Educación optométrica

Antecedentes

Aunque el melanoma coroideo es el tumor intraocular primario más común, la incidencia es poco frecuente con aproximadamente seis de cada millón de personas diagnosticadas anualmente o aproximadamente 1400 casos nuevos en los Estados Unidos cada año.El melanoma coroideo 1,2 se presenta típicamente en caucásicos con ojos de color claro y piel clara con una propensión a quemarse cuando se expone a la luz ultravioleta.1-3 La edad media en el momento del diagnóstico es de 50 años.1 Estos tumores malignos se presentan esporádicamente y son en gran medida asintomáticos, lo que lleva al diagnóstico en el examen ocular de rutina, donde es importante diferenciarse de otras lesiones, como los nevos coroideos.2,3 Los melanomas coroidales tienen una alta propensión a la metástasis 4,5 y se relacionan con altas tasas de mortalidad.5 El hígado es el sitio más común de metástasis, seguido de pulmón, hueso, piel y tejido subcutáneo, y ganglio linfático, con tasas acumuladas a cinco y 10 años de 25 y 34%, respectivamente.4,6 De los pacientes que mueren de melanoma coroideo, el 90% muere en 15 años.5,6 Antes del Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), la enucleación había sido el tratamiento estándar debido a la malignidad de estos tumores, pero no se había demostrado una mejor tasa de supervivencia después de la extirpación quirúrgica del ojo.1 Desde la publicación de COMS, el tratamiento del melanoma coroideo depende del tamaño del tumor con el objetivo de preservar el ojo cuando sea posible.

Dado que es probable que los optometristas diagnostiquen melanoma coroideo durante su carrera, también deben estar preparados para analizar el potencial de malignidad. Revelar malas noticias es una habilidad aprendida para los proveedores de atención médica. Dar malas noticias a cualquier paciente puede ser difícil o estresante para un proveedor. Al comunicar malas noticias a los pacientes, es imperativo considerar la salud mental del paciente como se presenta en este reporte de caso. Además de revisar los criterios de diagnóstico y las opciones de tratamiento para el melanoma coroideo, se discutirán estrategias para revelar malas noticias. El público objetivo de este informe son educadores optométricos, con el alumno objetivo siendo estudiantes de optometría de tercer o cuarto año.

Descripción del Caso

presentación Inicial

Un varón caucásico de 65 años se presentó para un examen ocular completo en abril de 2013 con una queja principal de visión borrosa de cerca en ambos ojos con inicio gradual desde su último examen de fondo de ojo dilatado un año antes. La historia ocular fue notable por cataratas leves y síndrome de ojo seco en ambos ojos. La historia clínica fue significativa para el trastorno bipolar severo con psicosis, trastorno disociativo, trastorno del estado de ánimo, trastorno depresivo mayor e historial de ideaciones suicidas para las que estaba bajo el cuidado del equipo de atención primaria psiquiátrica. Además, su historial médico fue significativo para hiperglucemia, pólipos de colon, hipotiroidismo, hipogonadismo, hipercolesterolemia, hipertensión, calambres musculares, osteoartritis y apnea del sueño. Para estas condiciones, estaba tomando aripiprazol (Abilify), atorvastatina (Lipitor), ciclobenzaprina (Flexeril), diclofenaco (Zorvolex), hidroxicina (Vistaril), lamotrigina (Lamictal), levotiroxina (Synthroid), sertralina (Zoloft), simeticona (Gas-X) e inyecciones intramusculares de testosterona (Delatestryl). Informó de una alergia al naproxeno. Su historia familiar fue significativa para el glaucoma en su abuela materna. Dejó de fumar en 1985 y no informó de antecedentes de consumo recreativo de drogas y alcohol. Estaba orientado al tiempo, al lugar y a la persona con un afecto plano.

Las acuidades visuales mejor corregidas fueron 20/20 en el ojo derecho (DO) y 20/20 en el ojo izquierdo (SG). Las pupilas eran igualmente redondas y reactivas a la luz sin defecto pupilar aferente. Los músculos extraoculares eran lisos y llenos en ambos ojos (OU). Los campos visuales de confrontación estaban llenos hasta el conteo de dedos OD, OS. El examen con lámpara de hendidura reveló 1 + de catarata esclerótica nuclear OU y 1 + de catarata cortical anterior OD. Las presiones intraoculares (IOPs) de la tonometría de aplanación de Goldmann fueron de 16 mmHg de diámetro externo, SG a las 2:15 p. m.El examen fundoscópico dilatado reveló una lesión coroidal elevada pigmentada horizontal de 4 DD x 5 DD con pigmento naranja superpuesto temporal a la fóvea SG (Figura 1), pero por lo demás no fue notable. La tomografía de coherencia óptica (OCT) fue compatible con la SG de melanoma coroideo (Figuras 2-3).

Al final del examen, el paciente fue llevado al consultorio de atención para organizar un entorno privado, minimizar las interrupciones y permitir más tiempo con el paciente. He was asked if any family members were present that he would like to include in the conversation. Ambas partes estaban sentadas a la altura de los ojos. Se le preguntó si sabía la razón de las pruebas adicionales que se habían realizado. Al paciente se le mostraron fotografías de la nueva lesión coroidea y se le informó de la sospecha clínica de malignidad y la necesidad de un estudio adicional. Como el paciente no mostró ninguna emoción a lo largo de la discusión sobre una posible malignidad, se le preguntó si comprendía a lo que expresaba comprensión. Dado su historial de ideas suicidas, se le preguntó si le gustaría hablar con el coordinador clínico de atención de salud mental antes de salir de su cita, pero declinó este servicio. Finalmente, se discutió con el paciente la necesidad de una derivación urgente a Retina, pero la coordinación de la atención no fue posible mientras el paciente estaba en el consultorio porque el especialista estaba en el quirófano. Por lo tanto, se informó al paciente de que recibiría una llamada telefónica con una cita. Se ordenaron pruebas de función hepática y radiografías de tórax, y se aconsejó al paciente que las completara el mismo día de la consulta de Retina. Además, su equipo de atención primaria fue notificado de sus hallazgos oculares para proporcionar apoyo interdisciplinario según fuera necesario.

Al día siguiente, Retina no pudo comunicarse con el paciente por teléfono para programar una cita, por lo que el técnico pidió ayuda a los autores para coordinar su atención. Debido al efecto plano del paciente y al extenso historial psiquiátrico, los autores se preocuparon por el bienestar del paciente. Afortunadamente, su esposa confirmó el bienestar del paciente y declaró que lo llevaría a la cita de Retina esa tarde. La ecografía de la lesión coroidea (Figura 4) reveló un diámetro de 10,2 mm, un grosor de 2,6 mm, baja reflectividad interna (ahuecamiento ultrasónico) y ausencia de líquido subretiniano asociado. El especialista en retina estuvo de acuerdo con el diagnóstico provisional de melanoma coroideo y derivó al paciente a un oncólogo de retina.

Consulta de oncología retiniana
Dos semanas después, la visión del paciente se mantuvo estable (DO 20/25, SG 20/40 estenopeica 20/20). La lesión coroidea midió 7,25 mm en su mayor diámetro con una altura de 1,26 mm con ecografía. La OCT mostró líquido subretiniano y la angiografía con fluoresceína mostró hiperfluorisencia con moteado punteado del polo posterior temporal izquierdo. Las pruebas de función hepática (Tabla 1) y la radiografía de tórax fueron normales. La impresión del oncólogo de retina fue un melanoma coroideo pequeño. Debido a la ubicación del melanoma adyacente a la fóvea, el oncólogo retiniano y el paciente optaron por la observación para el crecimiento documentado, ya que el tratamiento probablemente tendría efectos perjudiciales en la visión del paciente.

Figura 5. Fundus photography OS nueve meses después de la presentación inicial. haga Clic para agrandar

la Tabla 1 haga Clic para agrandar

Figura 6. OCT de dominio espectral de alta definición a través del melanoma coroideo SG que revela desprendimiento neurosensorial con líquido subretiniano. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Clic para ampliar

Visita de seguimiento posterior
El paciente regresó al cuidado de los autores nueve meses después de su presentación inicial indicando que su ojo izquierdo se había vuelto doloroso aproximadamente una semana antes. Describió el dolor como un dolor sordo constante del segmento anterior. Informó que tuvo dos visitas adicionales con el oncólogo de retina sin cambios en el melanoma coroideo. No informó de cambios en su historial médico, medicamentos o alergias. Las acuidades visuales fueron 20/25 OD y 20/30-2 estenopeica 20/25 OS. Las pupilas permanecieron igualmente redondas y reactivas a la luz sin un defecto pupilar aferente. El examen externo y con lámpara de hendidura fue estable. La tonometría de aplanación de la PIO de Goldmann fue de 13 mmHg OD, OS a la 1: 48 p. m.El examen del fondo de ojo dilatado reveló el crecimiento del intervalo del melanoma coroidal (Figura 5) y la OCT mostró líquido subretiniano (Figura 6). Se informó al paciente que la causa de su dolor ocular era el síndrome del ojo seco, para lo cual se le instruyó usar compresas tibias con masaje de párpados y se le recetó carboximetilcelulosa 0.solución oftálmica al 5% cuatro veces al día en ambos ojos. Además, se le aconsejó sobre el crecimiento del melanoma y la necesidad de regresar al oncólogo de retina para recibir tratamiento a pesar de una posible pérdida de visión.

En su visita de oncología retiniana a la semana siguiente, se recomendó braquiterapia con placa. Además, se ordenó una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen para descartar metástasis y se consultó oncología radioterápica. La TC de tórax y abdomen fue estable sin evidencia de enfermedad metastásica. La oncología radioterápica notificó que el tumor tenía un diámetro basal de 8.4 mm por 5,5 mm, altura de 1,74 mm y margen mácula-tumor de 0 mm. Recomendaron administrar una dosis de 85 Gy al ápice del tumor con una placa I-125 de 14 mm e indicaron que coordinarían una fecha de cirugía con el oncólogo de retina. El paciente se sometió a biopsia con aguja fina y braquiterapia con placa colocada en el ápice del tumor durante una semana. La biopsia con aguja fina se envió para la clasificación DecisionDx-UM y se encontró que era de clase 1A, que se relaciona con un riesgo bajo de metástasis clínica en un plazo de cinco años.

El paciente regresó al cuidado de los autores dos meses después de la braquiterapia con placa con una queja de visión doble después de la cirugía que se había resuelto. No informó de cambios en su historial médico, medicamentos o alergias. Las agudezas visuales mejor corregidas fueron 20/25 DO y 20/20-2 SG. Las pupilas permanecieron igualmente redondas y reactivas a la luz sin un defecto pupilar aferente. Los movimientos extraoculares estaban llenos de UU y los campos visuales de confrontación estaban llenos hasta el conteo de dedos OD, O. El examen externo y con lámpara de hendidura fue estable. La tonometría de aplanación de la PIO de Goldmann fue de 13 mmHg OD, OS a las 8: 14 a.m. El examen del fondo de ojo dilatado reveló una disminución en el pigmento naranja superpuesto y el tamaño estable del melanoma (Figura 7). Se aseguró al paciente que su agudeza visual no se había visto afectada por la braquiterapia con placa, pero que la catarata en su ojo derecho estaba causando una ligera disminución de la visión. Se le instruyó que continuara el cuidado con el oncólogo de retina según las indicaciones y que hiciera un seguimiento con los autores en un año o según fuera necesario si experimentaba un cambio en la visión.

Guía educativa

La guía educativa contiene puntos de discusión para ayudar a facilitar la discusión reflexiva del caso.

Conceptos clave

1. Reconocimiento de los signos clínicos del melanoma coroideo
2. Comprensión de la derivación oportuna a oncología retiniana y análisis sistémico para el melanoma coroideo
3. La importancia de un enfoque individualizado para las malas noticias de última hora
4. La simulación de comunicar malas noticias mejora los resultados clínicos futuros

Objetivos de aprendizaje

Al concluir esta actividad de aprendizaje, los participantes deben:

1. Describir los criterios diagnósticos del melanoma coroideo
2. Revisar el manejo del melanoma coroideo
3. Comprender los componentes clave para transmitir eficazmente malas noticias a los pacientes
4. Familiarizarse con las habilidades necesarias para transmitir malas noticias a los pacientes

Preguntas de discusión

1. Conocimientos, conceptos, hechos e información necesarios para la revisión crítica del caso
   1. ¿El paciente se ajusta a la demografía típica para el diagnóstico ocular?
   2. ¿La salud general del paciente juega un papel en el diagnóstico ocular?
   3. ¿Cuáles son las características clínicas del melanoma coroideo que ayudan a diferenciarlo del nevo coroideo?
2. Diagnóstico diferencial
   1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial (después de la historia clínica y después del examen de salud ocular)?
   2. ¿Qué pruebas se deben realizar para reducir el diagnóstico diferencial?
3. gestión de Pacientes
   1. ¿Qué tratamiento sería el más adecuado para el paciente?
   2. ¿Con qué rapidez debe someterse el paciente al tratamiento?
   3. ¿Cómo se debe tratar al paciente después del tratamiento?
4. Comunicación con el paciente con respecto al diagnóstico, pronóstico, opciones de tratamiento y posibles secuelas
   1. ¿Cuáles son los elementos importantes de las malas noticias?
   2. ¿Cómo se debe educar al paciente sobre el diagnóstico y el pronóstico?
   3. Dada la enfermedad psiquiátrica conocida del paciente, ¿cómo cambia esto el enfoque para la entrega de malas noticias?
   4. ¿Cuál es el riesgo de que el otro ojo desarrolle la misma afección?
   5. ¿Qué aspectos del tratamiento pueden ser desafiantes para el paciente?
   6. ¿Con qué efectos secundarios potenciales del tratamiento debería estar familiarizado el paciente?
5. Pensamiento crítico
   1. ¿Cuáles fueron los factores que complicaron este cuidado?
   2. ¿Cómo habría manejado este caso de manera diferente?

Evaluación de aprendizaje

1. La base de conocimientos de la afección se puede probar a través de fotos, OCT, ecografía
2. La base de conocimientos del diagnóstico diferencial se puede probar a través del desarrollo de una tabla que compare las características de diferentes lesiones pigmentadas de segmentos posteriores
3. Las habilidades de pensamiento crítico se pueden evaluar mediante informes de casos que son ejemplos hipotéticos o de una revisión de la literatura
4. Las habilidades necesarias para transmitir malas noticias se pueden evaluar a través de grupos pequeños discusión, juego de roles con un paciente entrenado simulado, o durante momentos de enseñanza en la clínica

Discusión

El propósito de este informe de caso es ayudar a los novatos clínicos a revisar los hallazgos clínicos congruentes con el melanoma coroideo y desarrollar estrategias para dar malas noticias. Un miembro de la facultad o asistente docente podría dirigir una discusión de la presentación del caso en un aula grande o en un grupo pequeño. En el transcurso de la discusión, se debe dar a los estudiantes la presentación inicial del caso de manera gradual (es decir, historia, fotografía del fondo del ojo, tomografía de coherencia ocular, ecografía). Esto permitirá al alumno reflexionar críticamente sobre la presentación clínica y el diagnóstico diferencial.

Después de la discusión para llegar al diagnóstico ocular, se pueden discutir los componentes clave de las malas noticias. Después de este componente didáctico, se puede dar a los estudiantes la oportunidad de jugar a las malas noticias y recibir comentarios constructivos del ejercicio. Este caso proporciona una capa adicional de complejidad dada la historia psiquiátrica del paciente, pero permite que los estudiantes practiquen incorporando un enfoque individualizado para dar malas noticias. Algunos educadores pueden ver esta complejidad adicional como una limitación dependiendo del nivel del aprendiz, por lo que la historia psiquiátrica podría reducirse a discreción del instructor.Los melanomas coroidales son tumores malignos que surgen de la proliferación anormal de células pigmentadas en la coroides. En comparación, los nevos coroideos son lesiones melanocíticas benignas de la coroides. Realizar el correcto diagnóstico de nevus coroideos vs melanoma coroideo es crucial. En este caso, el paciente se presentó para un examen ocular completo anual con una lesión coroidea elevada pigmentada vertical x horizontal de 4 DD x 5 DD con pigmento naranja suprayacente temporal a la fóvea que no había estado presente en el examen del fondo de ojo dilatado un año antes. El diagnóstico diferencial primario considerado en este caso fue nevo coroideo. Los diagnósticos diferenciales adicionales para lesiones pigmentadas del segmento posterior incluyen hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (EPR), adenoma o adenocarcinoma del EPR, hiperplasia reactiva del EPR, hamartoma simple congénito del EPR, hamartoma combinado de la retina y el EPR y desprendimiento de coroides.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Con el mnemotécnico ABCDE, un proveedor observa las siguientes características clínicas de la lesión para determinar la sospecha de malignidad: asimetría, bordes, color, diámetro y elevación. Más específico para el cuidado de los ojos, el mnemotécnico «Para Encontrar Melanoma Ocular Pequeño Usando Consejos Útiles Diariamente» (TFSOM-UHHD) descrito por Shields et al.8 se indica en el cuadro 2. Estos factores de riesgo de TFSOM-UHHD se pueden utilizar para predecir la transformación maligna de las lesiones coroideas, dirigiendo así un plan de manejo. La presencia de tres o más factores de riesgo se relaciona con un cambio de más de 50% en el crecimiento tumoral en cinco años, mientras que la ausencia de todos los factores de riesgo da lugar a una probabilidad de 3%.8,9 La forma más confiable de diagnosticar el melanoma coroideo es el examen clínico; sin embargo, la ecografía, la angiografía con fluoresceína, la angiografía con verde de indocianina, la OCT de profundidad mejorada, la autofluorescencia y la biopsia con aguja fina también pueden ser útiles.10

Los COM definieron los melanomas coroideos por tamaño y definieron el tratamiento óptimo para cada uno de ellos (Tabla 3). Más recientemente, el American Joint Committee on Cancer propuso estadificar los melanomas coroidales basándose en el examen intraocular, las pruebas de suero (conteo sanguíneo completo y pruebas de función hepática) y las imágenes.11 El uso de imágenes basales es controvertido porque el rendimiento de encontrar metástasis es bajo; sin embargo, los pacientes que presentan metástasis en el momento de la presentación a menudo se libran de un tratamiento intensivo de la lesión primaria.11 Al optar por solicitar imágenes de referencia, se debe utilizar uno de los siguientes protocolos: 1) TC de tórax y abdomen con protocolo hepático, 2) tomografía por emisión de positrones de todo el cuerpo (PET)-TC, o 3) imágenes por resonancia magnética hepática (IRM) y TC de tórax.11

El tratamiento del melanoma depende del tamaño del tumor, la ubicación del tumor, las características asociadas, el estado del ojo compañero, el estado sistémico del paciente y el deseo del paciente.10 Las opciones de tratamiento para el melanoma coroideo incluyen termoterapia transpupilar, radioterapia de placa, irradiación de partículas de carga, resección local, enucleación o exenteración orbital.10 El manejo de los melanomas coroideos pequeños sigue siendo controvertido. La observación puede retrasar el tratamiento y aumentar el riesgo de metástasis11 en un factor de hasta ocho si hay factores de riesgo de TFSOM-UHHD presentes.12 Dicho esto, se debe considerar la posibilidad de pérdida de visión a causa del tratamiento, como en este caso. Sin embargo, los informes recientes no recomiendan la observación, excepto en situaciones únicas, como en un paciente de edad avanzada, médicamente inestable, un paciente con malignidad no ocular avanzada o un paciente con pérdida de la visión en un ojo y melanoma de pequeño a mediano tamaño en el ojo que ve mejor.11,13 Desde la publicación de los resultados del ensayo COMS, la braquiterapia se ha convertido en el tratamiento de elección para los melanomas coroideos con un diámetro inferior a 18 mm y una altura apical inferior a 12 mm13.La braquiterapia es un tipo de radioterapia en la que se administra localmente una alta concentración de radiación al tumor.3 La elección del isótopo se basa en el tamaño del tumor, la profundidad del tumor y la ubicación del melanoma.3,11 Sin embargo, la braquiterapia no está exenta de complicaciones, como formación de cataratas, glaucoma neovascular, retionopatía por radiación, maculopatía y neuropatía óptica.14 Además, Sener et al. se evaluó prospectivamente para detectar alteraciones de la motilidad ocular después de la braquiterapia con placa y se postuló que los pacientes podrían experimentar diplopía transitoria después del procedimiento, como se observa con los implantes de glaucoma.15 Esto podría explicar la diplopía postoperatoria que experimentó este paciente.

Divulgar malas noticias y asesorar a un paciente psiquiátrico

Compartir malas noticias con los pacientes es necesario en cualquier campo médico. Muchos proveedores se sienten poco capacitados e incómodos comunicando malas noticias, 16 y la base de evidencia para las mejores prácticas en la transmisión de malas noticias es limitada.17 Sin embargo, cada vez hay más pruebas que demuestran que las habilidades de comunicación de los médicos desempeñan un papel crucial en la forma en que los pacientes hacen frente a las malas noticias.18,19 Por lo tanto, la entrega de malas noticias requiere no solo el conocimiento del diagnóstico, sino también la competencia comunicativa fundamental y el profesionalismo.20 Las malas noticias son cualquier información que pueda impactar negativamente en las expectativas de un paciente sobre su presente o futuro.16,21 Hay diferencias individuales en la forma en que los pacientes perciben las malas noticias en función de su experiencia de vida, personalidad, creencias espirituales, punto de vista filosófico, apoyos sociales percibidos, resistencia emocional y capacidad mental.16,22,23 Estas importantes consideraciones deben sopesarse con la importancia de generar confianza en la relación proveedor-paciente con la divulgación de malas noticias.24 Dicho esto, revelar malas noticias no tiene por qué ser un solo evento, sino que puede ser una construcción gradual de conocimiento.17 Además, un enfoque multidisciplinario para ofrecer apoyo al paciente puede ser beneficioso.

Se han desarrollado varias pautas como ABCDE, 25 BREAKS26 y SPIKES27 para preparar a los proveedores de atención médica para impartir malas noticias. Los elementos clave de cada directriz se resumen en el cuadro 4. Estas pautas dividen la interacción en tres pasos básicos:28 preparación, la información en sí y una respuesta empática. SPIKES es una estrategia de seis pasos desarrollada por oncologistas27 y es el marco más popular.19,29 Aunque no se requiere cada paso con cada episodio de revelar malas noticias, los pasos deben seguirse secuencialmente.27 Algunas limitaciones del protocolo SPIKES incluyen que puede no ser útil para todas las profesiones de la salud, como la enfermería, la estrategia de comunicación es demasiado formulista y no está claro si la estrategia sigue las preferencias del paciente para recibir malas noticias.19,30 En última instancia, esta recomendación tiene por objeto servir de guía general y no debe considerarse excesivamente prescriptiva.18 estudiantes de medicina que tuvieron una experiencia dando malas noticias a un paciente estandarizado entrenado, seguido de retroalimentación, tuvieron un mejor desempeño clínico que los estudiantes sin esta experiencia.31 En optometría, la mayoría de las visitas ambulatorias son adecuadas para incorporar este método al dar malas noticias; sin embargo, puede ser difícil en medio de un horario de clínica agitado garantizar que haya tiempo adecuado en un entorno privado sin interrupciones. Los elementos clave de SPIKES con ejemplos de comunicación con el paciente se describen en la Tabla 5.

En este caso, el paciente tenía múltiples diagnósticos psiquiátricos que no dejaban claro cómo percibiría las malas noticias, y los autores se preocuparon por su bienestar cuando la clínica de retina no pudo contactarlo. En general, los pacientes psiquiátricos pueden ser poco cooperativos u hostiles, pueden estar en mayor riesgo de suicidio o pueden angustiarse más fácilmente que la población general, lo que lleva a que se retenga cierta información.23 A pesar de esto, la mayoría de los pacientes psiquiátricos y proveedores creen que los pacientes tienen derecho a información sobre su tratamiento y diagnóstico.23,32

En la literatura psiquiátrica, hay dos tipos de personalidad similares pero distintos que podrían aplicarse a este paciente en función de su afecto plano con respuestas cortas a lo largo de su examen: distante o evasivo. El tipo de personalidad indiferente tiene tendencia al aislamiento y puede dar una impresión de distanciamiento y soledad.21 Aunque la persona distante parece indiferente, usa el aislamiento para protegerse de experiencias dolorosas y emociones.21 Al comunicarse con pacientes distantes, los proveedores deben tener en cuenta que estos pacientes son sensibles y frágiles a pesar de su comportamiento apático, pero no involucrados: los pacientes distantes pueden aceptar la participación de la familia.21 En contraste, el tipo de personalidad evitadora exhibe inhibición social y evitación de la interacción social.33 La persona que evita es hipersensible a la crítica y tiene miedo a la evaluación negativa.33 Por lo tanto, la persona que evita tiene una profunda ansiedad por la exposición de la debilidad percibida y ser considerada inferior.33 Los pacientes evitadores apreciarían la divulgación gradual de información y son propensos a la fantasía con el temor de que la enfermedad se vuelva más grande en su imaginación.33 El paciente evitante puede tener dificultades para revelar estas fantasías sobredimensionadas, lo que podría llevar a la ideación suicida.33

Conclusión

El melanoma coroideo, aunque es poco frecuente, es el tumor intraocular primario más común. Es esencial que los proveedores de atención primaria de la vista estén al tanto no solo de las características clínicas congruentes con estos tumores malignos, sino también que estén preparados para dar malas noticias a estos pacientes. El uso de la estrategia de seis pasos de SPIKES para impartir malas noticias ayudará a generar confianza en la relación médico-paciente.

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