ARTÍCULO ORIGINAL
Características del líquido ascítico de pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana espontánea en unidades de emergencia de un hospital terciario
Características del líquido ascítico de pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana espontánea nas unidades de emergencia de un hospital terciário
Thiago José Buer ReginatoI; Marcelo José Andrade OliveiriII; Luiz César Moreiriii; Antonieta LamannaIII; Milena Marques Pagliarelli AcencioIV; Leila AntonangeloV
Estudiante de medicina. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
IIMD. Patólogo Clínico, Laboratorio Clínico, Departamento de Patología, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
IIIBSc. Biólogo. Laboratorio Clínico, Departamento de Patología, LIM 03, Hospital de Clínicas (HC), Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
IVBSc, PhD. Biólogo, Instituto del Corazón, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasil
VMD, PhD. Patólogo Clínico y Profesor, Laboratorio Clínico, Departamento de Patología, LIM 03, Hospital de Clínicas (HC), Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), São Paulo, sp, brasil
Dirección de correspondencia:
RESUMEN
CONTEXTO Y OBJETIVO: La peritonitis bacteriana espontánea (PAS) es una complicación de la ascitis, especialmente en cirrosis. El líquido ascítico con 250 o más neutrófilos / mm3 es un criterio aceptable para el diagnóstico, incluso cuando los cultivos de líquido bacteriano son negativos. Los objetivos fueron estimar la frecuencia de PAS entre los pacientes de urgencias con base en criterios celulares y evaluar el perfil bioquímico de estos fluidos. DISEÑO Y ENTORNO: Estudio retrospectivo en un hospital terciario público. MÉTODOS: Se evaluaron los registros de laboratorio de pacientes con ascitis atendidos en salas de emergencia entre noviembre de 2001 y noviembre de 2006, de los cuales se enviaron muestras de líquido ascítico al laboratorio por sospecha de PAS. Las 691 muestras incluidas se dividieron en el grupo A (presunta PAS: > 250 neutrófilos / mm3; n = 219; 31,7%) y el grupo B (sin presunta PAS: < 250 neutrófilos/mm3; n = 472; 68,3%). Se evaluaron el sexo y la edad de los pacientes, las características del líquido ascítico (número de neutrófilos, leucocitos y células nucleadas), las características bacteriológicas y las concentraciones de proteínas, lactato deshidrogenasa, adenosina desaminasa y glucosa. RESULTADOS: Entre las muestras cultivadas del grupo A, 63 (33.8%) tuvieron cultivos bacterianos positivos con crecimiento de patógenos comúnmente asociados con PAS. En total, las muestras del grupo A mostraron niveles de lactato deshidrogenasa más altos que los observados en las muestras del grupo B. Estos últimos presentaron predominio de linfocitos y macrófagos. CONCLUSIÓN: Entre las muestras de líquido ascítico con sospecha clínica de PAS, 31,7% cumplieron los criterios diagnósticos celulares. Se encontró aislamiento bacteriano positivo en el 33,8% de las muestras cultivadas del grupo presunto de PAS.
palabras Clave: líquido Ascítico. Infección. Paracentesis. Citología . Peritonitis.
resumen
antecedentes y objetivo: la peritonitis bacteriana espontánea (EBP) es una complicación de la ascitis, especialmente en la cirrosis. El líquido ascítico con 250 o más neutrófilos / mm3 es un criterio aceptable para el diagnóstico, incluso con cultivo bacteriano negativo. Los objetivos fueron estimar la frecuencia de EBP en pacientes atendidos en urgencias, con base en el criterio celular y evaluar el perfil bioquímico de estos fluidos peritoneales. tipo de estudio y localización: estudio retrospectivo en un hospital terciario público. métodos
: Foram avaliados registros laboratoriais de pacientes com ascite atendidos no setor de emergência entre novembro de 2001 e novembro de 2006, cujas amostras de líquido ascítico foram encaminhadas ao laboratório por suspeita de PBE. As 691 amostras incluídas foram divididas em grupo A (PBE presumida: > 250 neutrófilos/mm3; n = 219; 31.7%) e grupo B (Ausência de PBE presumida: < 250 neutrófilos/mm3; n = 472; 68.3%). Também foram avaliados sexo e idade dos pacientes além de características dos líquidos ascíticos: número de neutrófilos, leucócitos e células nucleadas; bacteriologia; e concentrações de proteínas, desidrogenase láctica, adenosina deaminase e glicose.
RESULTADOS: Das amostras cultivadas do grupo A, 63 (33,8%) tiveram cultura bacteriana positiva com crescimento de patógenos comumente associados à PBE. O total de amostras do grupo A exibiu maiores níveis de desidrogenase lática que as do grupo B. Este último demonstrou predomínio de linfócitos e macrófagos.
CONCLUSÃO: Dos líquidos ascíticos com suspeita clínica de PBE, 31.7% de preencheram o critério diagnóstico celular. O isolamento bacteriano foi positivo em 33.8% das amostras cultivadas no grupo PBE presumida.Palabras clave: Líquido ascítico. Infecção. Paracentés. Citologia. Peritonite.
INTRODUCCIÓN
La peritonitis bacteriana espontánea (PAS) es una infección bacteriana que surge en el líquido ascítico cuando no hay una fuente evidente de infección intrabdominal tratable quirúrgicamente. La primera descripción de SBP fue en 1964.1-3 Esta complicación común pero grave en pacientes con enfermedad hepática puede desarrollarse lenta e insidiosamente o permanecer clínicamente no reconocida hasta la aparición de síntomas como fiebre y dolor abdominal. La tasa de mortalidad después de un solo episodio oscila entre el 20 y el 40%,4,5 y se requiere un diagnóstico precoz para el tratamiento adecuado y la prevención de nuevos episodios.
La incidencia de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos varía entre el 7% y el 30% por año.6,7 Los factores asociados a un mayor riesgo son sangrado gastrointestinal coexistente, episodios previos de PAS y bajos niveles de proteína en el líquido ascítico. Las posibles explicaciones para su patogénesis incluyen ocurrencias de sobrecrecimiento bacteriano con deterioro de la barrera intestinal, motilidad intestinal inferior, cambios en la defensa inmune local y menor actividad de opsonización bacteriana.8-11 El sobrecrecimiento bacteriano precede al evento clave en la patogénesis de la PAS: la translocación bacteriana.2,12 – 14 Esto se define como el paso de bacterias viables desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos y/u otros sitios extraintestinales a través de la barrera mucosa intestinal.8 Streptococcus sp no entérico y enterobacterias aerobias gramnegativas como Escherichia coli (presente en aproximadamente el 70% de los casos) y Klebsiella sp son los microorganismos más comúnmente involucrados.2,15-17
La detección temprana de PAS es extremadamente valiosa para los pacientes, ya que la tasa de mortalidad entre los pacientes no tratados es de alrededor del 50%.18 El criterio de laboratorio más utilizado para el diagnóstico de PAS es un recuento de neutrófilos del líquido ascítico > 250 células / mm3, en ausencia de una fuente de infección intraabdominal.2 Bacterascitas (bacterascitas monomicrobiales no neutrocíticas) es el término utilizado para describir la colonización del líquido ascítico por bacterias, sin evidencia de infección local o sistémica y sin reacción inflamatoria en el líquido bacteriano (recuento de neutrófilos < 250/mm3 y cultivo bacteriano positivo). Ascitis neutrocítica con cultivo negativo es el término utilizado para describir la situación clínica en la que el líquido ascítico contiene 250 o más neutrófilos /mm3, pero los cultivos de fluidos no logran cultivar ninguna bacteria. Se considera que este hallazgo representa la tasa esperada de fracaso del 20% de los cultivos para aislar microorganismos.2 A pesar de la baja complejidad de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico, las prescripciones para la terapia antibiótica se basan en los patógenos más comúnmente involucrados y generalmente preceden a los resultados del cultivo bacteriano. Por lo tanto, un diagnóstico precoz es altamente deseable para evitar el uso indiscriminado de antibióticos, con potencial inducción de resistencia bacteriana u otras complicaciones relacionadas con su uso.
OBJETIVOS
En este contexto, el objetivo de este estudio fue estimar la frecuencia de supuestos casos de peritonitis bacteriana espontánea en las salas de emergencia de un hospital universitario público terciario, con base en criterios citológicos, y evaluar el perfil microbiológico y bioquímico de estas muestras de líquido peritoneal.
MÉTODOS
Sujetos
Analizamos retrospectivamente los datos de laboratorio de 691 pacientes (431 hombres y 260 mujeres; edad media 58,1 años) de los que se recogieron muestras de líquido peritoneal en salas de urgencias de un hospital público terciario entre noviembre de 2001 y noviembre de 2006. Todas las muestras se recibieron en el laboratorio de citología con una hipótesis diagnóstica escrita de PAS por orden de prueba de laboratorio. Si se procesó más de una muestra de líquido peritoneal de cualquier paciente incluido durante el período de estudio, solo se tuvo en cuenta la primera muestra en el análisis del estudio, lo que resultó en una muestra para cada paciente.
Las 691 muestras se dividieron en dos grupos, en función de su recuento de neutrófilos: grupo A (presunta peritonitis bacteriana espontánea: > 250 neutrófilos/mm3) y grupo B (no presunta peritonitis bacteriana espontánea: < 250 neutrófilos/mm3). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional.
Métodos
Se evaluaron las siguientes variables: 1) sexo y edad de los pacientes; y 2) características del líquido ascítico como: número total de células nucleadas y recuento leucocitario total y diferencial; presencia de bacterias en portaobjetos teñidos con Gram y cultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos; y concentraciones totales de proteína, albúmina, adenosina desaminasa (ADA), lactato deshidrogenasa (LD) y glucosa, cuando se solicitaron.
Las muestras de ascitis se recolectaron por paracentesis utilizando una técnica estéril y las muestras se enviaron inmediatamente al laboratorio para su análisis. Para las muestras recogidas en tubos recubiertos con EDTA (ácido etilendiaminotetraacético), se contaron manualmente 19 células en una cámara de Neubauer20 y el examen citológico se realizó en láminas de frotis teñidas con Leishman. En los casos de líquido hemorrágico (glóbulos rojos > 10.000 / ml), el recuento de neutrófilos se corrigió restando un neutrófilo por cada 250 eritrocitos contados. Para el análisis bioquímico, se centrifugaron muestras de líquido recogidas en tubos que contenían separador de gel y activador de coágulos y se analizó el sobrenadante para determinar las concentraciones totales de proteína, albúmina, globulina, lactato deshidrogenasa y glucosa, utilizando un analizador modular de Roche (Roche Diagnostics, Roche, Somerville, Estados Unidos).
La ADA es una enzima producida por linfocitos y macrófagos en respuesta a estímulos de células T y que con frecuencia aumenta en casos de tuberculosis peritoneal. El nivel de ADA se midió utilizando el método manual modificado de Giusti.21
Se realizaron cultivos aeróbicos y anaeróbicos mediante inoculación junto a la cama 19 de muestras de líquido en botellas de cultivo Bactec (BD Diagnostic Systems, Sparks, Estados Unidos) y se realizó la identificación bacteriana mediante el sistema de identificación automatizada Vitek (bioMérieux Clinical Diagnostics, Francia).
Análisis estadístico
Las diferencias entre los grupos se evaluaron utilizando la prueba de Mann-Whitney para datos no categóricos y la prueba de chi-cuadrado para datos categóricos, mediante el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versión 11).0, Chicago, Estados Unidos). Los datos se presentaron como medias ± desviaciones estándar, a menos que se indique lo contrario. Las diferencias se consideraron significativas si P < 0.05.
RESULTADOS
Solo 219 (31,7%) muestras contenían 250 o más neutrófilos/mm3 (Grupo A, supuesta PAS), mientras que 472 muestras (68,3%) tenían < 250 neutrófilos/mm3 (Grupo B, sin supuesta PAS). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la distribución por sexo y edad entre los grupos A y B. Sin embargo, hubo predominio de varones en ambos grupos (Tabla 1).
La bacterioscopia, o tinción de Gram, no es obligatoria en el examen de rutina para la PAS, ya que su sensibilidad es demasiado baja. Sin embargo, se realizó en 135 muestras (61,6%) del grupo A y en 282 muestras (59,7%) del grupo B, lo que arrojó tasas de resultados positivos de 12,6% y 1,1%, respectivamente (Tabla 2).
Entre las muestras del grupo A, 33 (15%) no fueron sometidas a cultivo bacteriano. Entre las muestras cultivadas del grupo A, 123 (66,2%) presentaron cultivos negativos y 63 (33,8%) tuvieron resultados positivos (Tabla 2). Los agentes más prevalentes fueron Escherichia coli (31,7%), seguidos de Streptococcus pneumoniae (7,9%), Staphylococcus aureus (7,9%) y Klebsiella pneumoniae (7,9%). La tasa global de hallazgos positivos del género Streptococcus sp fue de 23,8%. En el grupo B, 75 muestras (15,9%) no se sometieron a cultivo bacteriano. Entre las muestras cultivadas del grupo B, 373 (94%) presentaron cultivos negativos y 24 (6%) tuvieron resultados positivos que podrían clasificarse como bacterascitas potenciales. Los agentes más prevalentes en estos casos fueron E. coli (20,8%), S. epidermidis (16,7%), K. pneumoniae (12.5%) y Corynebacterium sp (12,5%). Un pequeño número de casos mostraron crecimiento de agentes atípicos que no suelen estar asociados con la PAS, como Staphylococcus simulans, Staphylococcus hominis, Providencia stuartii, Citrobacter braakii y Streptococcus salivarus.
se observaron diferencias Estadísticamente significativas entre los grupos a y B con respecto a las concentraciones de glucosa (109.4 ± 82.2 mg/dl versus 131.6 ± 76.4 mg/dl; P < 0.001) y LD (1466.8 ± 6169.5 U/l frente a 255.2 ± 445.5 U/l; P < 0.001), y en relación con los porcentajes de células nucleadas totales y algunos tipos de células.
La concentración de ADA, no mostró diferencia significativa entre los grupos. En el examen citológico, el número de células nucleadas fue significativamente mayor en el grupo A, debido principalmente al predominio de neutrófilos (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En el presente estudio, la aplicación del criterio citológico para la presunta PAS en pacientes con sospecha clínica dio resultados positivos en 219 (31,7%) de todas las muestras del estudio. Otro hallazgo interesante fue que el 15,6% de las muestras de líquido peritoneal no se enviaron para cultivo bacteriano, a pesar de que se había realizado paracentesis debido a sospecha clínica de infección. Se encontró que el 33,9% (63/186) de las muestras cultivadas en el grupo A presentaron cultivos positivos. Esta tasa de cultivos positivos fue menor que en la literatura, en la que se reportaron tasas de 40 a 80% en casos confirmados de PAS.2,22 De hecho, el examen citológico y la inoculación de líquido junto a la cama en botellas de cultivo bacteriano son las dos pruebas de laboratorio más aceptadas para la investigación de la PAS.2,6 Por esta razón, destacamos la importancia de ordenar al menos estas dos pruebas de laboratorio (citología y cultivos), con el fin de establecer el diagnóstico en los casos sospechosos.
En cuanto a los agentes microbianos identificados, nuestros resultados fueron similares a los reportados en la literatura2,con Escherichia coli como el agente más prevalente.17,23 En un pequeño número de casos con criterios celulares para PAS, observamos crecimiento de algunas bacterias que no suelen estar relacionadas con este diagnóstico. En tales casos, es importante descartar una posible contaminación de la muestra durante la paracentesis o el manejo de la muestra. Los resultados positivos falsos pueden llevar a una terapia antibiótica innecesaria, que podría aumentar la resistencia bacteriana a los antibióticos más utilizados para tratar la PAS. En el grupo B, solo un pequeño porcentaje de casos mostró cultivos bacterianos positivos, y la mayoría de ellos fueron para agentes microbianos que generalmente no se asocian con PAS, lo que sugiere que la peritonitis tuvo etiología no espontánea.
Se observó predominio de hombres sobre mujeres entre los sujetos del estudio, con una edad promedio de alrededor de 60 años. Este patrón es similar al observado en otros relatos24-26 y probablemente refleja la historia natural clásica de los pacientes con enfermedades hepáticas que acuden a los centros de atención de emergencia por desarrollo de ascitis. La mayoría de estos pacientes tienen cirrosis con hipertensión portal como complicación de antecedentes de alcoholismo o infección crónica por el virus de la hepatitis C, y ambas afecciones son más prevalentes entre los hombres.25,26
El hallazgo de niveles más bajos de glucosa en el líquido peritoneal de pacientes con un diagnóstico presunto de PAS probablemente refleja el consumo de esta sustancia por parte de bacterias, mientras que la alta concentración de DA refleja un alto grado de inflamación peritoneal. Se puede hacer una analogía con los derrames pleurales paraneumónicos, en los que la alta concentración de lactato deshidrogenasa es uno de los criterios utilizados para clasificar un derrame como complicado. En estos casos, los niveles de DL del líquido pleural superiores a 1.000 U/l, en asociación con la disminución del pH y la glucosa, sugieren un empeoramiento clínico y pueden ser una indicación de drenaje torácico.27,28 Se ha notificado ampliamente una alta actividad de DA (> 500 U/l) en casos de neoplasias malignas y ascitis tuberculosa y pancreática, pero sin sensibilidad suficiente para distinguirla de la enfermedad hepática. Esto hace que los valores bajos de DL no sean adecuados para descartar malignidad, pero indica que los valores elevados de DL en muestras de líquidos apuntan hacia causas distintas de la enfermedad hepática.29 Los niveles altos de DA también pueden ocurrir en la PAS, como se observa en los fluidos ascíticos del grupo A, pero también pueden ocurrir en la peritonitis bacteriana secundaria, que se asocia frecuentemente con fuentes de infección intrabdominales tratables quirúrgicamente,30 como la perforación intestinal. Un estudio realizado por Boyer et al. se encontró que fluidos ascíticos con dos de cada tres de las características de un exudado (LD > 400 U/l; relación LD fluido/suero > 0.6; y relación proteína total fluido/suero > 0.5) tendía a indicar una causa no hepática para la ascitis.31 Como no revisamos todos los registros médicos, no pudimos identificar posibles casos de infección peritoneal secundaria.
Los resultados de las pruebas de laboratorio influyen en gran medida en el manejo de los pacientes ascíticos. En la práctica clínica, dado que la recogida de muestras de líquido peritoneal puede ser un procedimiento lento y engorroso, el uso de este material biológico debe optimizarse ordenando las pruebas pertinentes y prestando especial atención a los procedimientos de mejores prácticas preanalíticas para aumentar la fiabilidad de los resultados de las pruebas. Algunos de estos procedimientos recomendados son: (1) inoculación de líquido ascítico junto a la cama en botellas de cultivo y remisión a un laboratorio de microbiología con certificación de calidad; (2) para un análisis de recuento celular adecuado, recogida de líquido ascítico en tubos recubiertos de EDTA, para evitar la formación de fibrina y la aglomeración celular, y (3) transporte inmediato de muestras al laboratorio, para evitar errores preanalíticos relacionados con el tiempo y la temperatura, especialmente en pruebas bioquímicas. En nuestro laboratorio, realizamos de forma rutinaria el conteo de células de fluidos de cavidades corporales en cámaras Neubauer (técnica manual), en lugar de usar dispositivos de conteo automatizados. Este último podría ser una alternativa, 19 pero estos dispositivos muestran una precisión menor, particularmente para muestras de fluidos con recuentos celulares bajos.20
Entre las limitaciones de nuestro estudio, cabe señalar que no revisamos las historias clínicas de los pacientes para verificar si existían afecciones clínicas subyacentes, como sangrado gastrointestinal reciente o cirugía abdominal, ni para investigar fuentes secundarias de infección peritoneal, cirrosis y otras causas de ascitis. Además, como no comprobamos el uso concomitante o reciente de antibióticos, no pudimos estimar el impacto del uso de antibióticos en los resultados negativos de los cultivos. Sin embargo, debido a que las muestras fueron enviadas al laboratorio como casos probables de PAS, supusimos que representaban un grupo heterogéneo de pacientes, en su mayoría con cirrosis, que es la principal condición subyacente que levanta la sospecha de PAS en pacientes con ascitis.
En cualquier caso, vale la pena enfatizar a los clínicos la importancia de la recolección y manejo adecuado de las muestras, así como el orden correcto de las pruebas de laboratorio relevantes para investigar casos sospechosos de PAS, no solo para lograr un diagnóstico temprano, sino también para evitar la administración innecesaria de antibióticos.
CONCLUSIONES
En conclusión, a pesar de que la PAS es una enfermedad común en las salas de emergencia, el número de casos presuntos en un hospital universitario terciario en Brasil fue de 31,7% de todos los casos de sospecha de fluidos peritoneales analizados en un período de cinco años.
1.Guarner C, Soriano G. Peritonitis bacteriana espontánea. Enfermedad Hepática Semin. 1997;17(3):203-17.
2.Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Peritonitis bacteriana espontánea. World J Gastroenterol. 2009;15(9):1042-49.
3.Conn HO, Fessel JM. Peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis: variaciones sobre un tema. Medicina (Baltimore). 1971;50(3):161-97.
4.Rerknimitr R, Limmathurotsakul D, Bhokaisawan N, et al. Comparación de la eficacia diagnóstica entre diferentes tiras de reactivos y recuento celular automatizado en peritonitis bacteriana espontánea. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(5):946-50.
5.Tal J, Runyon BA. Peritonitis bacteriana espontánea. Clin Infect Dis. 1998; 27(4):669-74; quiz 675-6.
6.Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnóstico, tratamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea: un documento de consenso. Club Internacional de Ascitis. J Hepatol. 2000;32(1):142-53.
7.Sapey T, Kabissa D, Fort E, Laurin C, Mendler MH. Diagnóstico instantáneo de peritonitis bacteriana espontánea mediante tiras reactivas de esterasa leucocitaria: Prueba de Nefur vs.MultistixSG. Hígado Int. 2005;25(2):343-8.
8.Guarner C, Soriano G. Translocación bacteriana y sus consecuencias en pacientes con cirrosis. Eur J Hepatol Gastroenterol. 2005;17(1):27-31.
9.Morencos FC, de las Heras Castaño G, Martín Ramos L, et al. Crecimiento excesivo de bacterias del intestino delgado en pacientes con cirrosis alcohólica. Dig Dis Sci. 1995;40(6):1252-6.
10.Guarner C, Runyon BA, Young S, Heck M, Sheikh MY. Crecimiento excesivo de bacterias intestinales y translocación bacteriana en ratas cirróticas con ascitis. J Hepatol. 1997;26(6):1372-8.
11.Chang CS, Chen GH, Lien HC, Yeh HZ. Dismotilidad del intestino delgado y sobrecrecimiento bacteriano en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea. Hepatología. 1998;28(5):1187-90.
12.García-Tsao G, Lee FY, Barden GE, Cartun R, West AB. La translocación bacteriana a ganglios linfáticos mesentéricos aumenta en ratas cirróticas con ascitis. Gastroenterología. 1995;108(6):1835-41.
13.Cirera I, Bauer TM, Navasa M, et al. Translocación bacteriana de organismos entéricos en pacientes con cirrosis. J Hepatol. 2001;34(1):32-7.
14.Runyon BA, Squier S, Borzio M. La translocación de bacterias intestinales en ratas con cirrosis a ganglios linfáticos mesentéricos explica parcialmente la patogénesis de la peritonitis bacteriana espontánea. J Hepatol. 1994;21(5):792-6.
15.Garcia-Tsao G. Peritonitis bacteriana espontánea. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21(1):257-75.
16.Hoefs JC, Runyon BA. Peritonitis bacteriana espontánea. Dis Mon. 1985;31(9):1-48.
17.Felisart J, Rimola A, Arroyo V, et al. La cefotaxima es más eficaz que la ampicilina-tobramicina en cirrosis con infecciones graves. Hepatología. 1985;5(3):457-62.
18.Volk ML, Marrero JA. Avances en hepatología de cuidados críticos. Minerva Anestesiol. 2006;72(5):269-81.
19.Riggio O, Angeloni S, Parente A, et al. Precisión de los contadores celulares automatizados para el manejo de la peritonitis bacteriana espontánea. World J Gastroenterol. 2008;14(37):5689-94.
20.Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico. Análisis de Fluidos Corporales para la Composición Celular; Directrices Aprobadas. Pennsylvania: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2006. Disponible en: http://www.clsi.org/source/orders/free/h56-a.pdf. Consultado en 2011 (31 de marzo).
21.Giusti G. Adenosina desaminasa. En: Bergmeyer HU, editor. Métodos de análisis enzimático. 2nd ed. Nueva York: Academic Press; 1974. p. 1092-99.
22.Figueiredo FAF, Conejo HSM, Soares JAS. Peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis hepática: prevalencia, factores predictivos y pronóstico . Rev Assoc Med Bras (1992). 1999;45(2):128-36.
23.Arroyo V, Bataller R, Ginès P. peritonitis bacteriana espontánea. En: O’grady JG, Lake JR, editores. Hepatología clínica integral. 1st ed. Barcelona: Mosby; 2000. p. 7.10-7.14.
24.Rehm J, Mathers C, Popova S, et al. Carga global de enfermedades y lesiones y coste económico atribuible al consumo de alcohol y a los trastornos por consumo de alcohol. Lanceta. 2009;373(9682):2223-33.
25.Mueller S, Millonig G, Seitz HK. Enfermedad hepática alcohólica y hepatitis C: una combinación frecuentemente subestimada. World J Gastroenterol. 2009;15(28):3462-71.
26.Mehta G, Rothstein KD. Problemas de mantenimiento de la salud en la cirrosis. Med Clin North Am. 2009; 93(4):901-15, viii-ix.
27.Yataco JC, Dweik RA. Derrames pleurales: evaluación y manejo. Cleve Clin J Med. 2005;72(10):854-6, 858, 862-4 passim.
28.Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Tratamiento médico y quirúrgico de derrames paraneumónicos: una guía basada en la evidencia. Pecho. 2000;118(4):1158-71.
29.Tarn AC, Lapworth R. Análisis bioquímico del líquido ascítico (peritoneal): ¿qué debemos medir? Ann Clin Biochem. 2010; 47 (Pt 5): 397-407.
30.Akriviadis EA, Runyon BA. Utilidad de un algoritmo para diferenciar la peritonitis bacteriana espontánea de la secundaria. Gastroenterología. 1990;98(1):127-33.
31.Boyer TD, Kahn AM, Reynolds TB. Valor diagnóstico de los niveles de deshidrogenasa láctica, proteínas y leucocitos del líquido ascítico. Arch Intern Med. 1978;138(7):1103-5.
Dirección para correspondencia:
Leila Antonangelo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155-2º andar-bloco 08
Cerqueira César-São Paulo (SP) – Brasil. CEP 05403-000
Tel. (+55 11) 3069-6158 Correo electrónico: [email protected]
Fecha de la primera presentación: 4 de octubre de 2010
Última recepción: 10 de enero de 2011
Aceptada: 15 de abril de 2011
Fuentes de financiación: Research supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), PIBC 116425/2008-3, Brazil
Conflict of interest: None