7 de septiembre de 2017
¿Debería Recetar Tiamina Oral para Alcohólicos Crónicos?
Antecedentes: El alcoholismo es una enfermedad crónica con un impacto asombroso en la sociedad, que le cuesta a la nación aproximadamente 100 mil millones de dólares al año, un gasto mayor que los costos asociados con todos los cánceres y enfermedades respiratorias combinados (Whiteman 2000). Grandes estudios en el departamento de emergencias de hospitales públicos han demostrado la enorme presión del consumo de alcohol en los recursos, y la carga desproporcionada que el cuidado del paciente que abusa del alcohol impone al sistema médico de emergencia y al departamento de Emergencias (Zook 1980). En una cohorte observacional, se determinó que el 24% de los pacientes adultos llevados al departamento de Emergencias en ambulancia probablemente sufrían de alcoholismo, lo que subraya aún más la tremenda frecuencia de esta enfermedad (Whiteman 2000).Se han examinado antes intervenciones y terapias para mitigar el impacto del alcoholismo en el departamento de Emergencias y sus pacientes, incluido el uso de líquidos intravenosos para acelerar la sobriedad y la utilidad de la «bolsa de plátano» para el alcohólico agudo o crónico. Es bien sabido que las personas que dependen del alcohol son propensas a la deficiencia de tiamina debido a la disminución de la ingesta dietética y los efectos en el transporte, almacenamiento, absorción y utilización de tiamina (Rees 2013). El consumo de alcohol causa tanto una disminución del almacenamiento hepático como una disminución de la absorción intestinal. La deficiencia prolongada de tiamina puede conducir a polineuropatía alcohólica, Beriberi, Encefalopatía de Wernicke y Síndrome de Korsakoff. La administración de tiamina intramuscular (IM) a pacientes con disfunción eréctil con alcoholismo crónico es una práctica común y razonable, sin embargo, el inicio posterior de la suplementación ambulatoria con tiamina es muy variable, y se desconoce el beneficio de la terapia con tiamina oral (OTT).
La opinión de los expertos ha sostenido durante mucho tiempo que la suplementación profiláctica de vitaminas (clásicamente, clorhidrato de tiamina oral, 100 mg tid durante 2-4 semanas) debe recetarse a personas identificadas como en riesgo de deficiencia de tiamina y Síndrome de Wernicke-Korsakoff (Morgan 2015) (Achunine 2012). Estas recomendaciones se han basado en gran medida en estimaciones de lo que podría constituir una dosis alta en relación con las necesidades nutricionales, sin embargo, esto se ha cuestionado, ya que la administración parenteral de tiamina se considera unánimemente la ruta de elección para reponer las reservas y los estudios preclínicos y las series de casos han demostrado consistentemente una reducción de más del 80% en la absorción de tiamina en alcohólicos desnutridos, lo que provocó una cautela con respecto a la utilidad de la suplementación oral (Agabio 2005).
Pregunta Clínica:
- ¿Qué literatura existe sobre el uso de la terapia con tiamina oral en alcohólicos crónicos para prevenir las secuelas de la deficiencia prolongada de tiamina?
- ¿Qué pautas relevantes se aplican al inicio de la terapia con tiamina oral ambulatoria en el departamento de emergencias?
Revisión de la literatura:
Se realizó una búsqueda en PubMed y MEDLINE para identificar ensayos clínicos y preclínicos relevantes que examinaban el uso de OTT. Se identificaron cuatro estudios como aplicables, incluidos dos ensayos clínicos, un estudio preclínico ciego y una revisión retrospectiva.
Estudio # 1: Smithline, Donnino y Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- Métodos: Estudio aleatorizado, doble ciego, de dosis única, cruzado de 4 vías que examina los niveles plasmáticos de tiamina.
- Población: 12 sujetos sanos
- Intervención: Administración oral de 100 mg, 500 mg o 1500 mg de clorhidrato de tiamina
- Controles: Placebo
- Resultado: Los niveles plasmáticos de tiamina aumentaron de forma no lineal y rápida con suplementos orales de tiamina de hasta 1500 mg diarios.
- Limitaciones:No se midieron los niveles de tejido ni los efectos biológicos, y aunque no se notificaron efectos secundarios, el estudio no se diseñó para detectar eventos adversos. Lo más destacable es que este estudio se realizó en pacientes sanos sin la presunta malabsorción intestinal de tiamina, limitando su aplicabilidad a la población en cuestión.
- Punto para llevar a casa: En pacientes sanos, los niveles altos de tiamina en sangre se pueden alcanzar rápidamente con OTT y no se saturan hasta 1500 mg al día.
Estudio # 2: Talbot. J Atención médica correcta, 2011
- Métodos: Revisión retrospectiva que examina la progresión y la resolución de los síntomas consistentes con la enfermedad de Wernicke.
- Población: 19 pacientes identificados con abstinencia de alcohol en el momento de la ingesta a la cárcel
- Intervención: tiamina oral, 100 mg de PO al día durante 30 días
- Controles: Ninguno
- Resultado:Inicio temprano de la OTT aceleró la recuperación de la abstinencia de alcohol y corrigió los estados de delirio excitado consistentes con la enfermedad de Wernicke.
- Limitaciones:Este fue un examen retrospectivo de un protocolo de retirada iniciado en un centro correccional y extremadamente limitado por inconsistencias en la evaluación de los pacientes, falta de comparaciones o controles y variaciones en las terapias.
- Punto de partida: La OTT puede estar asociada con una mejora en los estados deficientes de tiamina, sin embargo, las muchas limitaciones de este estudio limitan notablemente su aplicabilidad a la práctica actual.
Estudio # 3: Rees y Gowing. Alcohol Alcohol, 2013
- Métodos: Ensayo clínico no aleatorizado que examina los niveles plasmáticos de tiamina.
- Población: 100 pacientes dependientes del alcohol que ingresan a un servicio de hospitalización para el manejo de la abstinencia de alcohol
- Intervención: tiamina intramuscular (250 mg) una vez, seguida de OTT, 100 mg tid durante cinco días.
- Controles: Controles sanos
- Resultado: Los niveles de tiamina en alcohólicos fueron ~25% más bajos que en el grupo de control antes de la suplementación. Al alta, los niveles de tiamina del grupo de intervención fueron significativamente más altos que en el grupo de control (~38%).
- Limitaciones:Los pacientes recibieron terapia de observación directa en el marco de la desintoxicación hospitalaria, eliminando los factores de confusión del incumplimiento y el abuso continuo del alcohol y la malnutrición. Además, todos los pacientes recibieron una dosis única de tiamina parenteral.
- Punto para llevar a casa: En pacientes bajo abstinencia supervisada y desintoxicación, la OTT aumenta rápidamente los niveles plasmáticos de tiamina.
Estudio #4: Peters, et al. Alcohol Alcohol, 2006
- Métodos: Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que examina los síntomas de la polineuropatía alcohólica durante un período de tratamiento de 12 semanas.Población: 325 pacientes con síntomas sensoriales y signos de polineuropatía alcohólica.
- Intervención: Formulaciones orales de complejo de vitamina B que contienen 250 mg de clorhidrato de tiamina tomadas tres veces al día durante 12 semanas.Controles: Placebo
- Resultado:Hubo un aumento estadísticamente significativo en el umbral de percepción de la vibración, la función sensorial, la coordinación, las respuestas reflejas y las variables secundarias de eficacia en pacientes que recibieron OTT en comparación con placebo.Limitaciones:No se midieron los niveles plasmáticos de tiamina. Otras vitaminas B (B2, B6, B9 y B12) se incluyeron en las formulaciones y teóricamente podrían sesgar los resultados.
- Punto para llevar a casa: La OTT de dosis altas prolongadas mejora significativamente los signos y síntomas de la polineuropatía alcohólica asociada con estados deficientes de tiamina.Directrices
:
Las Directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) recomiendan que se administre tiamina oral a bebedores dañinos o dependientes que estén desnutridos o en riesgo de desnutrición (O’Flynn, 2011). Las directrices de la Asociación Británica de Psicofarmacología, actualizadas en 2012, establecen que «si hay alguna sugerencia de que los individuos dependientes del alcohol pueden no tener una dieta saludable o tener niveles reducidos de tiamina, se debe considerar la tiamina oral» (Lingford-Hughes 2012).
Comida para llevar:
No hay datos de alta calidad que comparen la duración, las dosis o la eficacia de la OTT para alcohólicos crónicos y aquellos en riesgo de deficiencia de tiamina y las consecuencias clínicas de la misma. Es probable que exista una jerarquía teórica de dosis y frecuencias, con administración parenteral superior a la oral y suplementación de dosis múltiples diarias y altas superiores a dosis únicas diarias (Isenberg-Grzeda 2014). En pocas palabras, no hay datos convincentes para informar nuestra práctica; simplemente no conocemos la mejor dosis, duración o diseño para la OTT.
Recomendación:
Dada la asombrosa carga de enfermedad y la no participación inherente en la atención primaria de los alcohólicos crónicos que se presentan en el departamento de emergencias, así como el costo trivial, la falta de daño y el beneficio potencial de la terapia oral con tiamina prescrita, recomendamos la prescripción de clorhidrato de tiamina, 100 mg tid, como terapia complementaria continua en pacientes alcohólicos identificados como en riesgo de deficiencia de tiamina, es decir, aquellos con evidencia clínica de desnutrición (pérdida de peso, mala curación, falta de coordinación), enfermedad hepática alcohólica o abuso diario de alcohol. Esta recomendación no pretende suplantar, sino aumentar, la administración rutinaria de tiamina IM mientras los pacientes están en el departamento de Emergencias. El tratamiento debe continuarse mientras persistan los factores de riesgo. Reconocemos la limitación significativa del incumplimiento en esta población, sin embargo, creemos que el beneficio potencial supera con creces el costo mínimo de tiempo y recursos de la terapia oral.Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman, y Lewis R. Goldfrank. «Alcoholism in the emergency department: an epidemiologic study.»Academic Emergency Medicine7.1( 2000): 14-20. PMID: 10894237
Publicación revisada por pares Por: Anand Swaminathan (Twitter: @ EMSwami) y Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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