de medicamentos o simplemente puede decir que fue revisado
Examen físico;
PA 100/70, FC 90, temp 98.0, 92% 02sat en 4 litros
Alerta y orientada y capaz de responder preguntas
Acostado en la cama
Ligeramente aumentado el trabajo de respiración
JVP elevada a 10 cm a 45 grados, elevación de la carótida normal
Examen cardíaco, ritmo irregular, sin soplos notados, sin ruidos cardíacos añadidos, pulsaciones apicales normales
2+ pulsos radiales bilaterales, 2+ femorales bilateralmente
1+ edema bilateral con picaduras en las extremidades inferiores
Sin golpes ni cianosis
Los pulmones tienen creps leves en las bases bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal
Abdomen suave y no sensible, sonidos intestinales normales
No se han observado nuevos sarpullidos o úlceras
Problemas
IMSEST, ICP s/p
Fibrilación auricular crónica
Hipertensión crónica, controlada
Diabetes Mellitus, controlada
ICC, aguda en sistólica crónica
AKI en el intervalo probable de ERC
nuevos problemas
ICC / Intervalo de AKI desarrollo de distrés respiratorio y lesión renal aguda. Probable exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, ordenará un ecocardiograma para evaluar la función del VI, administrará Lasix intravenoso, mantendrá el inhibidor de la ECA en el entorno de la IECA, continuará con otros medicamentos como se indica, monitorizará de cerca la función renal
Problemas en curso
IMSEST / CAD – s/p ICP a RCA hace 4 días, continuará con aspirina y Plavix, continuará con BB, manteniendo la ECA debido a la IECA, comprobando el ecocardiograma para evaluar la función del VI
Hipertensión – actualmente normotensa, manteniendo la ECA, continuará con otros lista de medicamentos
Frecuencia de fibrilación auricular controlada, continuar con el bloqueador beta, continuar con la cumadina para anticoagulación, el INR es de 1,8 con el objetivo de 2,0-2,5. Discutirá con la farmacia.
Detalles del 99233
Discutidos con el equipo de medicina general
Discutidos con el paciente que entiende los problemas y la hija al lado de la cama
Nota de medicina general revisada
Eco antiguo revisado, FE fue del 55%, repetición pendiente
Nuevo ecocardiograma ordenado
Permanece Código completo
No se inició terapia controlada por vía intravenosa
Monitorización de Coumadin con INR, co-gestión con farmacia
Desglose detallado de la plantilla de notas 99233 y el ejemplo.
El ejemplo anterior es una documentación relativamente extensa, a algunas personas les tomaría mucho tiempo hacer eso y otras podrían revisarlo con relativa rapidez. En mi opinión, si realmente hay un nivel de atención más alto, como un 99233, el tiempo y la documentación deben reflejar eso. Puede, si se hace metódicamente, ser de manera eficiente.
De ninguna manera es necesaria toda la documentación anterior. La nota básicamente puntúa los puntos más altos en cada requisito, y recuerda que solo se necesitan 2 de los 3.
Intervalo HPI
La dificultad para respirar empeoró durante la noche, se despertó del sueño, empeoró con el esfuerzo y acostado, no hubo más dolor en el pecho, no hubo náuseas ni diaforesis.
Esto ya ha alcanzado los 4 puntos requeridos. Teóricamente, solo se necesita 1 de las otras 2 categorías (examen físico y toma de decisiones complejas).
Tenga en cuenta que si no hay un intervalo de 4 puntos de IPH, la documentación del estado de 3 afecciones médicas crónicas y la revisión de 2 sistemas son sustitutos aceptables.
Revisión de laboratorio;
Laboratorios revisado
BNP es elevada
Cr aumento de 1.1 a 1.6
la Troponina tendencia de 0,11 0,13
ABG mostró algunos hipoxemia
La revisión de los laboratorios de contribuir con un punto para el punto de datos de la sección de la toma de decisiones médicas de la sección. Recuerde, se necesitan 4 puntos de datos. También el aumento de creatinina apoya el AKI como un nuevo diagnóstico crítico, el BNP apoya la exacerbación aguda de la ICC y la hipoxemia apoya la dificultad respiratoria. Recuerde, un nuevo problema significativo con el trabajo adicional planificado cumple con 4 puntos y ya califica para alto riesgo.Revisión de la prueba
; Se revisó la RXC y se demostraron hallazgos compatibles con empeoramiento del edema pulmonar
Se revisó el electrocardiograma de derivación 12 y se demostró ritmo sinusal a una velocidad de 90
Se revisó la telemetría y se demostró ritmo sinusal 80-110
Revisando personalmente la prueba radiológica La RXC es de 2 puntos. La revisión independiente del electrocardiograma es de 2 puntos (Si hubiéramos decidido revisar registros antiguos y resumidos, habría sido de 2 puntos). Más tarde pedimos un eco, eso es otro punto. Ya habíamos revisado el laboratorio de arriba, ese es otro punto. En total, aquí tenemos 6 puntos de datos que superan los 4 puntos de datos requeridos para el 99233. Ese ya es uno de los 2 requisitos de la toma de decisiones médicas complejas en el camino. Recuerde que tiene que ser 2 de los 3 de 4 puntos problemáticos, 4 puntos de datos y alto riesgo. Ya tenemos evidencia para el nuevo punto de diagnóstico / problema significativo anterior, por lo que en teoría esta nota ya califica para un 99233.
Examen Físico;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat en 4 litros (1 punto)
Alerta y orientada y capaz de responder preguntas (1 punto)
Acostado en la cama (1 punto)
Ligeramente aumentado el trabajo de respiración en general (1 punto)
JVP elevada a 10 cm a 45 grados, subida de la carótida normal (1 punto)
Examen cardíaco, ritmo irregular, sin soplos, sin ruidos cardíacos añadidos, normal pulsación apical (2 puntos)
2+ pulsos radiales bilaterales, 2+ femorales bilaterales (1 punto)
1+ edema bilateral con picaduras en las extremidades inferiores (1 punto)
Sin golpes ni cianosis (1 punto)
Los pulmones tienen creps leves en las bases bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal (1 punto)
Abdomen suave y no sensible, sonidos intestinales normales (2 puntos)
No se notan nuevas erupciones o úlceras (1 punto)
Recuerde que se necesitan un total de 12 balas. Idealmente 6 sistemas de órganos por lo menos. Pueden ser 12 balas de al menos 2 técnicamente. 3 signos vitales son de 1 punto y el aspecto general es de 1 punto. En el examen anterior tenemos un total de 14 puntos, tenemos 6 sistemas de órganos, cumple fácilmente los requisitos.
Problemas
IMSEST, ICP s/p (problema establecido, estable 1 punto)
Fibrilación auricular crónica (problema establecido, estable, 1 punto)
Hipertensión crónica, controlada (problema establecido, estable, 1 punto)
Diabetes Mellitus controlada (problema establecido, estable, 1 punto)
Estos 4 puntos estables están bien, ya que son problemas que afectan significativamente el tratamiento.
ICC, aguda en sistólica crónica (problema establecido, empeoramiento (2 puntos) vs. problema nuevo que amenaza significativamente con un trabajo adicional planificado (4 puntos)
AKI en la posible ERC (problema nuevo, problemas significativamente amenazantes, trabajo adicional planificado (4 puntos).
Una vez más, nuestra documentación aquí vale básicamente 12 puntos problemáticos, recuerde que solo necesitamos 4; la CHF aguda o la AKI habrían sido suficientes para bastar.
Intervalo nuevos problemas
ICC / ICCA – Intervalo desarrollo de distrés respiratorio y lesión renal aguda. Probable exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, ordenará un ecocardiograma para evaluar la función del VI, administrará Lasix intravenoso, mantendrá el inhibidor de la ECA en el entorno de la IECA, continuará con otros medicamentos como se indica, monitorizará de cerca la función renal
Problemas en curso
IMSEST / CAD – s/p ICP a RCA hace 4 días, continuará con aspirina y Plavix, continuará con BB, manteniendo la ECA debido a la IECA, comprobando el ecocardiograma para evaluar la función del VI
Hipertensión – actualmente normotensa, manteniendo la ECA, continuará con otros lista de medicamentos
Frecuencia de fibrilación auricular controlada, continuar con el bloqueador beta, continuar con la cumadina para anticoagulación, el INR es de 1,8 con el objetivo de 2,0-2,5. Discutirá con la farmacia.
En la sección anterior simplemente hemos reforzado nuestra documentación anterior. Hemos expuesto los problemas que son nuevos y que amenazan significativamente y hemos demostrado el trabajo adicional planeado. Hemos informado de la gestión de los problemas crónicos. Tenemos pruebas documentadas planeadas y discusiones.
Detalles del 99233
Discutidos con el equipo de medicina general
Discutidos con el paciente que entiende los problemas y la hija al lado de la cama
Medicina general y PT nota revisada
Eco antiguo revisado, FE fue del 55%, repetición pendiente
Nuevo ecocardiograma ordenado
Permanece Código completo
No se inició terapia controlada por vía intravenosa
Monitorización de Coumadin con INR, co-manejo con farmacia
La discusión con los otros médicos involucrados y también la discusión con la familia es un factor de apoyo para la complejidad. La revisión de las notas médicas y de PT puede actuar como un punto en los datos. La antigua revisión de echo puede actuar como un punto en los datos.
El orden del nuevo eco actúa también como punto de datos. Si esto hubiera sido una angiografía por TC, cateterismo u otra gammagrafía cardíaca contrastada, o endoscopia, por ejemplo, en realidad habría cumplido con todos los criterios de alto riesgo. Si hubiera terapia parenteral intravenosa, es decir, analgésicos intravenosos controlados, eso también habría actuado como de alto riesgo. El monitoreo del INR para el Coumadin, dado su riesgo significativamente alto de toxicidad y la necesidad de monitoreo, también puede actuar como una característica de alto riesgo.
Ejemplo de nota breve que cumple con los criterios para un 99233
No soy fan de las notas minimalistas, creo que puede generar complacencia y no ayuda con el proceso de pensamiento. Lo siguiente muestra, sin embargo, que cuando nos apegamos a los criterios para un 99233 todavía podemos lograr lo que necesitamos con una nota mínima.
Historial de intervalos
La falta de aliento empeoró durante la noche, la DPN, empeoró con el esfuerzo y acostado, sin dolor torácico, náuseas o diaforesis.
4 puntos de intervalo HPI satisfechos con empeoramiento mostrado
Puntos objetivos
PA 100/70, FC 90, temp 98.0, 92% 02sat en 4 litros
Alerta y orientada, ansiosa, temblor ligeramente aumentado, JVP 10 cm, carótida normal, ritmo irregular, no se notan soplos cardíacos, pulsación apical normal, 2+ femoral bilateral, 1+ edema con picaduras bilateral en las extremidades inferiores, Sin golpes o cianosis, los pulmones tienen creps leves en las bases bilateralmente, esfuerzo respiratorio normal
Abdomen suave y no sensible, sonidos intestinales normales No se notan nuevas erupciones o ulceración
Teóricamente podríamos detenernos aquí, tenemos 2 de las 3 secciones principales con todos los criterios cumplidos, el intervalo HPI tiene 4 puntos y el examen físico tiene 12 balas con 6 sistemas. Esto pone de relieve cómo el conocimiento de lo que se requiere puede permitir centrarse en los problemas principales si ese es el objetivo. En realidad la nota continuará pensamiento.
Evaluación
Dificultad respiratoria nueva, exacerbación aguda de ICC
Lesión renal aguda
El INR es de 1,8, el paciente en tratamiento con coumadin
Ambos son de 4 puntos cada uno, solo uno de ellos bastaría para la toma de decisiones médicas de alta complejidad. El INR y el Coumadin y la necesidad de monitoreo demuestran un alto riesgo. En teoría, esto es todo lo que se necesita, incluso podría sacar la sección de examen físico y aún haber cumplido con los requisitos de 2/3 según sea necesario.
Plan
Diuresis INTRAVENOSA, repetición de ecocardiograma, detener el inhibidor de la ECA, monitorear la función renal
Esta nota fue muy corta, pero aún superaba el requisito en términos de puntos necesarios, esencialmente su sistema de puntos denso y satisface fácilmente las necesidades de documentación para un 99233.
Ejemplo de nota aún más breve que cumple con los criterios para un historial de intervalos 99233
La falta de aliento empeoró durante la noche, la DPN, empeoró con el esfuerzo y acostado, sin dolor torácico, náuseas o diaforesis.
4 puntos de intervalo HPI satisfechos con un empeoramiento mostrado
Puntos objetivos
Técnicamente el examen no es necesario
4 puntos de datos pueden ser; el electrocardiograma revisado no presenta cambios significativos de ST-T (2 puntos). RXC discutido con radiología preocupación por edema pulmonar (1 punto). Creatinina elevada a 1,6 (1 punto). INR es 1.7 en Coumadin, discutirá con la farmacia con respecto a la dosis y el monitoreo (esto es el monitoreo de un medicamento de alto riesgo y cumple con los criterios de alto riesgo)
4 puntos de datos ya y demostración de alto riesgo, teóricamente la nota puede detenerse aquí y se han cumplido los criterios 99233, tenemos 2 de los 3 necesarios, nos saltamos el examen aquí recuerde.
Plan
Diuresis IV, mantener ECA, ordenar eco, monitorear la función renal
Esta nota era muy, muy corta, pero aún cumplía con los requisitos en términos de puntos necesarios, esencialmente su sistema de puntos altamente basado y, a pesar de la brevedad de la nota, cumple con las necesidades de documentación para un 99233.