sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar en oftalmología. Aunque hay varios métodos disponibles que logran mejoras, incluyendo monofocalidad, multifocalidad, intercambio de lentes refractivos, expansión escleral, modificación de lentes y métodos más nuevos como presby-LASIK e IntraCor (Technolas Perfect Visión, Heidelberg, Alemania), aún no hemos identificado un tratamiento estándar de oro. En mi práctica, he descubierto que los pacientes aceptan la monovisión como una opción viable para tratar sus síntomas de presbicia.
La monovisión con lentes de contacto o LIO ha sido un enfoque de larga data para la corrección de la presbicia, con tasas de éxito variables debido a la intolerancia a las lentes de contacto y la mala adaptación a la monovisión. Más recientemente, los cirujanos refractivos han comenzado a usar el LASIK de monovisión para corregir artificialmente un ojo (normalmente el dominante) para la visión a distancia y el otro para la visión cercana. Corregir el ojo con visión dominante para la distancia mejora las actividades como caminar y conducir y produce cambios esofóricos más pequeños a distancia.
ABLACIÓN ADICIONAL SI ES NECESARIO
La cirugía refractiva monofocal como modalidad de corrección de la presbicia tiene una tasa de éxito relativamente alta; en un estudio reciente de 748 ojos (374 pacientes), concluimos que el 92,5% de los pacientes aceptaron la monovisión después del tratamiento con LASIK.1 La tasa de éxito de la monovisión con lentes de contacto es algo más baja, con un 76%, según una amplia revisión de la literatura revisada por pares.2 Una forma corneal multifocal puede contribuir a la mayor tasa de éxito de la cirugía refractiva monofocal en comparación con la monofocalidad de las lentes de contacto.
Una de las principales razones por las que ofrecemos cirugía refractiva por monovisión es que podemos prever fácilmente una ablación corneal adicional si el paciente no está satisfecho con la monovisión. En este sentido, la cirugía refractiva de monovisión es un ensayo. Solo el 7,5% de los pacientes de nuestro estudio se sometieron a una mejora para eliminar su monovisión. Todos se retiraron para mantener la visión a distancia en el ojo no dominante. Estos pacientes infelices suelen informar de una fuerte preferencia de visión, una reducción significativa de la agudeza estéreo, supresión de desenfoque interocular mínima
y grandes cambios esofóricos.1 En casos raros, se produce monovisión cruzada (es decir, corrección inferior del ojo dominante, que produce visión de cerca, y corrección superior del ojo no dominante, que produce visión a distancia).3 La segunda ablación se puede realizar en cualquier momento después de 3 meses después del procedimiento LASIK de monovisión inicial y no induce riesgos quirúrgicos significativos.
El éxito de la monovisión se correlaciona con tres principios: (1) precisión de la corrección de la distancia en el ojo dominante, (2) menos de 50 segundos de reducción de la estereoacuidad del arco, y (3) menos de 0,60 dioptrías de prisma de cambios esofóricos de distancia.
Cuando la monovisión funciona, puede aumentar efectivamente la visión funcional sin la ayuda de gafas y eliminar los corolarios de la presbicia. Sin embargo, la monovisión también puede reducir significativamente la sensibilidad al contraste binocular con frecuencias espaciales mayores de 4 ciclos por grado; reducir el rendimiento de la tarea de 2 a 6%; y reducir mínimamente la agudeza visual binocular, el ancho del campo visual periférico y la profundidad de enfoque.1,4 Por estas razones, la selección de pacientes es crucial. Se deben establecer procesos de cribado clínico para evaluar el éxito potencial de la monovisión.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Al decidir qué pacientes aceptarán la monovisión, la primera consideración es la actitud. ¿El paciente muestra el deseo de perseguir y mantener la corrección por monovisión como punto final? Además, los pacientes deben comprender que la corrección de un ojo para la visión a distancia puede aumentar la probabilidad de una mejora en comparación con la corrección bilateral de la visión a distancia.
Durante el examen de detección y el análisis, el técnico introduce el concepto de monovisión y muestra el beneficio frente al perjuicio con la simulación del marco de ensayo. La opción es planteada de nuevo por el médico, quien cita la tasa de éxito «mayor de nueve de cada 10» 1 y la opción de retratamiento sin costo después de 3 meses, en caso de que la monovisión se considere inaceptable. A los pacientes se les dice que esencialmente tienen una prueba gratuita de monovisión para ese período de tiempo, y que su cerebro aprenderá cada vez más a adaptarse y suprimir la imagen borrosa cuanto más tiempo mantengan la monovisión.
La motivación del paciente para lograr visión de distancia y de cerca sin gafas durante la mayor parte del día lo lleva a seleccionar el ensayo con láser monovisión. Las lentes de contacto de monovisión también se pueden probar, especialmente en hiperopas que recibirían una mayor corrección de la visión con láser, pero el menor porcentaje de aceptación de la monovisión inducida por lentes de contacto (76% frente a 92,5%)1,2 le da al paciente aconsejado un incentivo suficiente para proceder directamente con el LASIK de monovisión o PRK.
ACEPTACIÓN DEL PACIENTE
Pocos estudios han evaluado las tasas de éxito en presbíteros jóvenes versus mayores. En nuestro estudio, observamos que a los pacientes de edad avanzada les fue ligeramente mejor con la monovisión en comparación con los pacientes más jóvenes (93,87 frente a 88,23%, respectivamente; Tabla 1). Tales resultados validan el deseo de independencia del espectáculo de la población envejecida. Tal vez los pacientes más jóvenes que decidieron no monovisión a una edad más temprana regresen en unos pocos años para someterse a una corrección quirúrgica.
También estudiamos las tasas de éxito de acuerdo con el rango de corrección. Los pacientes que reciben un miope objetivo de -1.50 a -2.00 D eran más propensos a aceptar la monovisión (94%) en comparación con los pacientes que recibieron los objetivos de -0.50 a -0.90 D o -1.00 a -1.40 D (88.23% vs 92.04%, respectivamente); sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
En los casos en que solo se trató un ojo para lograr la monovisión, la tasa de satisfacción del paciente fue mayor cuando solo el ojo no dominante recibió tratamiento hiperópico frente a cuando el ojo dominante recibió tratamiento miópico (100% frente a 90%, respectivamente).
Aunque la mayoría de los cirujanos realizan un ensayo con lentes de contacto para monovisión, ofrecemos el procedimiento LASIK de monovisión como ensayo. Si los pacientes no están satisfechos con los resultados, simplemente programamos una segunda ablación corneal (al menos 3 meses después) para eliminar la monovisión. A los pacientes con hipermetropía se les ofrece un ensayo con lentes de contacto antes de la cirugía; sin embargo, no es necesario. Al omitir el ensayo con lentes de contacto en la mayoría de los pacientes, ahorramos el tiempo asociado con los accesorios para lentes de contacto. Además, los ensayos con lentes de contacto no son 100% precisos y los pacientes que no se adaptaron a la monovisión con lentes de contacto aún pueden ser buenos candidatos para la cirugía de monovisión refractiva.
El plan de tratamiento es un consenso entre el cirujano y el paciente sobre cuál debe ser el resultado deseado. Utilizamos los siguientes objetivos aproximados: para pacientes menores de 43 años de edad, nos enfocamos entre -0.50 y -1.00 D; de 44 a 48 años de edad, nos enfocamos en -1.00 a -1.25 D; de 49 a 52 años de edad, nos enfocamos en -1.25 a -1.50 D; y para pacientes de 53 años o más, nos enfocamos en -1.50 a -2.00 D.
ANISOMETROPIA
El nivel de anisometropia inducida por la monovisión suele ser bien tolerada por el paciente, especialmente cuando es capaz de adaptarse a ella durante un largo período de tiempo. Sin embargo, las diferencias en la refracción esférica mayor que 1.75 D entre los ojos a veces puede ser mal tolerado, especialmente al principio, por lo que el paciente puede rechazar la monovisión.
Uno de mis pacientes, un arquitecto de América Central, tuvo un LASIK hiperópico en su ojo emmetrópico no dominante para una corrección cercana. Recibió un resultado refractivo de -2,00 D en ese ojo y se quejó amargamente de dolores de cabeza y fatiga ocular inducida por la anisometropia. Le dije que tenía que esperar a que sus ojos se estabilizaran. Me llamó desde Centroamérica varias veces durante los primeros 3 meses, pero después de un tiempo no supe de él. Recientemente, después de 2 años, regresó a verme y me contó la dificultad que experimentó. Cuando le pregunté si quería deshacerse de su visión cercana, me dijo enfáticamente que no. Ahora le gustaba su visión cercana y después de los 2 años se había adaptado a la monovisión, a pesar de que era miserable al principio. Si hubiera sido un paciente local, habría rechazado la monovisión temprano y buscado un nuevo tratamiento meses después de la cirugía. Debido a que era de un lugar distante, se vio obligado a aceptarlo y aprender a adaptarse. El tiempo de 2 años para la adaptación neural fue suficiente para llevarlo a la aceptación, mientras que anteriormente era inaceptable. Con el tiempo suficiente, incluso el paciente más exigente puede aprender a adaptarse a la monovisión.
CONCLUSIÓN
Algunos estudios en la literatura sugieren que la aceptación del paciente después de la cirugía de monovisión refractiva está entre el 72% y el 88% 3,5;y la tasa de éxito aumenta si se excluyen los fracasos relacionados con lentes de contacto.2 Aunque elijo renunciar al ensayo con lentes de contacto en pacientes miopes mayores de 40 años, todavía he podido lograr la aceptación del paciente en 92.5% de los casos. La forma en que hago esto es mediante el asesoramiento estratégico para el paciente y la simulación: (1) mostrando el beneficio cercano de la monovisión con un marco de ensayo, (2) citando la tasa de éxito de «más de nueve de cada 10» 1 y la opción de retratamiento sin costo después de 3 meses si la monovisión se considera inaceptable, (3) diciéndole a los pacientes que es la visión más funcional (Figura 1) que puedo darles en la segunda mitad de su vida, y (4) explicando que su cerebro aprenderá cada vez más a adaptarse y suprimir la imagen borrosa cuanto más tiempo mantengan la monovisión.
A medida que la popularidad de la cirugía refractiva continúa creciendo, más pacientes de mediana edad preguntarán sobre la corrección de la presbicia. Mi experiencia ha demostrado que hasta que logremos un verdadero estándar de oro en la corrección de la presbicia, el LASIK de monovisión es un enfoque terapéutico eficaz y razonable para estos pacientes. Insto a cada cirujano a desarrollar sus propios métodos de detección clínica y estrategias de asesoramiento al paciente para incluir la corrección refractiva por monovisión cuando sea apropiado. Aunque otros procedimientos disponibles fuera de los Estados Unidos, como la ablación corneal hiperprolatada asférica, pueden ser considerados preferibles por algunos, mi propia experiencia ha demostrado que la corrección de la visión con láser por monovisión es la forma más efectiva de combatir las frustraciones de la presbicia en la población envejecida que busca cirugía refractiva.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, es el Director Médico del Departamento de Cirugía Refractiva, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. El Dr. Krueger es miembro del Consejo Asesor Global de CRST Europe. Puede ponerse en contacto con él en el teléfono: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.Miranda D, Krueger RR. La monovisión láser in situ queratomileusis para pre-presbicia y pacientes con presbicia. J Refract Sug. 2004;20:325-328.