No hay duda de que el dolor en el talón es una de las quejas que más comúnmente se presentan al médico podólogo. Aunque el dolor de talón plantar parece predominar en esta categoría, no podemos pasar por alto el dolor de talón posterior como un subconjunto importante del síndrome de dolor de talón. 
La principal dificultad en el tratamiento de pacientes que presentan dolor en el talón posterior es distinguir la etiología y el diagnóstico precisos, ya que muchos de estos procesos pueden parecerse entre sí. Específicamente, la deformidad de Haglund y la tendinosis calcifica de inserción de Aquiles a menudo se presentan con una prominencia posterior, irritación con el equipo del zapato y dolor con la actividad. Estos dos diagnósticos se entrelazan fácilmente, pero son bastante distintos. En base a estudios radiográficos y de resonancia magnética (RM), Sundararajan y Wilde encontraron una frecuencia del 25 por ciento de la deformidad de Haglund dentro de la población de tendinopatía de Aquiles por inserción que estudiaron.1 Sin embargo, Kang y sus colegas concluyeron que la deformidad de Haglund no era indicativa de tendinitis de Aquiles por inserción y que la eliminación de una prominencia posterosuperior no era necesaria en el tratamiento quirúrgico de la tendinopatía por inserción calcifica.2 Claramente, uno debe entender las sutiles características distintivas de cada síndrome para diagnosticar y tratar adecuadamente a cada paciente que presenta dolor en el talón posterior.
La diferenciación Entre La Tendinosis Calcifica por Inserción de Aquiles y la Deformidad de Haglund
La tendinosis de Aquiles por inserción con mayor frecuencia es el resultado del estrés mecánico por sobrecarga a través del complejo tendinoso. El aumento del tirón del tendón en su inserción en el calcáneo posterior puede causar fibrosis y engrosamiento del tendón, y posiblemente degeneración fibrinoide y mixomatosa. Todos estos procesos pueden llevar a la calcificación dentro del tendón, creando una exostosis dolorosa y palpable en la parte posterior del talón.3 Un detalle clave a considerar es que el dolor asociado con la tendinitis/tendinosis por inserción generalmente persiste incluso sin usar zapatos. La evaluación clínica del talón posterior es a menudo notable por esta prominencia, que puede extenderse tanto medial como lateralmente, correspondiendo a la inserción amplia del tendón de Aquiles.4 Además, generalmente hay engrosamiento del tendón en sí, lo que conduce a una apariencia bulbosa y sensación en el tendón. Por lo general, hay sensibilidad con el rango de movimiento del tobillo y con palpación difusa a través del talón posterior. La deformidad de Haglund se caracteriza por una prominencia en el aspecto posterosuperior del calcáneo que resulta en irritación del tendón de Aquiles, especialmente en pacientes que usan zapatos con contadores de talón estrechos o apretados. Aunque la presentación es muy similar, hay pequeñas diferencias entre estos dos diagnósticos que se pueden distinguir con una consideración cuidadosa. A diferencia de la tendinosis por inserción, los síntomas que resultan de una verdadera deformidad de Haglund tienden a ocurrir principalmente con el equipo de calzado y los pacientes con mayor frecuencia se refieren a que sus síntomas desaparecen al usar zapatos sin espalda. 
Además, la deformidad de Haglund está menos asociada con una patología tendinosa más proximal que la tendinosis de Aquiles por inserción. ¿Qué tienden a estar estrechamente relacionada con la enfermedad de Haglund es bursitis retrocalcánea. Dolor debido a una bursitis retrocalcánea es el resultado de un choque de la bursa retrocalcánea entre el tendón de Aquiles y el calcáneo. Lohrer y Nauck investigaron la prevalencia de un aumento de la presión de la bursa retrocalcaneal en pacientes con bursitis retrocalcaneal relacionada con la deformidad de Haglund en comparación con aquellos pacientes diagnosticados con tendinopatía de Aquiles.5 Los autores encontraron presiones bursales 40,4 mmHg mayores en el grupo de bursitis retrocalcaneal que en el grupo de tendinopatía de Aquiles. También se debe recordar evaluar la estructura general del pie del paciente, ya que la deformidad de Haglund tiende a ocurrir con más frecuencia en pacientes con un pie de tipo cavo. Como resultado de esto, los síntomas asociados con la deformidad de un Haglund tienden a localizarse más en el aspecto posterolateral del talón en lugar de la tendinosis insercional, que puede tener un rango más amplio a través del talón.
Una Guía para la obtención de imágenes
El examen radiográfico es extremadamente útil para discriminar entre el síndrome de Haglund y la tendinopatía calcifica insercional de Aquiles. El espoleo óseo en el aspecto posterosuperior del calcáneo está casi exclusivamente presente si la tendinitis calcifica es la culpable. La mayoría de las veces, esto sugiere calcificaciones dentro del complejo tendinoso en sí. La obtención de una vista axial del calcáneo proporcionará más información sobre el grado de estimular. Este punto de vista también puede ser útil para determinar la extensión de la deformidad de un Haglund y ayudará en la planificación de la incisión si se está considerando la cirugía. Con respecto al síndrome de Haglund, hay algunos elementos clave en la evaluación radiográfica que guiarán al médico para hacer un diagnóstico adecuado. Fowler y Phillip ángulo es el ángulo entre la línea tangencial al tubérculo anterior y medial del proceso de plantar de la tuberosidad, y la línea tangencial a la posterosuperiores la prominencia en la inserción del tendón de Aquiles. Cualquier ángulo mayor de 75 grados se correlaciona con la deformidad de Haglund.3 Sin embargo, Malayo afirmó que una medida más precisa tomaría en consideración el ángulo de inclinación calcáneo.3 Afirmó que la combinación del ángulo de inclinación calcáneo con el ángulo de caza y Phillip que resulta en una medición mayor de 75 grados es más indicativa del proceso de un Haglund. Por último, se pueden utilizar las líneas de paso paralelas para determinar la prominencia de la proyección bursal. A menudo es aconsejable obtener RMN en pacientes que presentan tendinitis calcifica, especialmente si uno está considerando la cirugía. Es vital evaluar la integridad del tendón en sí, ya que la reparación casi siempre está garantizada con este tipo de procedimientos.
Encontrar una Opción de Tratamiento Eficaz
El tratamiento inicial para el síndrome de Haglund y la tendinopatía calcifica por inserción de Aquiles es similar y, especialmente en las primeras etapas de la afección, puede ser eficaz para aliviar los síntomas. Las opciones de tratamiento pueden incluir una reducción de la actividad, una modificación del desgaste del calzado para reducir la presión, una combinación de elevaciones de talón y/o aparatos ortopédicos, antiinflamatorios y fisioterapia. Si los síntomas son particularmente agudos, puede ser necesario un período de inmovilización antes de intentar las modalidades antes mencionadas.4 Sin embargo, si el dolor es recalcitrante para el manejo conservador, la cirugía puede ser el escenario inevitable. 
El primer ítem a considerar con la intervención quirúrgica para ambas situaciones es la colocación de la incisión. Se debe considerar la extensión de la prominencia medialmente y lateralmente, así como la extensión proximal de la incisión para realizar un desbridamiento adecuado del tendón. Los abordajes de incisión comunes incluyen una incisión lineal recta, una incisión alineada oblicuamente, así como una incisión curvilínea o en forma de S. Este enfoque de «escalón», descrito por Bouché y McInnes, permite el acceso a todo el ancho del calcáneo.5 Se debe ser extremadamente meticuloso con la disección en esta área debido al suministro limitado de sangre, la cobertura delgada de tejido subcutáneo y el aumento de la incidencia de retraso en la cicatrización de heridas. La deslaminación del tejido subcutáneo de la piel puede aumentar las posibilidades de tales complicaciones. También hay que tener en cuenta las estructuras neurovasculares mediales y laterales. Los abordajes mediales o laterales estrictos pueden ser opciones para la resección de Haglund si el examen clínico y las imágenes muestran una localización más específica hacia un lado u otro. Sin embargo, los autores no recomiendan estas incisiones si es necesario un desbridamiento significativo del tendón debido a una exposición deficiente.6 Hay múltiples enfoques para reflejar el tendón de Aquiles fuera del calcáneo.6 Se puede realizar una incisión lineal recta con reflejo del tendón medialmente y lateralmente. Otras opciones incluyen una incisión en forma de» U «e invertida en forma de» V». Luego, se desbrida el tendón y se extirpa cualquier calcificación y tejido cicatricial. Si la deformidad de un Haglund está presente, el cirujano puede resecarla con una sierra sagital y/o un osteotomo. Alisa todos los bordes con una escofina para evitar cualquier irritación adicional del tendón. Si se utiliza un enfoque lateral recto, reflejar solo el deslizamiento lateral del tendón de Aquiles y luego simplemente volver a colocarlo utilizando uno o dos anclajes óseos pequeños. Si está involucrado el desprendimiento completo, el reenganche del tendón puede ocurrir de muchas maneras diferentes. Es común usar anclajes óseos para asegurar el tendón de Aquiles de vuelta a su fijación. Muchos fabricantes ahora fabrican diferentes sistemas que simplifican el proceso y algunos de ellos incluso ofrecen anclajes óseos con un sistema sin nudos. Witt y Hyer describen una serie de casos en los que utilizaron Arthrex SutureBridge (Arthrex).7 Este sistema utiliza cuatro anclajes bioabsorbibles sin nudos junto con una sutura de hilo de fibra (Arthrex) en un patrón entrecruzado para adherir firmemente el tendón a la inserción calcánea. En un seguimiento de dos años, no se habían producido rupturas del tendón de Aquiles ni fallos del dispositivo y los pacientes pudieron volver a sus actividades diarias. 
De manera similar, Rigby y sus colegas explican cómo esta técnica proporciona no solo contacto, sino presión real entre el tendón de Aquiles y el hueso.8 En su revisión de 43 pacientes sometidos al procedimiento, los pacientes comenzaron a soportar peso en un promedio de 10 días postoperatorios. Esto varió desde pacientes que comenzaron a soportar peso protegido inmediato hasta aquellos que se mantuvieron sin soportar peso en un yeso durante algunas semanas, lo que los autores determinaron por la edad, el peso, las comorbilidades y el nivel de actividad de los pacientes. Los autores describen una disminución en los puntajes de la Escala Analógica Visual de 6,8 en el preoperatorio a 1,3 en el postoperatorio. Cuarenta y dos de los 43 pacientes pudieron volver a las actividades o a la vida diaria, y 20 de los 20 pacientes atléticos pudieron volver a correr. El aumento del tendón de Aquiles también puede ser necesario con un injerto de tendón autólogo o un aloinjerto.9 Más recientemente, los investigadores han demostrado el uso de la membrana amniótica para disminuir la formación de tejido cicatricial y ayudar a una recuperación más rápida. Con la tendencia hacia procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos, muchos autores han descrito un abordaje endoscópico para el manejo quirúrgico de estas patologías. Aunque algunos han descrito desbridamiento del tendón de Aquiles con el uso de un endoscopio, esto está bastante restringido a la tendinopatía de Aquiles de sustancias medias sin calcificación significativa y, por lo tanto, tiene limitaciones en el tratamiento de la tendinosis de inserción calcificada.10 Por el contrario, los autores han reportado buenos resultados en el tratamiento endoscópico de la deformidad de Haglund.11 Wu y sus colegas describen una técnica de tres portales en la que los cirujanos hicieron un portal posterolateral de unos 5 cm proximales a la inserción, y luego insertaron un trocar y un endoscopio en el espacio retrocalcaneal. Esto estableció un portal distal posteromedial y otro portal distal posterolateral. Con la inserción de instrumentos apropiados, los cirujanos extirparon la bursa retrocalcánea. Luego usaron el único portal proximal para visualizar la prominencia calcánea superior. Usando una fresa a través de los portales distales, los autores resecaron la prominencia posterosuperior. Confirmaron la extirpación adecuada del hueso cuando el pinzamiento ya no estaba presente con el tobillo en una posición dorsifleja máxima. También realizaron cualquier desbridamiento necesario del tendón de Aquiles. De 25 pies, 22 mostraron una reducción adecuada de la prominencia ósea con líneas de paso paralelas negativas y tres talones permanecieron con líneas de paso paralelas positivas. La puntuación media de AOFAS mejoró de 63,3 a 86,8.11 Kondreddi y compañeros de trabajo también encontraron resultados favorables en 25 pacientes que tuvieron descompresión endoscópica de bursitis retrocalcaneal junto con resección de la deformidad de Haglund.12 Como era de esperar, los pacientes que sufrían de tendinosis no insercional concomitante tuvieron peores resultados. Más aún, aquellos que presentaron cambios calcificados en radiografías tuvieron aún menos alivio del dolor postoperatorio en comparación con los otros dos subconjuntos. La opción quirúrgica final, en particular para aliviar la causa subyacente de la deformidad de Haglund, es realizar una osteotomía calcánea comúnmente conocida como procedimiento de Keck y Kelly. Aquellos que promueven este procedimiento atestiguan que la curación de la osteotomía en cuña generalmente es más rápida que la curación del tendón de Aquiles si está indicado el desprendimiento.13 Al utilizar una cuña de base dorsal del calcáneo, se puede rotar el aspecto superior del calcáneo posterior anteriormente, lo que resulta en la descompresión de la bolsa junto con la reducción de la prominencia posterosuperior. Mediante el uso de una incisión lateral para este procedimiento, los cirujanos pueden preservar la unión de Aquiles. Sella y sus colegas reportaron buenos resultados en 13 de cada 16 pacientes que se sometieron a una osteotomía calcánea para la deformidad de Haglund.14 También concluyeron que un ángulo de osteotomía de 49 grados debe estar presente para lograr un resultado favorable.
Pensamientos finales
Aunque de presentación similar, la tendinosis calcifica insercional de Aquiles y la deformidad de Haglund son dos entidades verdaderamente distintas con etiologías únicas y opciones de tratamiento quirúrgico definidas. Aunque los dos procesos de la enfermedad que discutimos anteriormente son, con mucho, los que ocurren con más frecuencia, no se pueden descuidar las explicaciones menos obvias para el dolor posterior del talón. Estos incluyen ciertas etiologías neurológicas, enfermedades reumáticas y otros problemas ortopédicos, como la tendinitis flexor alucis longus y el síndrome de os trigonum. También es esencial considerar otros factores que contribuyen a los síntomas del paciente. Por ejemplo, evaluar al paciente para detectar una deformidad equina es un componente importante del examen físico. Un cordón de talón posterior apretado puede ser una causa subyacente de tendinopatía de Aquiles y puede exacerbar tanto esta como la deformidad de un Haglund. Un alargamiento de Aquiles o gastrocnemio puede muy bien estar indicado y si uno no realiza este procedimiento, puede conducir a resultados mediocres. Sin embargo, si el médico realiza un examen físico integral, teniendo en cuenta el tipo y la estructura generales del pie, puede implementar un plan de tratamiento adecuado con un resultado positivo para el paciente. El Dr. Baravarian es Profesor Clínico Asistente en la Escuela de Medicina de la UCLA. Es Jefe de Cirugía Podológica de Pies y Tobillos en el Centro Médico y Hospital Ortopédico de Santa Mónica UCLA, y Director del Instituto Universitario de Pies y Tobillos en Los Ángeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). El Dr. Ben-Ad es miembro del Instituto Universitario de Pies y Tobillos en Los Ángeles. Referencias 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Análisis radiográfico, clínico y de imágenes por resonancia magnética de la tendinopatía de Aquiles por inserción. J Foot Ankle Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Tendinitis de Aquiles por inserción y deformidad de Haglund. Pie Tobillo Int. 2012; 33(6):487-491. 3. DS malayo. Cirugía de talón. En (Banks AS, et al, eds) Mcglamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volumen 1, tercera edición. Lippincott Williams y Wilkins, Filadelfia, 2001, pp 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. El diagnóstico y el tratamiento del dolor de talón: Una guía de práctica clínica-revisión 2010. Cirugía de tobillo de Pie J. 2010; 49 (3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. bursitis Retrocalcánea, pero no la tendinitis de Aquiles se caracteriza por aumento de la presión en la bursa retrocalcánea. Biomecánica Clínica. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Dolor posterior en el talón: deformidad de Haglund, deformidad por bombeo y tendinosis calcifica por inserción de Aquiles. En (Chang TJ, ed) Maestría en Técnicas de Cirugía Podológica. Lippincott Williams y Wilkins, Filadelfia, 2005, pp 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Reconexión del tendón de Aquiles después del tratamiento quirúrgico de la tendinosis por inserción mediante la técnica de puente de sutura: serie de casos. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Carga temprana mediante la técnica de Puente de Sutura de Aquiles para la tendinosis de Aquiles por inserción: una revisión de 43 pacientes. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. Estudio prospectivo, aleatorizado, ciego, comparativo de aloinjerto de membrana amniótica/coriónica deshidratada micronizada inyectable para fascitis plantar: un estudio de viabilidad. Pie Tobillo Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Tratamiento endoscópico de la tendinopatía de Aquiles de porción media crónica: técnica novedosa con resultados a corto plazo. Artroscopia de Rodilla Deportiva Traumatol. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Tratamiento endoscópico del síndrome de Haglund con una técnica de tres portales. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Resultados de la descompresión endoscópica de la bursitis retrocalcánea. Orthop Indio. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. La osteotomía calcánea de cuña de Keck y Kelly para la deformidad de Haglund: Una técnica para resultados reproducibles. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Síndrome de Haglund. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (2): 110-114. Nota del Editor: Para más información, ver » Cómo Dominar los Trastornos del Talón Posterior «en la edición de diciembre de 2003 de Podiatry Today,» Conquistar el Dolor del Talón Posterior en los Atletas «en la edición de noviembre de 2006 o» Claves Para Abordar El Dolor del Talón En El Atleta » en la edición de noviembre de 2012.