Problema de julio/agosto de 2012
Duelo complicado — ¿Pertenece a DSM-5? Por Lindsey Getz Trabajo Social Hoy Vol. 12 No. 4 P. 8
El duelo prolongado existe, pero algunos argumentan que clasificarlo como un trastorno separado en el DSM-5 es injustificado y puede alentar inadvertidamente el tratamiento innecesario con medicamentos. Otros sostienen que puede proporcionar a las personas la ayuda adicional que necesitan para sanar.
Después de perder a su marido durante casi 40 años, Rosalie no puede encontrar la motivación para levantarse de la cama por la mañana. Ha perdido el interés en sus actividades diarias y ha cortado la comunicación con muchos de sus amigos. Afirma que sus pensamientos no son de ninguna manera suicidas, sin embargo, ha expresado claramente que tampoco siente que tenga mucho por lo que vivir.
Han pasado ocho meses desde que falleció el marido de Rosalie. Es «normal» para ella tener estos sentimientos? Eso es parte del debate que está aumentando a medida que la Asociación Psiquiátrica Estadounidense trabaja en la renovación de su Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) para una quinta edición que se publicará en 2013. Hay un impulso por parte de algunos para incluir el dolor «complicado» o «prolongado» como un trastorno, pero se está encontrando con cierta objeción.
Los médicos trabajan con muchos pacientes como Rosalie que están luchando para superar el dolor asociado con una pérdida. El dolor es una de las emociones humanas más comunes, ya que es raro encontrar a alguien que nunca haya experimentado la pérdida de un familiar cercano o amigo.
Aunque es algo por lo que todos debemos pasar, muchos pacientes todavía describen el dolor como increíblemente aislante. Esa sensación es una reacción común a una pérdida. Otros síntomas comunes incluyen tristeza, entumecimiento, culpa e incluso ira. Pero cuando esos sentimientos continúan durante largos períodos de tiempo sin aliviarse de ninguna manera, el dolor puede volverse debilitante. Esto se conoce como duelo complicado, una afección que se caracteriza por la incapacidad del paciente para seguir adelante con su vida.
La ‘Medicalización’ de Duelo?
Muchos síntomas de duelo complicado se superponen con lo que se ha llamado, a falta de un mejor término,»duelo sin complicaciones».»Eso abre automáticamente la puerta a algún desacuerdo sobre el diagnóstico. La mayor parte de la controversia involucra un marco de tiempo: ¿En qué momento el duelo sin complicaciones se cruza al reino del duelo complicado? Si bien la mayoría de los médicos ciertamente creen que existe un duelo complicado, existe controversia sobre la idea de incluirlo en el DSM-5.
«La idea de que incluir el duelo complicado en el DSM-5 ‘medicalizará’ el duelo es una de las mayores críticas», dice Mila Ruiz Tecala, LICSW, fundadora del Center for Loss and Grief en Washington, DC, y coautora de Grief and Loss: Identifying and Proving Damages in Wrongful Death Cases. «Medicalizar esta afección significa que los pacientes tendrán más probabilidades de recibir medicamentos para tratarla, y los medicamentos no son la primera respuesta a este problema. Los medicamentos pueden ser apropiados en ciertos momentos para controlar los síntomas que interfieren con el funcionamiento, para permitir que el afligido procese su dolor. El verdadero tratamiento es la terapia de conversación. Es muy importante que el paciente trabaje a través de sus sentimientos. Los pacientes necesitan procesar la pérdida, aceptar la pérdida y volver a encontrar significado y propósito en la vida. A muchos les preocupa que si el DSM-5 incluyera dolor complicado, la medicina sería el primer tratamiento y la terapia de conversación se dejaría de lado.»
«No puedes arreglar el dolor con una píldora», dice Deborah E. Bowen, coordinador del programa de pregrado y director adjunto interino de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Carolina del Norte, Wilmington, autor de A Good Friend for Bad Times: Helping Others Through Grief. «Es una solución a corto plazo. No veo el dolor como una condición médica. ¿La mayoría de las mujeres se sentirían cómodas si el síndrome premenstrual estuviera en la lista de enfermedades mentales? Es la misma idea.»
Pero M. Katherine Shear, MD, profesora de psiquiatría en la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Columbia, que ha estado estudiando el duelo complicado y ha desarrollado una forma de terapia para su tratamiento, dice que los médicos no deben ignorar el hecho de que los antidepresivos pueden ser útiles en algunos casos. Shear desarrolló una psicoterapia para el duelo complicado y confirmó su eficacia con una subvención financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). En su estudio de tratamiento, la mitad de los participantes ya estaban tomando antidepresivos y aún tenían un duelo complicado. Curiosamente, estas mismas personas lo hicieron mejor una vez que se agregó la psicoterapia que aquellos que no tomaron antidepresivos. Por lo tanto, Shear y sus colegas creen que la medicación puede ser una adición útil a la psicoterapia para algunas personas y ahora están probando esta hipótesis en otro estudio grande financiado por NIMH en cuatro sitios.
Un bucle de sufrimiento
Otros oponentes del duelo complicado que se enumeran en el DSM-5 argumentan que no debe clasificarse como una entidad separada, que el duelo complicado es en realidad un subconjunto de otro trastorno, como el trastorno de adaptación, la depresión o el estrés postraumático. Pero Shear dice que hay mucha evidencia de que el duelo complicado debe definirse como una afección separada. Ella llama a la aflicción complicada un «ciclo de sufrimiento» donde las personas están esencialmente «atrapadas» en su aflicción y no pueden encontrar una salida. Las personas tienen un proceso de curación natural después de una pérdida, pero a veces este proceso se bloquea o descarrila. La afección resultante incluye síntomas agudos de duelo, como el anhelo y la añoranza, y otras emociones intensas y problemas que complican, como la rumia o la evitación o la regulación emocional ineficaz.
«Con el dolor complicado, hay algo que impide el proceso de curación», dice Shear. «Piensa en la pérdida como en una lesión física. Si tenemos una lesión física grave, nuestros cuerpos comienzan una reacción curativa natural. Pero si algo interfiere, lo llamamos una complicación de la herida. Un proceso complicado se interpone en el camino de la curación natural.»
Shear dice que su grupo ha identificado pensamientos, sentimientos y comportamientos que se ven comúnmente en el duelo complicado. «Escenarios de’ Si tan solo’, como’ Si tan solo hubiéramos diagnosticado el tumor antes’,’ Si tan solo le hubiera dicho a mi esposo que se quedara en casa ese día ‘o’ Si tan solo no hubiéramos elegido ese tratamiento’, son algunos de los innumerables pensamientos que un paciente con un dolor complicado puede expresar», explica Shear. «Este es un pensamiento contrafactual, y evita que la persona lidie con el hecho de que la persona fallecida ya no está aquí. Pero el duelo también puede complicarse por la evitación excesiva o por la incapacidad persistente de regular las emociones intensas que ocurren naturalmente durante el duelo agudo.»
Con su proceso de tratamiento, Shear tiene como objetivo encontrar y resolver las complicaciones para ayudar a facilitar el proceso de curación natural. El tratamiento incluye componentes de varios enfoques de tratamiento diferentes, incluido un ejercicio que Shear llama «revisitar».»
«Es similar a lo que podríamos hacer para el trastorno de estrés postraumático, excepto que cuando lo hacemos para el trastorno de estrés postraumático, estamos tratando de habituar el miedo», explica Shear. «Las personas que están en duelo no tienen miedo, solo están increíblemente tristes.»
Lidiar con la tristeza es diferente de lidiar con el miedo. «El trauma es algo que es muy difícil, pero puedes encontrar una manera de dejarlo atrás. La pérdida es para siempre, y tienes que aprender a vivir con la pérdida», dice Shear.
Duración de los síntomas
Tecala, que atiende regularmente a pacientes con dolor complicado, está de acuerdo con la gravedad del problema. De hecho, dice que el conflicto que viene con la incapacidad de» seguir adelante » después de una muerte en realidad puede conducir a la muerte. «Algunas personas mueren de corazones rotos», dice. «Eso nunca se consideraría una causa de muerte y a nadie le gusta hablar de ello, pero la verdad es que la incidencia de muerte es alta si tienes 55 años o más y has perdido a tu cónyuge.»
Pero es la duración de los síntomas que se definen en el DSM lo que Tecala considera poco realista. En el DSM-III se consideró normal llorar hasta por un año. En el DSM-IV, se redujo a dos meses. «Nunca he visto a nadie que lo haga bien después de dos meses», dice Tecala.
Para el DSM-5, la propuesta apunta a un diagnóstico de duelo complicado tan pronto como seis meses después de una pérdida, pero muchos argumentan que esto sigue siendo miope.
Bowen trabaja con un modelo de 13 meses. «A pesar de que Kübler-Ross describe un proceso de 12 meses, encuentro que la mayoría de los pacientes tienden a seguir adelante en la época de ese mes 13», dice. «Es como si estuvieran aguantando con toda su fuerza durante ese primer año, pero una vez que superen la fecha del primer aniversario de la muerte, hay un cambio. Comienzan a experimentar lo que Westberg describe como ‘reingreso’.'»
Shear dice que la controversia en torno a este período de tiempo es comprensible, ya que el dolor progresa de manera diferente en función de las circunstancias de la pérdida. Sin embargo, cree que hay una idea errónea de que los defensores de una clasificación DSM, como ella, están sugiriendo que hay un marco de tiempo para completar el duelo. Dice que el dolor nunca se completa.
«Lo que estamos diciendo es que, con el tiempo, debería haber algún progreso en el duelo», dice Shear. «Es cierto que el dolor es para siempre en el sentido de que la persona que ha muerto nunca regresará, y el paciente ha experimentado una pérdida significativa y permanente en su vida, y de esa manera no hay un marco de tiempo para el duelo. Pero tenemos que aprender a vivir con la pérdida. Lo que tiene que empezar a suceder es que la persona necesita mostrar alguna señal de que está haciendo las paces con la pérdida.»
Eso no es algo que sucede rápidamente, dice Shear, señalando que es un proceso. «Cuando una persona en duelo no ha progresado y se siente de la misma manera que lo hizo la primera semana de la pérdida, puede necesitar ayuda», explica Shear. «La única evidencia que tenemos sugiere que el duelo complicado puede ocurrir tan pronto como seis meses. Sí, muchas personas todavía están lidiando con la pérdida en ese momento. No estamos diciendo que esperamos que la gente supere su dolor. Pero aquellos que están atascados y no avanzan en absoluto pueden estar experimentando un dolor complicado.»
Tiempo para sanar
Los médicos que no creen que el duelo complicado tenga un lugar en el DSM argumentan que estar atascado en el proceso de duelo todavía no es razón para la inclusión. «Sí, las personas se congelan emocionalmente y no pueden seguir adelante, pero eso no significa que tengan una enfermedad mental», dice Bowen. «Solo significa que necesitan un profesional que los ayude a hablar sobre las emociones. Necesitan más tiempo para superarlo.»
Bowen dice que parte del problema es que los estadounidenses en su conjunto simplemente no se sienten cómodos con la muerte. Muchos tratan de ignorar el hecho de que sucede. Por lo tanto, cuando un individuo experimenta una pérdida, a menudo se apresura a pasar por el proceso de duelo.
«Por ejemplo, en la mayoría de las empresas, se espera que superes la pérdida y vuelvas al trabajo en muy poco tiempo», dice Bowen. «Nuestro sistema legal y financiero también hace que el duelo sea mucho más difícil para el individuo. En medio de una muerte, usted tiene que tratar inmediatamente con la Administración del Seguro Social y el Registro de Escrituras y todo tipo de otras responsabilidades. Cuando tienes que ocuparte de todos estos asuntos, terminas poniendo tus emociones en una caja y escondiéndolas en lugar de lidiar con ese dolor de inmediato. Pero el dolor esperará. No desaparece simplemente porque estás demasiado ocupado para atenderlo.»
Otras culturas, dice Bowen, manejan el duelo de manera mucho más efectiva. Entienden el poder detrás de la conmemoración de sus seres queridos y el hecho de que el duelo es un proceso. Muchos estadounidenses suelen dedicar solo dos o tres días a centrarse en su duelo, tal vez una visita un día y un funeral al siguiente.
«Otras culturas y tradiciones no apresuran las cosas», explica Bowen. «En la tradición judía, no hay lápida colocada en la tumba hasta un año después, cuando se devela en una ceremonia especial. Y en todos los días festivos importantes, hay una vela especial encendida en memoria de la persona que ha fallecido. En la tradición Lakota, un año después de que alguien ha muerto, tienen una ceremonia de Enjugar las Lágrimas en la que se honra a la persona fallecida. Pero en los estados UNIDOS, no hacemos un buen trabajo de conmemorar. Sugiero a los clientes que una forma de duelo sin pastillas es trabajar en la creación de un ritual. He tenido gente plantando árboles o donando dinero a un patio de recreo. Es un nuevo paso en el proceso, y a menudo ayuda.»
Aún así, aquellos que presionan por la inclusión de DSM continúan volviendo a la idea de que puede permitir que el paciente obtenga más ayuda que necesita para seguir adelante.
«Creo que es análogo a un organismo tóxico», dice Shear. «Si tienes la infección por estreptococos y surgen otras complicaciones, terminas enfermándote mucho. Pero nunca se nos ocurriría decirle a la persona que estuvo expuesta a un microorganismo tóxico que es algo normal que se enferme y que no haga nada al respecto. Entonces, ¿por qué no deberíamos tratar de hacer todo lo que podamos por aquellos que están sufriendo de un dolor complicado? Si alguien tiene buenos apoyos y quiere manejarlo por su cuenta y es capaz de superarlo, eso es genial. Pero si se atascan y necesitan ayuda adicional, creo que es importante que hagamos lo que podamos para proporcionar esa ayuda.»
— Lindsey Getz es una escritora independiente de Royersford, PA y colaboradora frecuente de Trabajo Social en la actualidad.