¿Cuál es la Mejor Opción de Injerto para la Reconstrucción del LCA?

el artículo de Hoy es de mi co-propietario de Campeón del PT y el Rendimiento y co-autor de OnlineKneeSeminar.com, Lenny Macrina. Lenny hace un gran trabajo discutiendo y comparando las diferentes opciones cuando se trata de la elección del injerto para la reconstrucción del LCA.

Desgarrar un LCA puede ser una experiencia devastadora. Afortunadamente, no está solo, ya que más de 250,000 personas se desgarrarán el LCA en los Estados Unidos y más del 80% de las personas se reconstruirán ese desgarro.

Cuando se produce la lesión, la persona tiene que tomar algunas decisiones serias, incluido el injerto que debe elegir para la reconstrucción. Muchas veces, la persona dejará esa decisión en manos del cirujano ortopédico y seguirá ciegamente esa decisión.

Con demasiada frecuencia, la elección del injerto para esa persona puede no ser la mejor opción para su edad, objetivos y estilo de vida, entre muchas otras cosas. La consideración de la investigación actual debe desempeñar un papel importante en este proceso de toma de decisiones sobre qué injerto usar para la reconstrucción del LCA.

Entonces, ¿qué opciones de injertos existen y por qué uno puede ser mejor que otro?

Bueno, como normalmente digo, «a menudo depende», pero generalmente entreno a mis clientes y comienzo con el estándar de oro, considero los pros y los contras, luego paso a la siguiente mejor opción.

Opciones de injerto de reconstrucción de LCA

¿Cuáles son las opciones y por qué elegir una sobre la otra? Primero, quiero aclarar la diferencia entre» autoinjerto «y » aloinjerto».»Autoinjerto significa usar su propio tejido. Aloinjerto significa usar tejido de un cadáver.

Las opciones más comunes disponibles son:

• Autoinjerto de tendón rotuliano
• Autoinjerto de tendón isquiotibial
• Autoinjerto de tendón cuádriceps
• Aloinjerto de tendón rotuliano

Veamos algunas de las investigaciones detrás de cada elección de injerto de LCA.

Autoinjerto de tendón rótula

Para mí, el estándar de oro de la reconstrucción del LCA es el autoinjerto de tendón rótula y debe considerarse para la mayoría de las personas en la adolescencia, los 20 años y para muchos en los 30 o 40 años.

Se cree que el injerto hueso-rótula tendón-hueso tiene una fijación más fuerte debido a los tapones óseos que pueden incorporarse a los túneles femoral y tibial a las 6-8 semanas después de la cirugía.

Una mejor fijación del injerto puede prevenir el estiramiento o la laxitud excesiva que a menudo se observa con los autoinjertos y aloinjertos de isquiotibiales. Un injerto fuerte y estable es clave cuando se considera la estabilidad a largo plazo de la articulación de la rodilla, como se ve en este video que muestra la recolección del injerto y la reconstrucción.

Numerosos estudios han demostrado que las tasas de re-desgarro también son significativamente más bajas en pacientes sometidos a una reconstrucción con un tendón rótula versus un autoinjerto de tendón isquiotibial.

Un estudio Escandinavo mirando casi 46,000 reconstrucciones mostró este, así como un estudio noruego, buscando en más de 12.000 reconstrucciones. Además, un estudio danés de casi 14.000 reconstrucciones mostró resultados similares.

Aquí en los EE.UU., se ha identificado una tendencia similar al analizar las tasas de revisión entre las diferentes opciones de injertos. En este estudio, de más de 21.000 reconstrucciones realizadas en California, los pacientes menores de 21 años con autoinjertos de isquiotibiales tuvieron un riesgo 1,61 veces mayor de revisión que los pacientes con autoinjertos de tendón rótula. En pacientes menores de 40 años, aquellos con aloinjertos tuvieron un mayor riesgo de revisión que aquellos con autoinjertos de tendón rotuliano.

Un par de desventajas que a menudo se reportan después de la cirugía son un aumento en el dolor general de rodilla debido a la disección de tejidos blandos y huesos y el dolor anterior de rodilla. Este dolor anterior de rodilla puede ser más un problema a largo plazo para algunos, especialmente al tratar de arrodillarse, debido a la cosecha del injerto y la cicatriz que queda. Para mí, esto es un pequeño inconveniente, pero siempre les hago saber a mis clientes los límites potenciales de arrodillarse a largo plazo. Por lo general, no es un gran problema para la mayoría, pero nunca se sabe.

Algunos dicen a menudo que es más difícil recuperar el rango de movimiento de un paciente, especialmente su hiperextensión, si se utilizó un injerto de tendón rótula. Yo, personalmente, no he visto esto y lo he abordado en un artículo anterior sobre 3 Maneras de Evitar la Pérdida de Movimiento Después de la Reconstrucción del LCA.

De hecho, he tenido momentos más difíciles para recuperar la hiperextensión en mis autoinjertos de isquiotibiales por alguna razón. A menudo sienten ese dolor medial residual de rodilla donde se cosechó el tendón y son reacios a permitir que los estire hasta la hiperextensión.

A pesar de todo, aunque el dolor anterior de rodilla y las restricciones de rango de movimiento a menudo se citan como preocupaciones, en mi experiencia siento que se pueden superar con una buena rehabilitación postoperatoria.

Autoinjerto de tendón isquiotibial

El autoinjerto de tendón isquiotibial es otra opción de injerto para alguien a punto de someterse a una reconstrucción del LCA, como puede ver en este video del Dr. Khalfayan:

Creo que actualmente se usa demasiado y necesitamos evaluar más los resultados y el alto riesgo de estudios de tasa de re-desgarro que acabo de presentar.

Sí, puede doler menos, y hago hincapié en QUE PUEDE, pero en mi experiencia es un injerto que a menudo presenta un desafío de dolor bastante grande. He visto a personas con un dolor muy comparable al de un injerto de tendón de rótula debido a la disección de tejidos blandos involucrada en la cosecha.

Piense en una afeitadora de tendones que se mete debajo de la piel lo suficientemente alta como para cortar el tendón del abdomen muscular. No es de extrañar que los injertos de isquiotibiales tengan un efecto de hematomas bastante significativo en la parte posterior de las rodillas.

Ok, ¿qué pasa con el famoso: «Pero puedes volver más rápido y progresar en rehabilitación más rápido?»

A menudo escucho esto de pacientes que han hecho alguna investigación o han hablado con otros profesionales de la salud, pero estoy completamente en desacuerdo y, de hecho, progreso a las personas MÁS LENTO con un autoinjerto de isquiotibiales.

Y he aquí por qué

La capacidad de curación para un autoinjerto de isquiotibiales se cree que es inferior al injerto de tendón rótula. Recuerde el estudio de Ekdahl de 2008, pero también hay otros.

Sé que muchos están en ovejas, cabras y perros, pero eso es todo lo que tenemos para guiarnos en este momento. Hasta que los humanos ofrezcan sus rodillas periódicamente a través de un estudio para obtener muestras histológicas, entonces tenemos que confiar en estudios con animales para guiar nuestros pensamientos y progresiones.

Y no olvide que hay un mayor riesgo de infección con un injerto de isquiotibiales en comparación con un autoinjerto o aloinjerto de tendón rótula.

Pero buenas noticias, muchos dicen que el tendón de la corva se regenerará después de ser extirpado, aunque persisten los déficits de fuerza en la flexión de la rodilla.

Debido a esto, a menudo progreso a mis pacientes que tienen reconstrucción de LCA usando un autoinjerto de isquiotibiales mucho más lento que aquellos con autoinjertos de tendón rotuliano.

Un potencial de curación más lento que puede conducir al estiramiento del injerto y al eventual fracaso, sin importar los déficits de fuerza potenciales que pueden persistir y afectar la biomecánica de salto/aterrizaje debido al uso del tendón de la corva.

Recuerde, la línea de tracción de los isquiotibiales ayudará a limitar la traslación anterior de la tibia y se estabilizará dinámicamente durante las tareas de correr, saltar y cortar. Si quitamos 1-2 de esos tendones, cómo afectará eso al atleta a corto y largo plazo a medida que regrese a su función/deporte.

Tal vez esa’ otra razón por la que las tasas de re-desgarro son estadísticamente más altas en los LCA reconstruidos con un injerto de isquiotibiales?

Definitivamente voy más lento con mis clientas, también, que son mucho más propensas a romperse el LCA, en general.

Recuerde, numerosos estudios como este, esto, esto y esto han demostrado que las hembras aterrizan en una posición dominante de cuádriceps y valgo, lo que puede predisponerlas a la ruptura del LCA, entre muchas otras razones.

Entonces, ¿por qué consideraríamos un injerto de isquiotibiales en una población femenina activa y le quitaríamos uno para sus principales estabilizadores? Es casi como si promoviéramos la posición dominante de los cuádriceps » robando a Peter para pagarle a Paul.»

Por esta razón, casi siempre les digo a mis clientes femeninas que consideren altamente un autoinjerto de tendón rótula. Además, muy rara vez recomiendo un injerto de isquiotibiales para la mayoría de mis pacientes que lo piden.

Simplemente siento que el riesgo de volver a desgarrarse supera el POTENCIAL de aumento del dolor anterior de rodilla después de la cirugía. Tienden a estar de acuerdo, muy a menudo.

Autoinjerto de tendón de Cuádriceps

Otra opción de injerto autólogo, que creo que está infrautilizada, es la extracción de un autoinjerto de tendón de cuádriceps para reconstruir el LCA. Honestamente, cuanto más investigué esta opción de injerto, más la considero una opción verdaderamente viable.

Este video ofrece una excelente visión general de la recolección de injertos para el tendón cuádriceps:

Numerosos estudios han demostrado resultados muy buenos en comparación con los autoinjertos de tendón isquiotibial y rotuliano. Podría hacer una lista de tamaño bastante bueno, pero he elegido solo unos pocos para hacer mi punto. Como este, este o este.

Debido a la comparación de tamaño y el aumento de colágeno presente dentro del injerto, el injerto de tendón de cuádriceps es definitivamente un injerto con cualidades de fuerza comparables en comparación con los injertos anteriores mencionados.

Esta tabla, tomada de las conferencias en de mi curso en línea con Mike Reinold en OnlineKneeSeminar.com, resumió la fuerza y la fuerza al fracaso de las diversas opciones de injerto.

Biomecánicamente, el área de sección transversal del tendón cuádriceps fue casi el doble del tendón rotuliano. La carga final hasta la falla y la rigidez también fueron significativamente mayores para el injerto de tendón del cuádriceps.

Bueno, tal vez consideremos un injerto de tendón de la corva si la revisión primaria falló y necesitamos una nueva opción de injerto?

Sigo diciendo que tal vez considere un tendón del cuádriceps ipsilateral antes de pensar en un tendón isquiotibial. Este estudio mostró que la reconstrucción de revisión del LCA utilizando el injerto de tendón cuádriceps mostró resultados clínicos similares a los del injerto de isquiotibiales contralateral en términos de estabilidad y función de la rodilla.

Pero dijimos que el dolor era menor en los injertos de isquiotibiales, ¿verdad?

Preferimos tener menos dolor para que pueda progresar en la ROM y funcionar más rápido, ¿no?

Bueno, tal vez no, ya que este estudio mostró la comparación de los autoinjertos de cuádriceps con isquiotibiales. El fármaco analgésico suplementario fue un 38% mayor en el grupo de tendones isquiotibiales en comparación con el grupo de tendones cuádriceps.

¡Supongo que la opción de tendones isquiotibiales no es tan indolora!

Tejido de aloinjerto

¿Qué pasa con la «otra» opción de injerto que parece ser utilizada una cantidad decente en la medicina deportiva y el mundo ortopédico, el aloinjerto?

El tejido del aloinjerto, o injertos de cadáveres, se ha vuelto muy popular recientemente en los Estados Unidos por alguna razón, a pesar de los numerosos estudios como este o este que muestran tasas de revisión más altas y estiramiento del injerto, sin importar los casos a menudo poco reportados de aloinjertos degradados por la respuesta inmunitaria del cuerpo.

Diré que hay algunas investigaciones que están mostrando resultados similares en aloinjertos no procesados químicamente o irradiados en comparación con los autoinjertos. Pero todavía estamos aprendiendo.

En este estudio se analizaron los resultados y la tasa de revisión después del aloinjerto hueso-tendón rotuliano versus la reconstrucción autoinjerto del LCA en pacientes de 18 años o menos con exámenes físicos cerrados. Determinaron que no había diferencias significativas en función, actividad o satisfacción entre las reconstrucciones de aloinjerto y autoinjerto, PERO el grupo de aloinjerto tuvo una tasa de fracaso 15 veces mayor que la del grupo de autoinjerto, y todos los fracasos ocurrieron dentro del primer año después de la reconstrucción.

He hablado con cirujanos que informaron que casi no había restos del aloinjerto anterior en el momento de la cirugía de revisión. Es como si el cuerpo del paciente rechazara por completo el injerto.

Ese es un riesgo que casi nunca quiero correr.

Tal vez consideraría un aloinjerto para un paciente mayor pero activo, digamos en sus 50 o 60 años, pero muy raramente para una persona activa. Definitivamente no recomendaría un aloinjerto a un atleta en su adolescencia y 20 años, aunque he visto personalmente a muchos niños que me presentan una cirugía post – primaria o de revisión con una reconstrucción de aloinjerto.

Cuando les pregunté por qué lo eligieron, a menudo dicen: «fue recomendado por el médico porque es posible que pueda volver a los deportes antes y con menos dolor.»

Ya no podía estar en desacuerdo y por lo general tengo que darles mi disertación sobre la curación del injerto y el potencial de rechazo del injerto (como mencioné anteriormente).

De nuevo, creemos que el tejido del aloinjerto tarda varios meses más en incorporarse en comparación con el tejido del autoinjerto. Hay muy pocas razones por las que alguien debería regresar a su deporte más rápido cuando el tejido no está completamente incorporado, así que, ¿por qué considerarlo?

Muy RARAMENTE recomiendo un aloinjerto para una reconstrucción del LCA. Con frecuencia tengo que hablar a los clientes de esta opción porque lo primero que ven u oyen es que hay menos dolor. Cuando escuchan toda la historia, se dan cuenta rápidamente de que un autoinjerto parece ser la elección correcta.

Elegir el injerto de LCA correcto

El autoinjerto dependerá de muchos factores, pero parece que un tendón de rótula o un tendón de cuádriceps pueden ser los injertos de elección.

Si se rasgó el LCA y está considerando la cirugía de reconstrucción del LCA, tenga en cuenta estos factores al decidir qué injerto puede ser el más apropiado para usted.

Aprenda Cómo Evaluamos y Tratamos la Rodilla

Para aquellos interesados en aprender más sobre cómo Lenny y yo evaluamos y tratamos la rodilla, tenemos un curso increíblemente completo que cubre todo lo que necesita saber para dominar la rodilla. Nuestro proceso de examen detallado, todas nuestras progresiones de tratamiento e información detallada sobre el tratamiento no operatorio y postoperatorio de lesiones de LCA, rótula femoral, menisco, cartílago articular, osteoartritis y mucho más.

• haga Clic aquí para obtener más información