Efectos fisiológicos de la decanulación
Por lo tanto, ha decidido retirar la traqueotomía. ¿Cómo se verá esto desde el punto de vista de la mecánica respiratoria? Resulta que habrá mucha diferencia, a menos que el tubo de traqueotomía fuera ridículamente pequeño. Habrá algunos cambios menores en la fisiología respiratoria del paciente, principalmente debido al hecho de que la traqueotomía elimina una gran cantidad de espacio muerto anatómico al desviar el aire de la vía aérea superior. Cuando Chadda et al (2002) compararon la respiración a través de un tubo de traqueotomía con la respiración a través de una vía aérea superior normal, se observaron los siguientes cambios:
- El volumen corriente aumenta en aproximadamente un 25%
- Este aumento se debe principalmente al aumento del espacio muerto anatómico
- El trabajo respiratorio aumenta ligeramente (en aproximadamente un 25-30%)
- La resistencia respiratoria y el cumplimiento permanecen sin cambios
Por lo tanto, el paciente debe ser capaz de tolerar algún aumento en su trabajo respiratorio, que se debe puramente al hecho de que ahora necesita mover aproximadamente un 25% más de aire para lograr la misma velocidad de eliminación de CO2.
«Qué pasa con el agujero» es una pregunta frecuente de los médicos jóvenes. Después de la decanulación, el estoma generalmente se cierra por intención secundaria durante 5-7 días, de forma análoga a un orificio para una perforación que se ha eliminado. Si el estoma está bien establecido y epitelizado, la cicatrización puede retrasarse, en cuyo caso el orificio puede seguir estrechándose a medida que se produce la contracción de la herida. Ese resultado suele ser insatisfactorio para el paciente (por ejemplo, el moco se filtra constantemente desde la abertura) y, por lo tanto, se han descrito varios enfoques quirúrgicos para el cierre de un estoma persistente (p. ej. Shen y otros, 2003).
Precondiciones para la decanulación
Siguiendo lo anterior, es lógico pensar que el primer paso antes de que incluso se pueda considerar la extracción del tubo de traqueotomía es asegurarse de que el paciente podrá respirar sin soporte de ventilador a pesar del aumento adicional de la carga de trabajo respiratorio. Además de esto, se deben cumplir varias otras condiciones para que la decanulación tenga éxito. Por lo general, uno necesita pasar por estos de manera gradual.
1) Establecer que ya no se requiere ventilación mecánica. Esto es continuo con el proceso de destete del ventilador, es decir, representa las etapas finales del mismo. Lentamente, se retira el soporte del ventilador disminuyendo la presión de las vías respiratorias y aumentando los períodos de privación del ventilador hasta que el paciente pueda mantener un intercambio de gases normal sin soporte del ventilador durante un período prolongado. ¿Cuánto tiempo es un «período sostenido»? Técnicamente, uno tendría que decir que esto sería el resto de su vida natural. Los examinadores de la universidad dan un período mínimo de 24 horas. Rumbak et al (1997) utilizaron 48 horas de respiración espontánea sin ayuda en su estudio.
2) Establecer que el nivel de conciencia adecuado. Una vez más, «adecuado» se define de manera inconsistente en la literatura. Singh et al (2017) y Ceriana et al (2003) esperaron hasta que todos los pacientes delirantes recuperaran por completo sus canicas antes de intentar la decanulación, mientras que Enrichi et al (2017) aceptaron cualquier ECG de más de 8 en su cohorte de pacientes con lesiones cerebrales. . Generalmente, la lógica dicta que si la decanulación no es paliativa (i. e. se espera que conduzca a la recuperación), luego, para que el paciente participe en su propia rehabilitación (y para obtener los máximos beneficios psicológicos de la decanulación), su nivel de conciencia debe ser relativamente normal.
3) Establecer que la carga de secreciones es manejable. Esto es una especie de cometición entre la capacidad del paciente para producir esputo y la capacidad del paciente para toserlo. Dicho de una manera diferente, cuanto mayor sea el volumen de las sereticiones, más efectivo y vigoroso debe ser el mecanismo de tos para expectorarlas. Probablemente no existe un método científico para determinar este cochecito sin obsesionarse con mediciones precisas de la viscosidad y el volumen del esputo. Como compromiso, la mayoría de los autores utilizan la frecuencia de los eventos de succión documentados; por ejemplo, Singh et al (2017) recomiendan que la frecuencia de succión sea inferior a 4 durante las 24 horas anteriores.
¿Qué tan buena debe ser la tos? Bach et al (1994) encontraron que los pacientes con un flujo máximo de tos voluntario de más de 160 L/min tenían más probabilidades de éxito. Para tener en cuenta el hecho de que sus pacientes (a menudo profundamente inconscientes) podrían no toser voluntariamente, Enrichi et al (2017) les administraron ácido cítrico nebulizado para su espirometría.
4) Establecer que la vía aérea superior es permeable. Hay varias formas de hacer esto, que van desde altamente científicas hasta puramente subjetivas. En esencia, uno necesita demostrar de alguna manera que hay suficiente flujo de aire sin restricciones a través de las vías respiratorias superiores para apoyar la respiración normal después de la decanulación. Los métodos para hacer esto incluyen el ensayo de deflación del manguito, que se incluye en la respuesta universitaria a la Pregunta 17 del primer artículo de 2019 como parte esencial de la respuesta. Esto consiste básicamente en desinflar el manguito de la traqueotomía y observar lo que sucede.
Algunas personas también ocluyen el tubo de traqueotomía (a eso se le llama»tapar» o «tapar»), que es una maniobra interesante porque aumenta notablemente la resistencia de las vías respiratorias. En esencia, la traqueotomía tapada se convierte en una obstrucción de las vías respiratorias, ocupando 10-12 mm del diámetro traqueal interno. Lógicamente, como una prueba de respiración con la que todo esto tiene sentido, porque seguramente si el paciente es capaz de respirar efectivamente más allá de esta obstrucción, seguramente respirará aún mejor cuando se elimine. ¿Cuánto tiempo los tienes así? Enrichi et al (2017) sugirieron que 72 horas serían suficientes.
Si el paciente fracasa en este ensayo (es decir, dificultad respiratoria de deveops o estridor), no está claro si esto ocurre debido a una mayor resistencia de las vías respiratorias o porque las vías respiratorias superiores son de alguna manera anormales. La mayoría de los autores recomiendan realizar una evaluación endoscópica de la vía aérea superior para asegurarse de que no haya un colgajo extraño de tejido de granulación creciendo allí. Algunas personas lo hacen de forma rutinaria para ver examinar la vía aérea superior antes de decanular a cualquier paciente, pero Rumbak et al (1997) habían demostrado que esto no es necesario (es decir, si pasa
Si la vía aérea superior parece normal, se podría concluir que la traqueotomía tapada creó una obstrucción excesiva y, en su lugar, podría optar por reducirla (es decir, cambiarla por un tubo de un diámetro externo más pequeño). Con un tubo de traqueotomía más pequeño, el paciente puede encontrar más fácil respirar y hacer llamadas telefónicas. La desventaja de reducir el tamaño del tubo es la posibilidad muy real de que el tubo sea demasiado pequeño para que su manguito ocluya la tráquea sin fugas, lo que hace imposible ventilar adecuadamente al paciente con presión positiva. Al mismo tiempo, con el diámetro del tubo interno ahora mucho más pequeño, al paciente le resultará mucho más difícil respirar espontáneamente.
Como la ventilación espontánea y asistida se hace más difícil por la reducción de tamaño, la práctica representa un ensayo interesante de supervivencia para el paciente. Una alternativa a la reducción de tamaño es el uso de una traqueotomía fenestrada que permite abrir la vía aérea superior para la vocalización mediante la eliminación de la cánula interna no fenestrada. Esto también tiene sus desventajas: por ejemplo, el tejido puede herniarse en la fenestración, ocluyendo las vías respiratorias, o la cánula interna puede salir inapropiadamente de la fenestración.
5) Establecer que los reflejos protectores de las vías respiratorias son adecuados, p.ej. asegúrese de que el paciente, si está decanulado, no aspirará inmediatamente. Hay varias maneras de hacer esto. Para una solución de baja tecnología, se podría dar al paciente un bolo de comida oral compuesto de trocitos de hielo coloreados con un tinte azul no irritante, como el azul Evans, y luego observar si hay aspirados traqueales teñidos de azul. Con el manguito hacia abajo, el paciente aspirante desarrollará una decoloración azul de sus secreciones traqueales. Descrita por primera vez por Cameron et al en 1973, esta prueba ha tenido un historial de aceptación irregular, con personas que se quejan de su poca precisión. Un estudio más reciente de Belafsky et al (2010) informó que la sensibilidad de esta prueba es del 82%, o del 100% si el paciente está ventilado mecánicamente. Esto fue lo suficientemente bueno para que formara parte del protocolo desarrollado por Enrichi et al (2017).
Una solución aún más de baja tecnología sería demostrar que el paciente tiene tos intacta y reflejos nauseabundos mediante pruebas clínicas, que es lo que la mayoría de las personas parecen hacer en su práctica de rutina.
Fracaso en la decanulación
Digamos que el paciente falla en la evaluación, o que está tan límite que es imposible comprometerse con confianza a un curso de acción. ¿Qué haría uno? O’Connor et al describen las opciones, que incluyen:
- Acérquese a las especialidades quirúrgicas para el manejo de la obstrucción de la vía aérea superior, en caso de que haya algún manejo quirúrgico disponible para la obstrucción
- Intente decanular de todos modos, pero use un dispositivo espaciador traqueal (análogo a una extubación por etapas)
- Use una vía aérea nasparíngea para succionar al paciente si su aclaramiento de secreción es inadecuado
- Coloque una mini traqueotomía para el aclaramiento de secreción
- Abandone y coloque una traqueotomía a largo plazo con una cánula interna
Un enfoque práctico para la evaluación de la decanulación
Esta lista, que sufre de incompletitud al igual que cualquier otra lista de este tipo, se ofrece aquí no como un medio para educar a un público ya educado, sino más bien como un medio para ofrecer una respuesta alternativa práctica a la Pregunta 17 del primer artículo de 2019.
- Intercambio adecuado de gases sin ventilador mecánico soporte:
- Sobrevivir sin ventilador durante al menos 24 horas
- Que requiere un soporte de oxigenación mínimo:
- «soplar» de gas humidificado, es decir, una prueba en T
- con aire ambiente o oxígeno suplementario mínimo, por ejemplo, una «nariz sueca».
- No hay procedimientos planificados en un futuro cercano que puedan requerir ventilación mecánica obligatoria
- Condiciones previas para un ensayo de decanulación:
- Volumen de secreción
- Menos de 4 episodios de succión en las últimas 24 horas
- Sin enfermedad pulmonar supurativa intercurrente
- Reflejos intactos de las vías respiratorias
- Reflejo nauseoso presente
- Reflejo de la tos presente
- Sensorio intacto
- El nivel de conciencia debe ser lo suficientemente alto como para mantener la cooperación con el personal de fisioterapia y enfermería en período de decanulación
- Potencia muscular satisfactoria
- Flujo máximo espiratorio de más de 160 L/min con tos
- Si el paciente no cumple estas condiciones previas, el ensayo de deflación del manguito deberá retrasarse
- Volumen de secreción
- Ensayo de deflación del manguito
- Desinfle el manguito de traqueotomía
- Asegúrese de una oxigenación y ventilación adecuadas con la traqueotomía todavía permeable
- Luego, ocluya la traqueotomía
- Observe durante 72 horas
- Si no tiene éxito, realice una videoendoscopia o una tomografía computarizada de las vías respiratorias superiores para determinar la causa
- Prueba de aspiración durante este tiempo (prueba de tinte azul)