Tabla 1: Características definitorias de los trastornos de cefalea
| Tipo de trastorno | Características | |
|---|---|---|
| Migraña | Al menos 5 ataques que |
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| Tensión | Al menos 10 episodios de dolor de cabeza que duran de 30 minutos a 7 días asociados con |
|
| Cluster | Al menos 5 ataques con |
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Migraña
La migraña es una cefalea episódica que dura entre 4 y 72 horas y cumple con los criterios establecidos por el ICHD como se muestra en (Tabla 1).
La mayoría de los pacientes con migraña no tienen un aura, pero cuando se produce un aura, se define como migraña con aura. El aura visual es más común y representa el 90% del aura. Este es típicamente un espectro de fortificación: líneas en zigzag que se mueven a través del campo visual. Se han descrito muchas auras diferentes: escotoma centelleante, visión caleidoscópica, visión pixelada, «orbes en el cielo», por nombrar algunas. Estos duran de 5 a 60 minutos y son seguidos por el dolor de cabeza. En ocasiones, estos ocurren sin dolor de cabeza. Los trastornos sensoriales son el segundo aura más común (sensación de hormigueo, entumecimiento) que generalmente afecta la cara y el brazo. La alteración del lenguaje (afasia) es inusual, al igual que la debilidad motora. Cuando se produce debilidad motora, se clasifica como migraña hemipléjica. Cuando se presentan vértigo, ataxia, diplopía u otros síntomas del tronco encefálico, se clasifica como migraña con aura del tronco encefálico. Otros síntomas prodrómicos como bostezos, irritabilidad, dolor de cuello, antojos de comida, explosión de energía o fatiga pueden ocurrir de horas a días antes de la migraña.
Cefalea tensional
La cefalea tensional se describe mejor como una cefalea leve a moderada, sin rasgos distintivos. La definición de cefalea tensional de la ICD se presenta en (Tabla 1).
Cefalea en racimos
La cefalea en racimos es la más común de las cefalalgias autonómicas del trigémino y se ha descrito como la cefalea «suicida» debido a su gravedad. Estos son ataques de dolor unilateral severo, que ocurren en y alrededor del ojo o la sien y se asocian con inyección conjuntival ipsilateral, lagrimeo, sudoración unilateral, ptosis o miosis (consulte la Tabla 1 para la definición de ICD). Los ataques duran de 15 a 180 minutos y pueden ocurrir una vez cada dos días a 8 veces al día. Los pacientes están inquietos o agitados, y pueden caminar o moverse para tratar de aliviar el dolor. El dolor a menudo ocurre de 1,5 a 2 horas después de que el paciente se duerme, lo que corresponde al inicio del primer ciclo REM de sueño. Los ataques a menudo ocurren en patrones: primavera y otoño, alrededor de la época de los equinoccios. Se cree que esto está relacionado con el ritmo circadiano. El alcohol es un potente desencadenante del dolor de cabeza cuando un paciente está en un ciclo de cefalea en racimos. No desencadena un ataque fuera de un ciclo de clúster.
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Aproximación al diagnóstico
Los pasos para el diagnóstico de la cefalea se presentan en (Figura 2). El primer paso es excluir siempre un dolor de cabeza secundario. La exclusión de un dolor de cabeza secundario puede requerir una evaluación de laboratorio o imágenes, o ambas cosas.
La mnemotécnica SNOOP es útil para identificar cefaleas secundarias:
- S: Signos y síntomas sistémicos
- Fiebre, escalofríos, pérdida de peso, antecedentes de VIH o neoplasias malignas
N: Signos y síntomas neurológicos
- Los trastornos de cefalea primaria tienen un examen neurológico normal.
O: Inicio
- Primero y el peor dolor de cabeza de la vida. Dolor de cabeza que alcanza la intensidad de pick en cuestión de segundos a minutos.
O: Edad avanzada
- Nuevo inicio de dolor de cabeza en alguien después de los 40 años. En general, los trastornos primarios de la cefalea comienzan en los jóvenes.
P: Progresión de un trastorno de cefalea existente
- Cambio en la ubicación, calidad o frecuencia del dolor de cabeza. La causa más común de esto es el uso excesivo de medicamentos.14
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Tratamiento
Migraña
Educar al paciente sobre la migraña y su manejo es crucial para un tratamiento eficaz. El tratamiento suele ser una combinación de medidas preventivas generales, tratamiento profiláctico y tratamiento abortivo (Figura 3).
Las medidas preventivas generales incluyen mantener un diario del dolor de cabeza para identificar y evitar los desencadenantes, limitar el uso de tratamientos agudos (medicamentos de venta libre, triptanos, etc.).) a no más de 2 días a la semana o 10 días al mes para prevenir el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (dolor de cabeza de rebote), seguir un horario regular (incluidos los fines de semana y los días festivos), no saltarse comidas, seguir una dieta equilibrada, dormir 8 horas por noche, minimizar el estrés, hacer ejercicio 30 minutos al día, mantenerse hidratado y beber de 6 a 8 vasos de agua al día.
Los objetivos para el tratamiento abortivo de la migraña aguda fueron publicados en 2000 por el US Headache Consortium e incluyen
- Inicio rápido del tratamiento que funciona de manera consistente sin recurrencia;
- Restauración de la función normal con discapacidad reducida;
- Minimizar el uso de medicamentos de rescate;
- Optimizar el autocuidado para que haya una reducción en la utilización de la atención médica;
- Bajo costo;
- Efectos adversos mínimos.15
Siempre trate temprano en el ataque antes de que el dolor de cabeza progrese en gravedad. Siempre que sea posible, use medicamentos específicos para la migraña, como triptanos o dihidroergotamina. Las contraindicaciones son hipertensión no controlada, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Use una formulación basada en las características de la migraña: aerosol nasal o formulación subcutánea en alguien con dolor de cabeza de inicio rápido o que tiene náuseas y vómitos desde el inicio. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son alternativas útiles cuando los triptanos están contraindicados. Evite los opioides y los compuestos que contienen butalbital, ya que no solo son adictivos, sino que causan rápidamente dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos (MOH). No use medicamentos abortivos más de 10 días al mes para evitar el MOH.
Las siguientes son las formulaciones de triptan actualmente disponibles.16
- Sumatriptán (Imitrex): 25, 50, 100 mg por vía oral (dosis habitual de 50 o 100 mg), 10, 20 mg (20 dosis habituales) aerosol nasal, 4, 6 mg subcutáneo (dosis habitual de 6 mg)
- Zolmitriptán (Zomig): 2,5, 5 mg por vía oral, una vez al día, aerosol nasal
- Rizatriptán (Maxalt): 5, 10 mg por vía oral, una vez al día (dosis habitual de 10 mg, a menos que el paciente esté en tratamiento con propranolol, luego disminuya a 5 mg)
- Almotriptán (Axert): 6,5, 12,5 mg por vía oral (dosis habitual de 12,5 mg)
- Eletriptán (Relpax): 20, 40 mg por vía oral (dosis habitual de 40 mg)
- Naratriptán (Amerge): por vía oral 1, 2,5 mg dosis 2,5 mg)
- Frovatriptán (Frova): por vía oral 2,5 mg PO
- Sumatriptán 85 mg + naproxeno sódico 500 mg (Treximet): por vía oral
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Medicamentos preventivos
Hay varias razones para considerar la medicación diaria para prevenir las migrañas. La profilaxis siempre se debe usar cuando la migraña interfiere significativamente con la rutina diaria de una persona, a pesar del tratamiento agudo o si la frecuencia de los ataques es más de 1 a la semana. Ciertas condiciones de migraña poco comunes, como la migraña hemipléjica, siempre requieren tratamiento preventivo.
Un estudio clínico sobre el desarrollo de cefalea diaria crónica (HCD) en el transcurso de 1 año mostró que el riesgo de desarrollar cefalea diaria crónica aumentaba drásticamente con la frecuencia de la migraña. El odds ratio para desarrollar EC fue de 6,2 (intervalo de confianza del 95% 1,7-26).6) para pacientes con dolor de cabeza de 10 a 14 días al mes en comparación con pacientes con dolor de cabeza de 0 a 4 días al mes.17
El US Headache Consortium 2000 sugirió la prevención diaria cuando la migraña interfiere significativamente con la rutina diaria del paciente a pesar del tratamiento agudo, ≥ 2 ataques largos y significativamente incapacitantes/mes, ataques infrecuentes pero que producen discapacidad profunda y falla, contraindicación o efectos secundarios molestos de la medicación aguda.15
Principios generales para Comenzar el Tratamiento Preventivo
Siempre comience con una dosis baja de medicamento y aumente gradualmente para minimizar los efectos secundarios. Una duración de ensayo adecuada del tratamiento es de 6 a 8 semanas a la dosis deseada. Controle las expectativas del paciente porque no hay una solución rápida y el objetivo de la prevención es una reducción del 50% en la intensidad o la frecuencia, o ambas cosas. Anime a los pacientes a usar un calendario para evaluar con precisión los beneficios del tratamiento y evaluar la eficacia. Reduzca el medicamento y deje de tomarlo si los dolores de cabeza están bien controlados. Instruya a las mujeres sobre la necesidad de anticonceptivos, ya que muchos de los medicamentos para la migraña están contraindicados en el embarazo. Siempre tenga en cuenta las enfermedades y trastornos comórbidos y coexistentes de un paciente. Es posible que se pueda usar un medicamento para tratar trastornos concurrentes (Tabla 2).
Cuadro 2: Migraine Preventive Treatment and Coexisting Conditions
| Drug | Contraindications | Coexisting conditions |
|---|---|---|
| Valproate | Liver disease, bleeding disorders | Epilepsy, mania, anxiety |
| Topiramate | Kidney stones | Epilepsy, mania, obesity |
| Tricyclic antidepressants (amitriptyline) | Mania, urinary retention, heart block | Other pain disorders, fibromyalgia, depression, anxiety, insomnia |
| Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (venlafaxine) | Mania | Depression, fibromyalgia |
| Beta blockers | Asthma, depression, Raynaud’s diabetes, congestive heart failure | Hypertension, angina |
| Calcium channel blockers | Constipation, hypotension | Migraine with aura, hypertension, angina |
| Natural supplements | Patient preference | |
Selection of a migraine preventative drug for use should be based on clinical evidence. The American Academy of Neurology recommends evidence-based treatment for episodic migraine.18,19
Level A
- Anticonvulsants: divalproex sodiuma, sodium valproate, topiramatea
- Beta blockers: propranolola, metoprolol, timolola
- Angiotensin II receptor blockers: candesartan
- Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist monoclonal antibody: erenumab-aooea
- Natural Supplements: petasites (usar con precaución debido a la toxicidad para el hígado)
B
- Antidepresivos: amitriptilina, venlafaxina
- Beta bloqueadores: atenolol, nadolol
aFDA aprobado.
El único medicamento desarrollado específicamente para el tratamiento de la migraña es erenumab-aooe (Aimovig). En la actualidad, hay 3 fármacos adicionales dirigidos al receptor peptídico relacionado con el gen de la calcitonina en ensayos clínicos de fase 3 (fremanezumab, NCT03308968; galcanezumab NCT03559257; eptinezumab).
Cefalea tensional
El manejo de la cefalea tensional comienza identificando y manejando posibles desencadenantes y afecciones comórbidas.
Terapia aguda
Los analgésicos, como el paracetamol y los AINE, generalmente se consideran tratamiento de primera línea para los episodios de cefalea tensional aguda. Los analgésicos combinados, que combinan cafeína con medicamentos de primera línea, deben usarse como opción si los analgésicos solos son inadecuados. Evite el uso de barbitúricos y opioides debido al potencial de abuso y al riesgo de HM. Limite siempre el uso de medicamentos a no más de 2 días a la semana o 10 días al mes para evitar el MDS. Si el dolor de cabeza tensional ocurre con más frecuencia, se pueden emplear medicamentos profilácticos o estrategias alternativas de manejo, como terapia cognitiva conductual, terapia física o acupuntura.
La terapia preventiva
En general, comenzar con una dosis baja de medicamento y ajustar lentamente la dosis a una dosis efectiva es la mejor estrategia para el éxito. Siempre use la dosis más pequeña de medicamento necesaria para prevenir el dolor de cabeza. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la nortriptilina, son terapia de primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como la venlafaxina, se pueden usar como terapia alternativa.
Cefalea en racimos
Los principales objetivos para el tratamiento de la cefalea en racimos son resolver el ataque rápidamente e inducir una remisión rápida del episodio. El tratamiento siempre se realiza simultáneamente con medicamentos abortivos y preventivos. El control rápido de un ciclo de cefalea en racimos con un puente entre medicamentos abortivos y preventivos se puede hacer de varias maneras.
Los bloqueos de los nervios occipitales implican la inyección de un esteroide con anestesia local en los nervios occipitales. El bloqueo del nervio occipital mayor se realiza ipsilateral al ataque utilizando betametasona o triamcinolona con bupivacaína al 0,5%. Un estudio de Ambrosini et al20 encontró que el 85% (11/13) de los pacientes con cefalea en racimos inyectados con lidocaína + betametasona estaban libres de ataques a la semana en comparación con los pacientes inyectados con lidocaína + solución salina (n = 10) que no informaron estar libres de dolor. A las 4 semanas, el 61% (3/13) de los pacientes a los que se administró lidocaína + betametasona tuvieron un alivio sostenido de la cefalea en comparación con ningún alivio en los pacientes del grupo de lidocaína + solución salina.
Los esteroides sistémicos de dosis altas se pueden administrar en un curso de 10 días a 2 semanas. Se debe utilizar prednisona 60 mg a 80 mg o dexametasona. Un envase de dosis de Medrol no proporciona una dosis lo suficientemente alta o una duración lo suficientemente larga como para ser beneficioso.
La dihidroergotamina utilizando un protocolo Raskin modificado21 se puede hacer de forma ambulatoria. Se puede enseñar al paciente a autoinyectarse o al uso de aerosol nasal para administrar 1 mg cada 8 horas durante 3 a 5 días.
La terapia abortiva para la cefalea en racimos incluye oxígeno de alto flujo (10 a 15 L / min) a través de mascarilla de rebreather durante 15 minutos, dihidroergotamina subcutánea o sumatriptán, o zolmitriptán en aerosol nasal de 5 mg. Los agentes orales funcionan demasiado lentamente para ser beneficiosos para abortar una cefalea en racimos.
El tratamiento preventivo para la cefalea en racimos es con verapamilo 80 mg 3 veces al día a 160 mg 3 veces al día. Pueden ser necesarias dosis más altas y se debe realizar un electrocardiograma antes de aumentar la dosis por encima de 240 mg al día debido a la prolongación del intervalo QTC. A veces es necesario agregar valproato o topiramato al verapamilo. Para la cefalea en racimos crónica, también se usa litio. Se debe controlar la función tiroidea de los pacientes que toman litio.
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Resumen
Los componentes importantes del tratamiento del dolor de cabeza incluyen:
- Diagnóstico preciso
- Educación del paciente
- No farmacoterapia, que incluye el control de los desencadenantes, la modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio) y la terapia conductual
- Evitar el uso excesivo de medicamentos agudos: limitar a no más de 2 días a la semana o 10 días al mes para prevenir el uso excesivo de medicamentos Dolor de cabeza
- Uso de medicamentos profilácticos y abortivos
- Diario de dolor de cabeza, discapacidad o cuestionario de calidad de vida específico para la migraña para monitorear la respuesta al tratamiento.
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