Resumen
La ligadura de trompas (TL) es un método eficaz y común de control de la fertilidad. En el año 2009, más de 24,000 se realizaron solo en Canadá. Se estima que la migración de los clips de Filshie utilizados durante la TL ocurre en 25% de todos los pacientes; 0,1-0,6% de estos pacientes experimentan posteriormente síntomas o extrusión del clip de sitios anatómicos como el ano, la vagina, la uretra o la pared abdominal. Los clips migrados pueden presentarse como seno inguinal crónico, sepsis perianal o dolor abdominal crónico. Estos síntomas pueden ocurrir tan pronto como 6 semanas o tan tarde como 21 años después de la aplicación. Presentamos el caso de una mujer de 49 años de edad con una historia de 3,5 años de dolor intermitente en el cuadrante superior izquierdo no irradiado (LUQ, por sus siglas en inglés) que dura en promedio 2-3 días. No hubo otros síntomas asociados, y el período sin dolor más largo fue de 4 días. Su historial médico anterior incluye EPOC, ERGE, SII y depresión. Los medicamentos actuales solo son notables para Symbicort. La historia quirúrgica anterior pertinente incluye la ligadura de trompas laparoscópica con clips de Filshie en 1999, seguida de una histerectomía vaginal en 2013. Se observó un clip de ligadura de trompas migrado en una radiografía abdominal. A continuación, el paciente fue remitido para tratamiento quirúrgico. La tomografía computarizada posterior confirmó la presencia de un clip solitario adyacente al lóbulo izquierdo del hígado. No se notificaron otras anomalías. El paciente se sometió a una laparoscopia para extraer el clip, que se identificó debajo del lóbulo izquierdo del hígado incrustado en el omento gastrohepático. Por favor, consulte el enlace de vídeo proporcionado. El informe patológico postoperatorio confirmó la presencia de un clip de Filshie. La paciente reportó una resolución completa de su dolor en el LUQ a las 5 y 3 semanas.seguimiento de 5 meses. Este caso muestra que, aunque la migración sintomática del clip es un fenómeno raro, se debe prestar especial atención en mujeres con dolor abdominal crónico inexplicable y antecedentes de TL. Además, la extracción del clip puede proporcionar resolución de los síntomas.
1. Introducción
La ligadura de trompas (TL) es un método común de control de la fertilidad en América del Norte, con más de 24,000 realizadas en el año 2009 solo en Canadá . Se informa que casi el 85% de estos procedimientos utilizan el clip de Filshie como el método preferido de oclusión tubárica . Filshie clip es un dispositivo oclusivo de titanio forrado de silicona que se introdujo por primera vez para la esterilización quirúrgica en 1981 . La migración de clips de Filshie después de la aplicación es un fenómeno común y puede resultar en una esterilización fallida . La literatura reciente también ha identificado clips de filshie migrados como la fuente de dolor, incomodidad y formación de abscesos . Aunque los clips de filshie migrados son poco sintomáticos, su frecuencia de uso en procedimientos ginecológicos hace que el conocimiento de posibles secuelas adversas sea clínicamente relevante . En este reporte, presentamos el caso de una mujer que experimenta dolor abdominal crónico secundario a un clip de Filshie migrado después de la TL.
2. Reporte de un caso
Una mujer de 49 años de edad fue remitida a la Clínica de Cirugía General con una historia de 3,5 años de dolor intermitente en el cuadrante superior izquierdo (LUQ). Describió sus síntomas como un dolor sordo localizado con inicio gradual que dura un promedio de 2-3 días. Cuando estaba presente, el dolor fluctuaba en intensidad a lo largo del día. Este dolor no era cíclico y no tenía desencadenantes identificables. No había antecedentes de trauma en la zona. El dolor no fue reproducible con la palpación de la zona. No pudo encontrar ningún factor o posición provocadora o paliativa. Su período sin dolor más largo fue de aproximadamente 4 días. No hubo otros síntomas asociados. Antes de hace 3,5 años, el paciente nunca tuvo episodios de síntomas similares. No hubo antecedentes de pérdida de peso involuntaria, fiebre o sudores nocturnos. Tras el examen físico, el abdomen del paciente no presentaba cambios de rebote, protección o piel superpuesta.
Antes de la aparición del dolor, la paciente se había sometido a un TL laparoscópico sin complicaciones con clips de Filshie en 1999 y a una histerectomía vaginal en 2013. Inicialmente, se pensó que el dolor de la paciente era de origen gastrointestinal, por lo que se sometió a una gastroscopia y una colonoscopia, ambas sin revelar patología. El paciente estuvo involucrado en un accidente de vehículo motorizado un año antes de la presentación en nuestra clínica y durante el estudio de los síntomas relacionados con la colisión: se realizó un hallazgo incidental de un clip de ligadura de trompas migrado en una película plana. Se observó que el clip estaba presente debajo del diafragma adyacente al estómago. Una tomografía computarizada posterior localizó el clip adyacente al hígado, incrustado en el ligamento gastrohepático del hígado (Figura 1). No se reveló ninguna otra patología abdominal en las imágenes.
Se realizó una laparoscopia diagnóstica con la intención de identificar y extraer el clip. El clip de Filshie se vio debajo del lóbulo izquierdo del hígado incrustado en el omento gastrohepático y posteriormente se extirpó mediante diatermia bipolar. Durante la laparoscopia no se identificaron otras causas potenciales de su dolor en el LUQ. Se contactó con el paciente a las 5 semanas después de la cirugía y de nuevo 3,5 meses después, y se encontró que estaba completamente libre de síntomas.
3. Discusión
La TL es un método eficaz y común de control de la fertilidad . En el año 2009, más de 24,000 se realizaron solo en Canadá . Los clips Filshie son dispositivos de titanio revestidos de silicona que se han utilizado de forma rutinaria para procedimientos de esterilización durante varias décadas que se remontan a 1981 . Las complicaciones con los clips de Filshie se pueden clasificar por las relacionadas con la cirugía y las relacionadas con el clip en sí. Las complicaciones relacionadas con la cirugía a menudo están relacionadas con la aplicación incorrecta del clip que puede conducir a embarazos futuros. Las complicaciones relacionadas con el clip son más variadas y a menudo se presentan como dolor o formación de abscesos secundarios a la extrusión o migración del clip .
Se estima que la migración de clips de Filshie utilizados durante la TL ocurre en 25% de todos los pacientes; 0,1-0,6% de estos pacientes experimentan posteriormente síntomas o extrusión del clip de sitios anatómicos como el ano, la vagina, la uretra o la pared abdominal . Los clips migrados pueden presentarse como seno inguinal crónico, sepsis perianal o dolor abdominal crónico . Estos síntomas pueden ocurrir tan pronto como 6 semanas o tan tarde como 21 años después de la aplicación .
Se cree que el mecanismo de migración de clips de Filshie está estrechamente relacionado con su mecanismo de función. La aplicación de clip de Filshie ocluye las estructuras vasculares cercanas que conducen a necrosis avascular. Dos tocones ciegos de la estructura previamente continua permanecen después de la aplicación, con un tocón que contiene el clip de Filshie con sus mandíbulas cerradas. Se teoriza que el crecimiento peritoneal y la formación de adhesión del muñón que contiene el clip encierran el clip de Filshie evitando la migración. Si esto no ocurre, puede ocurrir la migración del clip de Filshie . La cápsula inflamatoria y las adherencias observadas alrededor del clip de Filshie en este caso apoyan aún más la idea de una reacción inflamatoria localizada en el tejido (Figura 2) .
El dolor de nuestro paciente había estado ocurriendo durante varios años y causando un gran grado de incomodidad. She had undergone multiple other investigations revealing no other identifiable sources of her pain. La investigación laparoscópica de la cavidad abdominal no reveló ninguna otra fuente identificable de dolor que no fuera el clip de Filshie. Además, la extracción del clip de Filshie dio como resultado la resolución completa del dolor y el período sin dolor más largo que el paciente había experimentado en varios años. La combinación de todos estos factores nos llevó a creer que la fuente del dolor del paciente era el clip de Filshie.
Ha habido una tendencia creciente a las salpingectomías bilaterales sobre la ligadura de trompas con fines de anticoncepción permanente. Esto se debe a un posible papel preventivo en el desarrollo del cáncer de ovario al extirpar las trompas de falopio, que pueden ser una fuente de origen para los cánceres de ovario epiteliales . Esta tendencia puede ser un paso en la dirección correcta dada la alta tasa estimada de migración de clips de Filshie y las posibles complicaciones que pueden surgir como resultado. Este caso muestra que, aunque la migración sintomática del clip es un fenómeno raro, se debe prestar especial atención en mujeres con dolor abdominal crónico inexplicable y antecedentes de TL. Además, la extracción del clip puede proporcionar resolución de los síntomas.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.