Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Anomalías)
Pruebas de coagulación anormales sin sangrado
Descripción del problema
Los síntomas de sangrado se verán afectados por los problemas médicos subyacentes en el paciente. Los pacientes con infecciones sistémicas pueden ser trombocitopénicos con o sin presencia de CID. Los pacientes con enfermedad hepática pueden tener diferentes síntomas de sangrado dependiendo de la manifestación de su enfermedad hepática. La hipertensión portal puede presentarse con sangrado variceal sin otra evidencia de coagulopatía. Si hay suficiente deterioro de la síntesis del factor de coagulación, puede haber sangrado mucocutáneo. La trombocitopenia inducida por fármacos es común en pacientes hospitalizados.
Anomalías en las pruebas de hemostasia sin Sangrado Clínico: En un paciente que no está sangrando pero que tiene anomalías en las pruebas de coagulación, se debe realizar una evaluación adicional para determinar la causa de la anomalía en las pruebas de coagulación antes de cualquier tratamiento. La pseudotrombocitopenia, el llenado incorrecto del tubo anticoagulado con citrato de Na (parte superior azul) y la contaminación con heparina secundaria al lavado de la línea son hallazgos comunes.
En la evaluación del paciente con sangrado crítico, es útil obtener datos históricos, si se dispone de ellos, sobre si el paciente o su familia tienen antecedentes de sangrado significativo, espontáneamente o en respuesta a traumatismos o procedimientos. En pacientes con antecedentes personales o familiares de sangrado, se debe obtener cualquier información diagnóstica disponible de médicos externos. Los antecedentes familiares de sangrado ayudan a reducir el diagnóstico. El tipo y la ubicación del sangrado anterior son informativos. Los pacientes con deficiencias hereditarias del factor de coagulación pueden tener hemartrosis, mientras que el sangrado de las membranas mucosas, en particular la epistaxis y la menorragia, es un sello distintivo de los trastornos plaquetarios y la enfermedad de von Willebrand.Anomalías en las pruebas de hemostasia sin Sangrado Clínico: Las anomalías pueden estar presentes en las pruebas de detección de laboratorio que sugieren un trastorno hemorrágico en individuos. Las pruebas de laboratorio de coagulación deben interpretarse en el contexto de la presentación clínica del paciente. La trombocitopenia, así como el tiempo de tromboplastina parcial activada prolongada (TTPa) y/o el tiempo de protrombina (TP), pueden no indicar un trastorno hemorrágico subyacente.
Manejo de emergencias
En pacientes que están sangrando e inestables debido al sangrado, la primera prioridad es identificar la causa más probable del sangrado y seleccionar el tratamiento en función de la causa del sangrado.
En ausencia de una causa identificada de hemorragia grave, que aparentemente está asociada con un defecto en la coagulación, el uso del factor VIIa recombinante no es infrecuente. Los datos que respaldan su uso en hemorragias incontroladas son algo limitados, pero el gran número de informes anecdóticos de su ventaja hemostática sobre la terapia convencional ha sido notable. El uso no indicado del factor VIIa recombinante para el sangrado intratable ha aumentado debido a su costo, ahora existe una preocupación significativa de que el gran número de informes anecdóticos no estén acompañados de ensayos clínicos que respalden su uso para el sangrado intratable. La principal preocupación con respecto a su uso para el sangrado intratable es el riesgo de trombosis después de su infusión, particularmente en los primeros 3-4 días después de recibir el medicamento. No se ha determinado si los acontecimientos trombóticos observados en pacientes tratados con factor VIIa recombinante se deben a afecciones preexistentes que predisponen a la trombosis, como un estado hipercoagulable hereditario, como una mutación del factor V de Leiden.
Diagnóstico
La trombocitopenia es una afección común en la UCI. La primera consideración de las posibles causas de trombocitopenia en el paciente con sangrado es la disminución de la producción de plaquetas frente a un aumento de la destrucción de plaquetas. Las principales causas de disminución de la producción de plaquetas incluyen la invasión de la médula ósea por células tumorales o cicatrices y el tratamiento con quimioterapia citotóxica. Las principales causas de aumento de la destrucción plaquetaria en el paciente de la UCI son la CID y la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Es importante entender que la TIH es un trastorno trombótico y no un trastorno hemorrágico, a pesar del bajo recuento de plaquetas. Muchos otros medicamentos pueden inducir trombocitopenia, aunque no es posible predecir qué pacientes disminuirán el recuento de plaquetas al exponerse al medicamento. Otra causa común de aumento de la destrucción plaquetaria es la PTI, pero se encuentra con menos frecuencia en la UCI. Se debe considerar un recuento de plaquetas falsamente bajo como resultado de la activación del EDTA de plaquetas en el tubo utilizado para recolectar la sangre, particularmente cuando hay un recuento de plaquetas espuriosamente bajo después de muchos recuentos normales de plaquetas.
La función plaquetaria está alterada en muchos pacientes de la UCI. La causa más común de deterioro de la función plaquetaria es la exposición a agentes antiagregantes plaquetarios, en particular aspirina, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, entre otros compuestos. La prueba del tiempo de sangrado no es un indicador útil de la función plaquetaria. Además, los estudios estándar de agregación plaquetaria con plasma rico en plaquetas son demasiado engorrosos de realizar y no son prácticos para la evaluación rutinaria de la función plaquetaria. Las pruebas de función plaquetaria que son fáciles de realizar, pero que aún tienen algunos desafíos prácticos para las pruebas de rutina, incluyen la prueba VerifyNow y el analizador de función plaquetaria (PFA-100). Es importante tener en cuenta que los resultados de estas pruebas no siempre coinciden, lo que genera incertidumbre sobre el estado de la función plaquetaria. En ausencia de pruebas para la función plaquetaria, si un paciente con sangrado en la UCI tiene un recuento de plaquetas normal y un TP y TP normales, y el sangrado es coagulopático, un defecto en la función plaquetaria debe considerarse fuertemente como una causa del sangrado.
Un trastorno hemorrágico hereditario común que afecta tanto a hombres como a mujeres es la enfermedad de von Willebrand. Hasta el 1% de la población tiene un nivel de factor de von Willebrand que podría resultar en un sangrado excesivo con un desafío a la hemostasia. El recuento de plaquetas, el TP y el TP suelen ser normales en el paciente de von Willebrand, lo que requiere la realización de pruebas para el factor de von Willebrand o su correlato funcional, llamado ensayo del cofactor de ristocetina. Un paciente con sangrado en la UCI con antecedentes de sangrado a lo largo del tiempo o sangrado excesivo con cirugía y pruebas de laboratorio de coagulación normales de rutina debe considerarse para la enfermedad de von Willebrand.
Los pacientes con sangrado en la UCI a menudo tienen un TP prolongado, un TP prolongado o ambos. Estas prolongaciones deben evaluarse con pruebas adicionales para determinar la causa subyacente de la anomalía. El tratamiento se basa en la causa real de la prolongación del PT y / o PTT. Un error común es no investigar la causa de un TP prolongado o PTT y simplemente transfundir al paciente con plasma fresco congelado. En algunos casos, es poco probable que el plasma detenga el sangrado y, en otros, se omite la terapia más efectiva porque la causa subyacente permanece sin identificar. La evaluación posterior de un TP prolongado o TP con ensayos relevantes del factor de coagulación casi siempre conduce a la identificación de un trastorno específico. Las causas comunes que prolongan el TP y / o el TP en pacientes de UCI y se asocian con sangrado incluyen CID, deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, sobredosis de anticoagulantes y deficiencia selectiva del factor de coagulación.
Tratamiento específico
Las transfusiones de plaquetas suelen ser eficaces para pacientes con disminución de la producción de plaquetas porque las plaquetas transfundidas no se destruyen. La transfusión con concentrados de plaquetas puede ser útil para controlar el sangrado en el paciente con CID para reemplazar las plaquetas que se pierden en la formación de coágulos en la microcirculación. En los pacientes con CID muy activa, la transfusión de plaquetas puede provocar hemostasia y, al mismo tiempo, aumentar ligeramente el recuento de plaquetas.
Es importante destacar que las transfusiones de plaquetas están altamente contraindicadas en los pacientes con TIH, ya que esto puede promover el desarrollo de trombos grandes que resultan en amputación, accidente cerebrovascular y trombosis venosa, todo lo cual puede producir la muerte. Es poco probable que las transfusiones de plaquetas aumenten el recuento de plaquetas en el paciente con PTI porque las plaquetas infundidas se recubren con anticuerpos antiagregantes plaquetarios que provocan la destrucción de las plaquetas en el bazo.
Si los pacientes expuestos a agentes antiagregantes plaquetarios son transfundidos con concentrados de plaquetas, las plaquetas transfundidas pueden o no funcionar normalmente, dependiendo del medicamento que esté presente en la circulación. En el paciente tratado con aspirina, debido a que la aspirina inhibe las plaquetas en circulación, pero luego desaparece rápidamente de la sangre, con una semivida de menos de 15 minutos, las plaquetas transfundidas en un paciente tratado con aspirina pueden ser funcionales.
Esto es diferente de Plavix, Prasugrel y Ticagrelor, que tienen efectos antiagregantes plaquetarios en las plaquetas transfundidas durante varios días después de la ingestión del medicamento. En este momento, ha surgido una recomendación llamada «regla 3, 5, 7».»El tiempo de interrupción antes de la cirugía es de 3-4 días para Ticagrelor (es reversible), 5 días para Plavix y 7 días para Prasugrel, si es posible esperar.
Los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa son antagonistas plaquetarios poderosos que pueden provocar sangrado después del tratamiento con estos medicamentos. También en casos raros pueden producir una trombocitopenia profunda.
Las opciones de tratamiento para el paciente de la UCI con enfermedad de von Willebrand incluyen preparaciones semi-purificadas de factor VIII que también contienen factor de von Willebrand (Humato P es un ejemplo), DDAVP intravenoso si no hay problemas relacionados con la sobrecarga de volumen y crioprecipitado.
El tratamiento con plasma fresco congelado para reducir un TP y/o TP prolongados hacia la normalidad puede ser útil para detener el sangrado en el paciente con CID. Es posible que se requieran varias rondas de transfusiones con concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado para detener el sangrado. En los casos de CID grave, sin embargo, con un consumo extremo de plaquetas y factores de coagulación, el tratamiento con plasma fresco congelado y plaquetas puede seguir siendo inadecuado para detener el sangrado.
Los pacientes con deficiencia de vitamina K, que para un paciente de la UCI puede ser el resultado de una terapia antibiótica crónica, se pueden tratar con vitamina K. La vitamina K se puede administrar por vía oral, subcutánea e intravenosa, pero conlleva un riesgo de anafilaxia cuando se administra por vía intravenosa. Cuando sea posible, el uso de vitamina K oral en dosis de 1 mg a 2,5 mg debe utilizarse con la expectativa de una reducción sustancial del INR en un plazo de 8 a 24 horas. Aunque la inyección subcutánea de vitamina K se ha utilizado ampliamente, esta vía de administración no reduce los valores de INR supraterapéuticos más rápido que 1 mg de vitamina K oral.Una dosis de 1 mg de vitamina K oral reduce el INR de forma más rápida y fiable que la vitamina K administrada por vía subcutánea. Por lo tanto, no se recomienda la inyección subcutánea de vitamina K. Se puede esperar una reducción significativa en el INR dentro de 4 a 6 horas después de la administración intravenosa de vitamina K. Típicamente, se agregan 5-10 mg a 50 ml de D5W y se infunden durante 15 a 30 minutos.
La infusión de K-Centra, un complejo de 4 de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X), se puede utilizar para restaurar inmediatamente los factores dependientes de la vitamina K para detener el sangrado en un paciente con deficiencia grave de vitamina K.
La administración subcutánea de vitamina K a un paciente con función hepática normal debe reducir significativamente el TP y / o el TP hacia la normalidad durante 12 a 24 horas. Los pacientes con enfermedad hepática grave pueden tener una coagulopatía grave asociada tanto con trombocitopenia como con disminución de los factores de coagulación. En el paciente con enfermedad hepática que también tiene un bazo grande, el uso de concentrados de plaquetas para detener un episodio hemorrágico puede ser efectivo incluso si el recuento de plaquetas no aumenta significativamente. Es probable que el plasma fresco congelado disminuya un valor de TP y/o TP prolongado hacia la normalidad. Sin embargo, los pacientes con enfermedad hepática a menudo no logran normalizar completamente el TP y el TP, incluso cuando se transfunden con grandes volúmenes de plasma.
Si el TP y el TP se encuentran a varios segundos del límite superior del rango normal, y el sangrado se ha detenido, la interrupción de la transfusión de plasma fresco congelado evita el riesgo de sobrecarga de líquidos. En algunos pacientes con enfermedad hepática grave, o en pacientes con CID, la concentración plasmática de fibrinógeno puede disminuir por debajo de 100 mg/dL. En estos pacientes, la transfusión con crioprecipitado, que es rico en fibrinógeno, puede ser útil para controlar un episodio hemorrágico.
El crioprecipitado no contiene todos los factores de coagulación, por lo que a menudo es necesario transfundir plasma fresco congelado junto con crioprecipitado. El plasma fresco congelado también contiene fibrinógeno, aunque no está enriquecido con este factor, por lo que la transfusión con plasma fresco congelado podría corregir la deficiencia de fibrinógeno sin necesidad de transfusión adicional con crioprecipitado.
Para los pacientes con sangrado en la UCI que están siendo tratados con anticoagulantes, se debe considerar una reversión del efecto anticoagulante como primera línea de tratamiento . Para la heparina no fraccionada, la protamina se puede utilizar para revertir el efecto de la heparina.
Para la heparina de bajo peso molecular, como Lovenox y Fragmin, la protamina invierte una parte significativa del efecto anticoagulante y puede ser eficaz en el tratamiento de un episodio hemorrágico por sobredosis de estos anticoagulantes.
No hay antídoto para fondaparinux, que tiene una semivida larga de aproximadamente 20 horas y no puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal. El uso de este medicamento para prevenir la trombosis es particularmente problemático para su uso en la UCI por esas razones.
Tampoco hay antídoto para el argatrobán y el dabigatrán, que son inhibidores directos de la trombina. La semivida de argatroban es de menos de una hora y, por lo tanto, el efecto anticoagulante de estos compuestos se disipa rápidamente y permite que un episodio hemorrágico asociado con la sobreanticoagulación se detenga espontáneamente en poco tiempo en muchos casos.
Para el paciente con sangrado en la UCI que ha sido tratado recientemente con warfarina, se debe interrumpir el tratamiento con warfarina. El tratamiento con K-Centra y vitamina K es una primera línea de terapia para el sangrado potencialmente mortal. Si el sangrado no es potencialmente mortal, se prefiere el uso de vitamina K sin K-Central.
Algunos líderes de opinión sugieren el uso de cierto concentrado de complejo de protrombina en lugar de plasma fresco congelado para controlar el sangrado potencialmente mortal en el paciente con sobredosis de warfarina. Si el sangrado no es potencialmente mortal, se prefiere el uso de vitamina K sin plasma fresco congelado.
No todas las deficiencias de factores de coagulación selectivos son raras. De las que no son raras, la deficiencia de factor VIII (hemofilia A) y la deficiencia de factor IX (hemofilia B) se pueden tratar con factor VIII o factor IX recombinantes para controlar un episodio hemorrágico. Los pacientes con deficiencia de factor VII pueden ser tratados con plasma fresco congelado o factor VIIa recombinante para restaurar cantidades adecuadas de factor VII. La deficiencia de factor XI, que es común en pacientes de ascendencia judía, no siempre se asocia con una predisposición a la hemorragia, incluso cuando el nivel de factor XI es extremadamente bajo.
En el paciente con deficiencia de factor XI con antecedentes personales o familiares de sangrado, se puede utilizar el tratamiento con plasma fresco congelado para controlar un episodio hemorrágico. Se debe evitar el plasma fresco congelado para simplemente elevar el nivel de factor XI en un paciente que ha tenido múltiples desafíos de hemostasia sin sangrado excesivo.
Del mismo modo, se debe evitar el plasma fresco congelado para elevar el nivel del factor XII y acortar el PTT, ya que para este factor, incluso las deficiencias graves no se asocian con un mayor riesgo de sangrado. Un anticoagulante lúpico también puede elevar el PTT, y no se debe administrar plasma fresco congelado a tales pacientes para intentar acortar el PTT porque el anticoagulante lúpico no representa un trastorno hemorrágico in vivo.
Para los pacientes que sangran como resultado de la hiperfibrinólisis, el tratamiento con ácido aminocaproico epsilon (Amicar) o ácido tranexámico puede ser útil para controlar el sangrado. Sin embargo, es importante descartar la presencia de CID antes del uso de estos compuestos, ya que en los pacientes con CID, el tratamiento con estos compuestos puede promover la generación de trombosis.
Monitorización, seguimiento y disposición de la enfermedad
Seguimiento
Trombocitopenias con una variedad de etiologías: seguir el recuento de plaquetas.Deficiencias de factores como resultado de una variedad de causas: siga PT y PTT
Trastornos de la función plaquetaria: siga con pruebas de función plaquetaria como VerifyNow o PFA-100.
Diagnóstico incorrecto
Sospeche un diagnóstico incorrecto cuando la terapia estándar no mejora el resultado del paciente.
Fisiopatología
Cuando una lesión en la pared de los vasos sanguíneos interrumpe su integridad, puede producirse sangrado. Para detener el sangrado, la pared del vaso sanguíneo se contrae, lo que promueve la interacción de las plaquetas circulantes con la superficie del corte y la posterior adherencia de las plaquetas al factor von Willebrand en la superficie del corte.
Las plaquetas inicialmente adheridas liberan sustancias en la sangre, especialmente tromboxano y ADP, y esto da lugar a la formación de un gran agregado de plaquetas que sirve como tapón para detener el sangrado. El tapón plaquetario es estabilizado por el producto final de la cascada de coagulación, la fibrina. La reparación de la pared de los vasos sanguíneos implica la degradación del tapón plaquetario y la fibrina en el proceso de fibrinólisis.
Con estos procesos en mente, el sangrado puede ocurrir cuando: 1) la lesión en la pared del vaso sanguíneo es demasiado grande para permitir la agregación plaquetaria y la formación de tapón plaquetario para detener el sangrado; 2) no hay suficientes plaquetas; 3) hay suficientes plaquetas pero la función plaquetaria está alterada; 4) la formación de fibrina es lenta o insuficiente; y 5) la fibrinólisis ocurre demasiado rápida o extensivamente.
Epidemiología
La mayor parte del sangrado es el resultado de una lesión estructural. Si el paciente de la UCI está sangrando de un solo sitio, la probabilidad de sangrado de una lesión estructural, en lugar de una coagulopatía, es alta. Por otro lado, si el sangrado se produce en múltiples sitios, es más probable que el paciente sufra una coagulopatía. Por ejemplo, la evaluación del paciente que está sangrando del tracto gastrointestinal con estudios diagnósticos para localizar una lesión estructural es obviamente muy diferente de la evaluación de un paciente para coagulopatía.
Pronóstico
El pronóstico precario se relaciona con trombocitopenia grave persistente (menos de 10.000 / uL) resistente a las transfusiones de plaquetas; valores prolongados de TP o TP que muestran reducciones modestas hacia lo normal con plasma o concentrados de factores; deterioro de la función plaquetaria, a menudo debido a la administración de medicamentos antiagregantes plaquetarios que inactivan permanentemente las plaquetas.
Consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.
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¿Cuál es la evidencia?
Dres, RE. «Temas críticos en hematología: Anemia, trombocitopenia, coagulopatía y transfusiones de productos sanguíneos en pacientes críticos». Medicina Torácica de Clin. vol. 24. 2003. pp. 607
Wheeler, AP, Rice, TW. «Coagulopatía en pacientes críticamente enfermos: Parte 2 – Factores de coagulación solubles y pruebas hemostáticas». Pecho. vol. 137. 2010. pp. 185
Kor, DJ, Gajic, O. «Transfusión de productos sanguíneos en el entorno de cuidados críticos». Curr Opin Cuidado de Hematocrito. vol. 16. 2010. pp.309
Levi, M, Opal, SM. «Alteraciones de la coagulación en pacientes críticos». Cuidado de Hematocrito. vol. 10. 2006. pp. 222
Spahn, Dr. «Management of bleeding following major trauma: A European guideline» (en inglés). Cuidado de Hematocrito. vol. 11. 2007. p 414