Cuando Julie N. de Michigan City, Indiana, tenía unos 40 años, se sintió abrumada por su vida como madre, esposa y enfermera. Nunca antes había luchado con la depresión, pero en esos días oscuros durante la flor de su vida, apenas podía levantarse de la cama.No estaba comiendo. No estaba durmiendo. Bajó de 130 a 105 libras y navegó sus días en una niebla.
«No estaba interesada en hacer cosas que normalmente disfrutaba», dice. «Mirando hacia atrás ahora, puedo ver que estaba luchando con la depresión.»Su período bajo comenzó al menos un año antes de recibir su diagnóstico de cáncer de mama en 2008 a los 45 años. Después de recibir el diagnóstico, la depresión se volvió tan consumidora que intentó suicidarse, no una, sino dos veces.
El cáncer altera todo, desde la apariencia hasta el apetito. La enfermedad puede robar la identidad, el sustento e incluso la calidad y cantidad de vida de una persona. Los tratamientos vienen con sus propios efectos secundarios nocivos, como náuseas, fatiga y caída del cabello. Por lo tanto, no es sorprendente que la tasa de depresión entre los pacientes con cáncer sea de tres a cinco veces mayor que la de la población general.
«El cáncer produce profundos efectos biológicos en el cuerpo que pueden alterar el comportamiento», explica el Dr. Michael Irwin, Profesor Distinguido de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento Biológico de Cousins en la Escuela de Medicina David Geffen de la UCLA. «Cuando las células inmunitarias entran para tratar de destruir las células cancerosas, desencadena una respuesta inflamatoria en el cuerpo, que puede contribuir a la aparición de síntomas depresivos y de ansiedad, así como problemas para dormir.»Sentirse triste e incluso desesperado puede ser parte de las consecuencias esperadas de un diagnóstico de cáncer, pero un creciente cuerpo de investigaciones sugiere un vínculo mucho más insidioso: que la depresión es en realidad parte del proceso de la enfermedad.
Los científicos están trabajando arduamente para determinar quién tiene mayor riesgo de desarrollar depresión relacionada con el cáncer, qué tipos de cáncer tienen el vínculo más fuerte con los problemas emocionales y si el tratamiento de la depresión mejora los resultados del cáncer.
DEPRESIÓN ANTES DEL DIAGNÓSTICO
Durante la última década, las investigaciones han descubierto una fuerte asociación entre el cáncer y los problemas emocionales. Los científicos teorizan que algo más preocupante está más allá de la explicación de sentido común de que «aprender que tienes cáncer es deprimente.»
«Hay una serie de factores psicológicos que entran en juego cuando alguien recibe un diagnóstico de cáncer», dice el Dr. Andrew H. Miller, Profesor William P. Timmie de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento y director del programa de inmunología del comportamiento en la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory. «Pero muchas personas no se dan cuenta de que el cáncer en sí puede provocar la liberación de moléculas que ingresan al cerebro y causan síntomas depresivos incluso antes de que se descubra el cáncer.»
La investigación sugiere que la inflamación es un factor clave. Cuando el sistema inmunitario ataca, inunda el cuerpo con sustancias inflamatorias llamadas citoquinas.
Los niveles elevados de citocinas inmunitarias, incluso en niveles moderados, se han relacionado con dificultades de aprendizaje y problemas emocionales, por lo que tiene sentido que desencadenar la respuesta inmunitaria natural del cuerpo al cáncer aumente el riesgo de desarrollar depresión junto con la enfermedad.
» Aproximadamente el 30% de las personas con depresión regular que no están enfermas médicamente tienen un aumento de la inflamación como parte de su depresión. En la población con cáncer, esa tasa se acerca al 50%», dice Miller.
Una vez que el cáncer activa el sistema inmunitario, en un esfuerzo por conservar energía, el cerebro recibe el mensaje de reducir la velocidad y redirigir todos los recursos disponibles para atacar la enfermedad. La concentración sufre, la velocidad de procesamiento recibe un golpe y los pacientes pueden sentirse, bueno, deprimidos.
«Esta respuesta protectora se deriva evolutivamente. Es la forma en que tu sistema inmunitario y tu cerebro responden al hecho de que estás enfermo», dice Miller.
Incluso dar citocinas inmunitarias a las personas en el laboratorio puede producir un «síndrome de comportamiento enfermizo» en cuestión de minutos, causando fatiga, ansiedad, alteración de la cognición y cambios en el apetito y el sueño, síntomas que a menudo se encuentran en personas con depresión.
Aunque la depresión es el trastorno psiquiátrico más investigado en el cáncer, los estudios están en desacuerdo sobre su prevalencia. Las tasas de depresión entre los pacientes con cáncer oscilan entre el 3% y casi el 60% y son más altas entre las personas con cánceres que tienen el pronóstico más pobre: pulmón, mama agresiva y páncreas.
Desde 1967, los investigadores observaron que hasta la mitad de los pacientes con cáncer de páncreas experimentan síntomas depresivos antes del diagnóstico. Más recientemente, dos revisiones de la literatura, una de 1993 y otra de 2015, informaron que 33-45% de los pacientes con cáncer de páncreas experimentaron síntomas psiquiátricos antes que síntomas físicos.
«El cáncer de páncreas parece ser especialmente susceptible a la depresión pre-diagnóstica, probablemente porque el páncreas segrega hormonas estabilizadoras del estado de ánimo, neurotransmisores y enzimas digestivas, y el cáncer de páncreas es un cáncer de rápido crecimiento que produce una fuerte respuesta inflamatoria», sugiere Irwin. El cáncer de pulmón también se relaciona con frecuencia con síntomas depresivos. En un estudio de 2017 publicado en Psychiatric Investigations, los investigadores informaron que entre los 10 tipos de cáncer comunes en Corea del Sur, la depresión es más prevalente en pacientes con cáncer de pulmón (11%). Los cánceres específicos de género, como los de mama, cuello uterino y próstata, también muestran una prevalencia relativamente alta de depresión, que oscila entre el 8 y el 9%.
DEPRESIÓN DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO
Holly Kapherr Alejos de Orlando, Florida, tenía solo 34 años cuando descubrió que tenía cáncer de mama, específicamente carcinoma ductal invasivo. Recién casada, instalándose en un nuevo trabajo y planeando para una familia, Alejos se sorprendió cuando recibió el diagnóstico.
» Cuidé de mi cuerpo. Comí alimentos saludables. No fumaba ni bebía demasiado. Hice todas las cosas que se supone que debes hacer para evitar una crisis de salud importante», dice. «Y, sin embargo, tuve cáncer a una edad en la que no debería tener que enfrentar un diagnóstico que amenazara mi vida.»
Alejos dejó de lado sus emociones y pasó al piloto automático, navegando por un calendario desalentador de citas con oncólogos, especialistas en fertilidad y cirujanos plásticos. Recibió su diagnóstico en abril de 2018, se sometió a fertilización in vitro a finales de abril, se sometió a una cirugía de cáncer de mama en mayo y comenzó seis ciclos de quimioterapia en junio, seguidos de 20 rondas de radiación.
No fue hasta que completó su último tratamiento de radiación en diciembre de 2018 que sus emociones se salieron de control. «Estaba enojado, resentido y triste. A finales de marzo, lloraba todos los días y sabía que necesitaba ayuda», dice Alejos.
La experiencia de Alejos no es infrecuente. Los estudios entre mujeres con cáncer de mama muestran una asociación significativa entre el tratamiento de quimioterapia y el riesgo de depresión. Casi dos tercios de las pacientes con cáncer de mama experimentan algún tipo de trastorno del estado de ánimo, y los estudios informan que los trastornos emocionales afectan a una proporción similar de pacientes con otras formas de la enfermedad.
Pero la depresión exige un precio mayor que el malestar emocional. Hay pruebas sólidas de que los pacientes deprimidos con cáncer mueren mucho antes que sus homólogos que se sienten más felices.
En un estudio de 205 pacientes con cáncer que fueron seguidos durante 15 años, publicado en Psychosomatic Medicine en 2003, los investigadores informaron que tener síntomas de depresión era el predictor psicológico más consistente de un tiempo de supervivencia más corto.
Otros estudios asocian la depresión y la ansiedad con resultados de tratamiento más precarios, dificultad para tomar decisiones de tratamiento, menor adherencia a regímenes prolongados y estadías hospitalarias más prolongadas. Aunque no seguir el tratamiento explica en parte el aumento del riesgo de muerte entre los pacientes deprimidos en comparación con los pacientes no deprimidos, los estudios sugieren que la respuesta al estrés crónico, y la inflamación resultante, también puede fomentar el crecimiento tumoral.
Contribuyendo a esta reacción en cadena dañina es el hecho de que el tratamiento en sí puede exacerbar la depresión. «Cuando tratas a una persona por cáncer, ya sea con quimioterapia o radiación, estás matando células tumorales, pero también estás dañando células sanas», dice Miller. «Esas heridas masivas en el cuerpo causan niveles increíbles de inflamación, que pueden llegar al cerebro y provocar síntomas depresivos.»El ciclo se reinicia con una avalancha de citoquinas proinflamatorias que pueden contribuir al crecimiento del cáncer.
Para abordar este ciclo de retroalimentación negativa, los centros oncológicos de todo el país ofrecen cada vez más un enfoque holístico para el manejo de la enfermedad, que incluye componentes psicológicos. En los Centros de Tratamiento del Cáncer de Estados Unidos en Zion, Illinois, el oncólogo de Julie N. la emparejó con un trabajador social y un consejero de mente y cuerpo. Su equipo médico también la animó a ver semanalmente a un consejero local. El objetivo era intervenir antes de que la depresión se saliera de control.
ELEGIR EL TRATAMIENTO ADECUADO
Independientemente de lo que desencadene la depresión y la ansiedad, es importante identificar a las personas que corren el riesgo de desarrollar estas afecciones y diagnosticar los casos al principio del proceso de la enfermedad.
» Parte del problema es que la depresión a menudo está infradiagnosticada en las personas con cáncer porque las personas piensan: ‘Bueno, por supuesto, estás deprimido. Tienes cáncer», dice David Spiegel, profesor de Medicina Samuel y Lulu Willson y presidente asociado de psiquiatría y ciencias del comportamiento, director del Centro de Estrés y Salud y director médico del Centro de Medicina Integrativa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford.
» El cáncer no es exactamente un diagnóstico alegre, pero no todas las personas diagnosticadas con cáncer desarrollan depresión.»Con el cáncer, el nivel de depresión y ansiedad que experimenta una persona puede cambiar a lo largo de la enfermedad. Según una investigación realizada por Leah Pyter, profesora asistente de psiquiatría y neurociencia en el Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, y sus colegas, los trastornos persisten e incluso pueden empeorar después de un tratamiento exitoso para el cáncer.
«En un subconjunto de sobrevivientes de cáncer, la inflamación no se resuelve incluso después de extirpar el tumor», dice Irwin. «Hay mucho interés en saber si las personas que continúan teniendo inflamación también están en riesgo de continuar con la depresión.»
Irwin señala que recibir el antidepresivo correcto al inicio del tratamiento del cáncer puede disminuir la incidencia y la gravedad de la depresión. Desafortunadamente, las dos clases principales de medicamentos para la depresión en el cáncer, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden empeorar los efectos secundarios del tratamiento e impedir la eficacia. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden inhibir la activación del medicamento para el cáncer de mama tamoxifeno, lo que lo hace menos efectivo y potencialmente aumenta el riesgo de recaída.
«Debe tener cuidado al elegir el antidepresivo correcto», dice Spiegel. Debido a que la inflamación reduce la producción del cuerpo de la dopamina química para sentirse bien, los psiquiatras recurren cada vez más a medicamentos que aumentan los niveles de dopamina y aumentan la motivación. «Cuando las personas no son productivas, especialmente las que quieren participar en el mundo y hacer las cosas, los estimulantes pueden ayudar», dice. Estos pueden incluir inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina y otras clases de medicamentos.
Los estudios muestran que los enfoques no farmacológicos, como la terapia cognitivo-conductual y el ejercicio, también pueden reducir drásticamente el sufrimiento de los pacientes de cáncer. Las intervenciones de mente y cuerpo, como la hipnosis, la meditación, el yoga y la terapia artística, también ayudan a reducir la inflamación y la ansiedad, facilitando el sueño.
Los enfoques más novedosos se dirigen a las vías inflamatorias que subyacen a la depresión en los pacientes de cáncer. «Para atenuar el potencial de depresión, podríamos intervenir en las vías inflamatorias después del diagnóstico, ya sea a través de la dieta, el ejercicio o la medicación», dice Pyter.
No todas las personas que tienen depresión o ansiedad tienen cáncer, pero es importante tener en cuenta que el cáncer cambia el cuerpo de maneras que afectan el cerebro. Un conocimiento más amplio de este vínculo puede conducir a un examen más detallado de los síntomas depresivos y conducir a un diagnóstico más temprano de la depresión y el cáncer.
«Ya sea que la depresión sea o no una señal de cáncer, la depresión es importante por derecho propio», dice Annette Stanton, profesora de psicología y psiquiatría/ciencias del comportamiento biológico en la UCLA. «El hecho de que estés deprimido no significa que tengas cáncer, y hay tratamientos eficaces para la depresión disponibles.»
En el ámbito del cáncer, la pregunta de si el tratamiento de la ansiedad y la depresión puede mejorar la supervivencia es una pregunta abierta que se está investigando en la clínica y el laboratorio. A su vez, los conocimientos extraídos de estos estudios podrían conducir a mejores tratamientos para el cáncer y sus síntomas.
Alejos aprovechó los tratamientos para la depresión. Ahora, casi dos años después de su diagnóstico, ha estado tomando el antidepresivo Effexor (venlafaxina) desde marzo de 2019 y comenzó a ver a un terapeuta ese agosto. «Entre mi terapeuta y mi antidepresivo, he podido envolver mi cabeza en todo», dice. «Ha hecho mi vida mucho mejor. Si hubiera sabido sobre el vínculo entre la depresión y el cáncer, habría comenzado el tratamiento para la depresión antes.”