INFORMACIÓN CLÍNICA
Cefalea post-dural de siete meses de duración: reporte de un caso
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
MSc en Ciencias de la Salud; Profesor de la Universidade Federal de Alagoas
Correspondencia con
RESUMEN
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: La cefalea post-punción dural es una complicación un pequeño porcentaje de casos después de la raquianestesia. El objetivo del presente informe es describir la conducta terapéutica en un caso de cefalea post-punción dural con siete meses de evolución.REPORTE DE CASO: Mujer sana de 40 años de edad que se quejó de dolor de cabeza durante siete meses, que comenzó después de la raquianestesia. Relató que algunos analgésicos y la posición de decúbito proporcionaban alivio parcial del dolor. Se realizó un parche sanguíneo epidural, con resolución completa del dolor. Fue dada de alta sin quejas.
CONCLUSIONES: Este caso demostró que el parche sanguíneo epidural fue eficaz en el tratamiento de la cefalea crónica post-punción dural en un caso con evolución de siete meses.
Palabras clave: Cefalea Post-Punción Dural; Anestesia Espinal; Parche Sanguíneo Epidural.
INTRODUCCIÓN
La cefalea post-punción dural (CPPD) es una complicación bien conocida y esperada después de la perforación de la duramadre, aunque tiene una incidencia pequeña con el uso de agujas delgadas y su fisiopatología no se comprende completamente 1-4. La literatura ha presentado varios índices de cefalea con diferentes indicadores de agujas Whitacre y Quincke 1-3. Entre las estrategias terapéuticas, el parche sanguíneo epidural (PBE) es el más efectivo 4 y se ha recomendado para el tratamiento de la cefalea persistente después de la punción dural 1-3,5. El objetivo de este informe fue describir la conducta terapéutica en un caso de cefalea post-punción dural con siete meses de evolución.
REPORTE DE UN CASO
Presentamos un caso de una paciente de 40 años de edad que fue ingresada con cefalea crónica. Después del examen físico, se observó la ausencia de comorbilidades y episodios previos similares. No presentaba signos de consumo de drogas ilícitas y se descartó la posibilidad de síndrome de abstinencia. La cefalea era predominantemente frontal, no pulsátil, y empeoraba cuando el paciente estaba de pie. No se observaron signos de daño neurológico transitorio o permanente. También negó la presencia de náuseas, tinnitus, síntomas auditivos, rigidez en el cuello o la dorsal o fatiga. El examen físico y la tomografía craneal fueron normales.
Cuando se le preguntó sobre las características del dolor, relató tomar analgésicos con poco alivio, y que la cefalea había comenzado después de una histerectomía bajo raquianestesia siete meses antes de la admisión actual. Su historial médico fue revisado y se confirmó que se sometió a anestesia espinal para tratar un mioma uterino hace siete meses en el mismo hospital. La anestesia se realizó con el paciente en posición sentada, y la punción fue exitosa en el primer intento en el nivel L3-L4 con una aguja Whitacre de 27 G. No se observaron complicaciones durante ese procedimiento previo, y el anestésico utilizado fue 15 mg de bupivacaína hiperbárica.
Se sospechó cefalea post-punción dural y se realizó un parche sanguíneo. Se identificó el espacio epidural con la técnica de pérdida de resistencia con aguja Tuohy de calibre 1,3 mm (18G). La sangre venosa del paciente se recolectó de la vena antecubital en condiciones asépticas y se inyectaron lentamente 15 ml en el espacio L3-L4. El paciente no se quejó de presión localizada o irradiada durante el procedimiento. Permaneció en decúbito durante 2 horas, siendo dada de alta del hospital 24 horas después sin dolor de cabeza. After three weeks, she was contacted by telephone and informed she was free of pain since.
DISCUSIÓN
La International Headache Society ha definido la CPPD como cefalea bilateral que se desarrolla hasta siete días después de la punción lumbar y desaparece hasta 14 días después de la punción dural 6. Como regla general, el dolor afecta la región occipital o frontal, pero puede afectar cualquier área 7. Un estudio analizó a 8.460 pacientes sometidos a anestesia subaracnoidea y fueron seguidos durante seis meses 8. Los autores de este estudio relataron que el 72% de los casos de HPP mostraron resolución del dolor en los siete días de evolución y el 87% en los seis meses de seguimiento.
El mecanismo responsable del desarrollo de la HPD no es completamente conocido; sin embargo, la literatura menciona dos posibilidades plausibles.
En primer lugar, la reducción de la presión del LCR que puede causar tracción de estructuras dolorosas cuando el paciente está sentado o en posición ortostática 4. La presión normal del LCR en posición horizontal varía de 5 a 15 cmH2O; sin embargo, después de la punción neuroaxial, esta presión puede ser inferior a 4 cmH2O 9. Un estudio de 20 pacientes con HPP sometidos a resonancia magnética después de la punción lumbar demostró la ausencia de tracción de las estructuras, lo que sugiere que este podría no ser el modelo adecuado para explicar el origen de la cefalea 10.
En segundo lugar, la pérdida de LCR puede causar venodilatación compensatoria a hipotensión intracraneal, que puede mantener o causar el dolor de cabeza 4.
Las manifestaciones clínicas de la HPP incluyen: cefalea frontal u occipital, que empeora por la posición vertical del cuerpo y se alivia con el decúbito; náuseas y vómitos; síntomas auditivos y visuales y rigidez muscular cervical posterior 11. Una prueba que consiste en hacer presión abdominal continua durante al menos 30 minutos con una mano y la otra en el dorso o región lumbar observando la intensidad del dolor antes de la extracción de las manos puede ser útil cuando hay duda sobre el diagnóstico y hay dolor de cabeza presente 12. El dolor característico de la CPPD desaparece o disminuye en el momento de la compresión y regresa después de la liberación del abdomen 12. Los dolores de cabeza por otras causas no mejoran con esta maniobra. Otra prueba que puede ayudar al diagnóstico consiste en comprimir digitalmente la arteria carótida, notar el empeoramiento de la cefalea y comprimir la vena yugular interna, lo que mejora los síntomas 13.
La incidencia de HPD disminuye con la edad y el uso de agujas de menor calibre 13-15. El indicador de aguja es el factor predisponente más importante para la HPD 1,4,14, lo que puede ejemplificarse con una incidencia del 15,6% después del uso de la aguja Quincke de 0,9 mm (22 G) y del 1,4% después del uso de la aguja de 0,3 mm (29 G) 1. El uso de agujas no cortantes, como la aguja con punta de lápiz, se ha asociado con una reducción en la incidencia de HPD cuando se compara con la aguja Quincke del mismo calibre 4,15. Si se corrigen las diferencias de edad, la incidencia de CPPD entre los géneros no parece diferente 4,6,14.
Se sabe que la proliferación de fibroblastos comienza aproximadamente después de 48 horas, y continúa durante siete días después de la perforación de la duramadre facilitando la formación de colágeno, que forma un sello permanente que cierra el orificio 4,16. Si el proceso de curación no ocurre, la fístula del LCR puede volverse crónica, manteniendo el dolor por un tiempo prolongado 4,16. Este es el mecanismo fisiopatológico defendido por la mayoría de los autores como responsable de la cefalea post-punción dural 1-4,16. Hay varios informes en la literatura de pacientes con HPP por más de seis meses, que representan cefalea crónica que se trata con éxito con parche sanguíneo 1-3, 16. Después de una búsqueda bibliográfica sobre el tema, y descartando otras causas de cefalea, decidimos tratar la cefalea crónica del paciente aquí presentado con un parche sanguíneo, lo que resultó en la resolución completa de la cefalea. Contactamos al paciente por teléfono tres semanas después del tratamiento para verificar la eficacia del tratamiento sugerida en la literatura.
Los cambios vasculares pueden ocurrir o perpetuarse con el estrés diario, y puede ser un factor más para el mantenimiento de la HPD 2. El marcado hipercortisolismo observado en respuesta al estrés observado en algunos pacientes puede interferir con la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y cancelar sus posibles efectos beneficiosos, lo que ayudaría a la resolución de la HPD 9,17. La hormona adrenocorticotrópica puede aumentar la producción de LCR, así como de beta-endorfinas, reduciendo así el dolor 9,17.
El parche sanguíneo con sangre autóloga es el tratamiento más eficaz para la HPD persistente 5,18. Se pueden inyectar aproximadamente de 10 a 20 ml de sangre autóloga en el espacio epidural cercano al espacio intervertebral en el que se produjo la punción de la duramadre 14. En un estudio brasileño, el uso de 10 mL de sangre autóloga en el espacio epidural inmediatamente por encima del espacio de punción previa resultó en un alivio completo de los síntomas en el 98,3% de los pacientes 5. Esta intervención terapéutica permitió el alta de los pacientes en menos de 24 horas 5. El dolor de cabeza desaparece cuando la sangre cierra el orificio y provoca el cierre inmediato de la fístula, observado en aproximadamente el 100% de los casos en los que se utilizó el parche sanguíneo 12. La compresión local aumenta la presión subaracnoidea, forzando la migración cefálica del LCR 7. Los efectos secundarios más comunes del parche sanguíneo incluyen dolor en la región dorsal y dolor radicular; sin embargo, también se pueden observar hematomas o abscesos 1,12.
Los mayores beneficios del parche sanguíneo en la HPD incluyen la posibilidad de diagnóstico y tratamiento, y se ha recomendado cuando se han descartado otras causas de cefalea 1-4,16. En el caso aquí presentado, decidimos tratar al paciente realizando un parche sanguíneo en lugar del tratamiento conservador después de observar relatos en la literatura de resolución completa del dolor en casos similares de dolor crónico después de la raquianestesia 1,3,4,16,19, ausencia de patologías del sistema nervioso central que justificaran el dolor y antecedentes de raquianestesia para un procedimiento quirúrgico. No se observaron complicaciones inmediatamente o incluso tres semanas después del tratamiento.
El caso aquí presentado demostró que el parche sanguíneo epidural es eficaz en el tratamiento de la cefalea crónica después de la punción dural en un caso con una duración de siete meses.
REFERENCIAS
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