Es posible diagnosticar y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sin gastar mucho dinero, Seth Gross, MD, tranquilizó a los asistentes en un curso previo sobre gastroenterología durante Internal Medicine 2014, celebrado en Orlando, Florida., en abril.
«Muchas veces podemos hacer el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico solo en el consultorio», dijo el Dr. Gross, profesor asistente de medicina en la división de gastroenterología de la Universidad de Nueva York. «Con un enfoque consciente de los costos, realmente vamos a tratar de minimizar la frecuencia con la que usamos la endoscopia.»
El proceso de diagnóstico generalmente comienza cuando un paciente presenta síntomas. La mayoría de las personas están personalmente familiarizadas con los síntomas más comunes de acidez y regurgitación. «Todo el mundo tiene reflujo fisiológico, donde después de comer una comida abundante, puede tener algunos síntomas, pero no son persistentes», dijo el Dr. Gross. La ERGE también puede presentarse como dolor en el pecho ,en cuyo caso «siempre debe asegurarse de que no haya una enfermedad cardíaca subyacente», dijo el Dr. Gross.
Algunos pacientes pueden ser más complicados, presentando síntomas extraesofágicos. «Hay laringitis, garganta limpia, asma, globo terráqueo … a veces este es el único síntoma», dijo.
Estos casos inicialmente pueden llevar a los pacientes al especialista y las pruebas equivocados. «Cuando un paciente tiene tos crónica o se aclara la garganta con globo terráqueo, acudirá al médico de oídos, nariz y garganta, le harán una laringoscopia y verán algo de irritación o inflamación … y al paciente le han dicho que tiene reflujo ácido», dijo el Dr. Gross.
Ese diagnóstico no es necesariamente correcto. «Las laringoscopias en individuos sanos regulares tienen hallazgos que se verían en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico», dijo. «El diagnóstico de ERGE basado en una laringoscopia para la faringitis definitivamente no es suficiente.»
Un ensayo con medicamentos, con inhibidores de la bomba de protones (IBP), por lo general debe ser la estrategia de diagnóstico para la ERGE. «Si alguien no tiene síntomas de alarma y no le preocupa que tenga una afección cardíaca subyacente, un ensayo simple de IBP empíricos podría ser muy efectivo. Puede confirmar el diagnóstico y establecer la ERGE y llevar a un tratamiento para que su paciente se sienta mucho mejor», dijo el Dr. Gross. Los síntomas de alarma incluyen dificultad para tragar, pérdida de peso involuntaria, vómitos y sangre, e indican la necesidad de una endoscopia.
Hay una serie de pruebas que evalúan el estado del esófago, pero por lo general no son apropiadas para diagnosticar la ERGE. «Todas estas pruebas, todas tienen un costo. Es importante poner eso en perspectiva cuando estamos viendo a nuestros pacientes», dijo el Dr. Gross.
Presentó una tabla de los costos de varios métodos de diagnóstico, que van desde 1 17 al mes para un IBP económico hasta 1 1,500 para el monitoreo ambulatorio de reflujo, hasta 2 2,300 a 3 3,500 para una endoscopia o biopsia esofágica, dependiendo de si se realiza en un consultorio u hospital. Algunas otras opciones costosas, como las pruebas de deglución de bario y la manometría, definitivamente no deben usarse para diagnosticar la ERGE, señaló.
Si un ensayo de medicamentos no tiene éxito, verifique que el paciente siguió el protocolo adecuado. «lo tomarán cuando empiece la acidez estomacal. Lo tomarán entre comidas. Sabemos que la forma en que estos medicamentos funcionan mejor es si los toman de 30 a 60 minutos antes de la comida, e idealmente, la primera comida del día», dijo el Dr. Gross. Si el tratamiento aún no funciona, puede probar un IBP diferente (aunque todos tienen el mismo mecanismo de acción) o aumentar la dosis.
Y si nada de eso funciona, y el paciente tiene síntomas atípicos de ERGE, como tos, considere si el problema podría provenir de alguna otra parte del cuerpo. «Es posible que los enviemos primero al otorrinolaringólogo, al neumólogo, al alergólogo, y si se encuentra una afección en cualquiera de esas evaluaciones, entonces usted la trataría», dijo.
Algunos pacientes pueden tener ERGE, pero requieren pruebas adicionales para diagnosticarla. «Si una persona tiene síntomas típicos y no respondió a un inhibidor de la bomba de protones, entonces es cuando consideraría la endoscopia superior», dijo el Dr. Gross.
El siguiente paso en la prueba después de la endoscopia sería la monitorización del reflujo. «Si le ha dado a alguien un medicamento una vez al día, y lo ha estado tomando durante varias semanas, más de 8 semanas, o aumenta su dosis a dos veces al día y todavía no recibe beneficios, entonces algo en lo que pensar, ofrecer pruebas de pH ambulatorias para ver por qué no responden a los medicamentos», dijo el Dr. Gross.
La buena noticia es que esta prueba se ha vuelto mucho más fácil para los pacientes. «La tecnología ha mejorado, por lo que los pacientes no necesitan caminar con una sonda de pH que sale de su nariz», dijo el Dr. Gross. En su lugar, se inserta una pequeña sonda inalámbrica durante la endoscopia, y durante las siguientes 96 horas, transmite imágenes a una caja similar a un teléfono celular que el paciente lleva en la cadera. Los pacientes deben estar sin IBP durante la prueba.
Consejos de tratamiento
Una vez diagnosticada la ERGE, se deben recomendar cambios en el estilo de vida. «Solo perder de 5 a 10 libras puede hacer una gran diferencia en una persona con sobrepeso. Levantar la cabecera de la cama – ha habido algunas buenas pruebas que sugieren hacerlo», dijo el Dr. Gross. Además, aconseje a los pacientes que no se acuesten dentro de un par de horas después de comer en exceso.
Sin embargo, los pacientes no necesariamente tienen que evitar todos sus alimentos favoritos. «Mis pacientes llegan con listas de alimentos que han eliminado. A menudo, cuando les pregunto, ‘ ¿La comida que eliminaste ayudó a tus síntomas?»dicen que no», dijo el Dr. Gross.
La respuesta a esa pregunta debe ser el determinante de si un paciente necesita evitar un alimento específico. «A veces, los pacientes necesitan llevar un diario de alimentos para descubrir realmente los alimentos que les molestan», dijo. «No todo el mundo tiene que evitar las comidas picantes. No todo el mundo tiene que evitar el jugo de naranja o los alimentos a base de tomate.»
Evitar el tabaco y el alcohol tampoco ha demostrado reducir el reflujo ácido. «Por supuesto, hay otras razones para cortar esas cosas», señaló el Dr. Gross.
Si los cambios en el estilo de vida no son suficientes y los síntomas se reanudan después de finalizar el ensayo con IBP, es posible que el paciente necesite recibir terapia a largo plazo. Este es otro punto para ser consciente de los costos.
«Estoy seguro de que todos han escuchado a sus pacientes quejarse del costo de estos medicamentos. Es asombroso cómo puede ir desde 1 17 hasta 2 240 . Más caro no significa mejor. Podría salirse con la suya con un poco de omeprazol básico de venta libre y eso en realidad puede cambiar la vida de un paciente y eso es todo lo que necesita», dijo.
Tomar medicamentos con menos frecuencia, días alternos o incluso solo unas pocas veces a la semana, también puede ahorrar dinero mientras controla los síntomas de un paciente, siempre y cuando no tenga complicaciones como esofagitis grave o esófago de Barrett.
«No es como otras condiciones en las que tienes que estar en ellas todos los días por el resto de tu vida», dijo el Dr. Gross. «Esto es una especie de cambio en lo que solíamos hacer hace varios años, donde mantendríamos a las personas con IBP a largo plazo, tal vez incluso a una dosis alta, tal vez incluso dos veces al día … Hacer terapia a pedido o intermitente es sin duda un enfoque bueno y razonable.»
Las dosis más bajas también pueden aliviar las preocupaciones sobre los efectos secundarios de los IBP. La literatura de investigación ha sugerido una conexión entre la fractura de cadera y el IBP, pero la asociación no es lo suficientemente segura de que el medicamento deba estar contraindicado en todos los pacientes con osteoporosis, en opinión del Dr. Gross. «Es importante entonces tener esa conversación con ese paciente, pero no he visto una erupción de fracturas de cadera en mi consulta», dijo.
Los aumentos en el riesgo de Clostridium difficile y neumonía también son posibles preocupaciones en pacientes con IBP. «Si comienzan con un IBP y luego desarrollan neumonía, es importante tener una idea del tiempo entre los dos», dijo el Dr. Gross.
Pero no tiene que preocuparse por la sincronización con el clopidogrel, ya que ya no se piensa que el anticoagulante deba tomarse a una hora diferente del día de un IBP. «Ha habido algunos estudios nuevos», dijo el Dr. Gross. «No hay instrucciones especiales para los pacientes. Puede tomar ambos medicamentos y, en general, se siente que es seguro.»
Alternativas
Por diversas razones, los IBP pueden no ser la solución completa para la ERGE en algunos pacientes, en cuyo caso, la siguiente línea de tratamiento son los antagonistas de los receptores H2 de histamina. «Algunos pacientes son intolerantes a los inhibidores de la bomba de protones, o algunos pacientes responden, pero no quieren tomarlo dos veces al día», dijo. «Tengo muchos pacientes que toman un IBP por la mañana y pueden tomar un antagonista del receptor H2 por la noche.»
Otros medicamentos deben reservarse para casos raros. Por ejemplo, la metoclopramida puede tratar el reflujo ácido severo, especialmente en pacientes que también tienen gastroparesia, pero una preocupación importante por los efectos secundarios es la discinesia tardía. «Es importante confirmar que se benefician de un medicamento como ese, porque hay una advertencia de caja negra. Siempre tengo una larga conversación con mis pacientes sobre la metoclopramida», dijo el Dr. Gross.
El baclofeno puede ser útil para los pacientes con reflujo laringofaríngeo, pero no hay razón para usar sucralfato para la ERGE en pacientes no embarazadas, aconsejó. Para las pacientes embarazadas, es seguro tomar IBP.
La terapia quirúrgica, como la funduplicatura laparoscópica, puede ser una opción, pero tal vez de manera perversa, funciona mejor en pacientes cuya ERGE responde a los medicamentos. «A menudo, los pacientes que conozco que piden terapia quirúrgica son aquellos que no responden a los medicamentos», dijo el Dr. Gross. Los pacientes que no responden a los IBP pueden no ver ninguna mejora en sus síntomas de la cirugía, además de que podrían desarrollar nuevos problemas, como hinchazón y dificultad para tragar.
Si el paciente que expresa interés en la cirugía para tratar el reflujo ácido es obeso, es posible que desee sugerir una cirugía bariátrica como una posible alternativa. «Sabemos que la pérdida de peso sin duda mejora los síntomas», dijo.
En unos pocos años, puede haber opciones de tratamiento quirúrgico adicionales para la ERGE, pero todavía están en la etapa experimental. «Terapias basadas en endoscopia: es un espacio emocionante», dijo el Dr. Gross. «ha habido algunos dispositivos que cosen y aprietan el esfínter esofágico inferior … pero actualmente no tenemos una terapia endoscópica que recomendaríamos para los pacientes.»
Pero, en la mayoría de los casos, el tratamiento puede ser mucho más sencillo. «Si alguien tiene síntomas del tracto Gastrointestinal superior y es indicativo de síntomas de ERGE, y no tiene síntomas de alarma, es completamente razonable tratarlo con un IBP, hacerle un seguimiento en unas pocas semanas y, a menudo, eso hará el truco», concluyó el Dr. Gross.