El DSM-5 ahora considera que la elevación del estado de ánimo con antidepresivos justifica el diagnóstico de trastorno bipolar, mientras que las ediciones anteriores lo consideraban una reacción inducida por medicamentos. Antes del desarrollo de la psicofarmacología moderna, las distinciones entre la depresión unipolar recurrente y el trastorno bipolar dentro de un concepto amplio de «maníaco-depresivo» pueden no haber sido críticas. En la actualidad, sin embargo, la distinción diagnóstica tiene una importancia clínica considerable para el pronóstico y el tratamiento clínico, que incluye, en particular, cuándo y durante cuánto tiempo usar antidepresivos y agentes estabilizadores del estado de ánimo.
Recientemente, revisamos sistemáticamente la investigación disponible relacionada con los cambios de humor asociados con antidepresivos y los cambios de diagnóstico de depresión unipolar a trastorno bipolar, respaldados por elevaciones espontáneas del estado de ánimo no asociadas con el tratamiento.2 Previamente, evaluamos las tasas de cambio de humor espontáneo y asociado a antidepresivos entre pacientes con trastorno bipolar o depresión unipolar.3 La búsqueda informatizada de literatura identificó 51 informes relevantes que involucraban a casi 100 000 pacientes con MDD sin antecedentes de manía o hipomanía que fueron tratados con un antidepresivo.2 El cambio de humor ocurrió en 8,2% dentro de un promedio de 2,4 años de tratamiento, o 3,4% por año. El riesgo acumulado de cambio de humor aumentó hasta 24 meses de tratamiento antidepresivo. Las tasas de cambio fueron 4,3 veces mayores entre los jóvenes que entre los adultos. Los riesgos tendieron a ser similares en los años observados (1968-2012), aunque otros hallazgos indican riesgos más altos con los ATC más antiguos que con la mayoría de los antidepresivos más nuevos.2
Se consideraron 12 estudios de pacientes que inicialmente se pensaba que tenían DMD unipolar que requerían un nuevo diagnóstico de trastorno bipolar, generalmente con verificación por aparición de manía espontánea o hipomanía. Tales cambios diagnósticos ocurrieron en 3,3% en 5,4 años, o 5,6 veces menos que la tasa de cambio de humor con antidepresivos. Si las tasas relativamente bajas de nuevos diagnósticos bipolares no se deben a informes insuficientes, su marcada diferencia con las tasas de cambio de estado de ánimo asociado con antidepresivos deja abierta la posibilidad de que las acciones farmacológicas directas de los antidepresivos que elevan el estado de ánimo puedan estar involucradas en el cambio de estado de ánimo, además de la hipótesis de «descubrir» o tal vez incluso «causar» el trastorno bipolar. De particular preocupación es que estas posibilidades ambiguas dejan específicamente incierto el valor potencial del tratamiento a largo plazo con agentes antimaníacos o hipotéticos estabilizadores del estado de ánimo.
En general, nuestros hallazgos indican que el cambio de humor no es infrecuente; ocurre en aproximadamente 6 a 8% de los pacientes con MDD unipolar que reciben tratamiento con un antidepresivo.2,3 El cambio fue mucho más frecuente en jóvenes deprimidos que en adultos deprimidos, probablemente porque los adultos con trastorno bipolar tienen más probabilidades de haber sido reconocidos y excluidos. Un hallazgo particularmente intrigante fue el gran exceso aparente de cambio asociado con antidepresivos sobre los cambios diagnósticos espontáneos reportados al trastorno bipolar. Esto plantea preguntas sobre las implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas de las reacciones asociadas con antidepresivos.
Los pacientes deprimidos que se vuelven maníacos durante el tratamiento con antidepresivos parecen tener otras características de trastorno bipolar, y la prudencia requiere que se los vigile de cerca si se consideran ensayos futuros de antidepresivos. Incluso una sola ocurrencia de cambio de humor con tratamiento antidepresivo puede apoyar un diagnóstico de trastorno bipolar DSM-5, pero puede no ser suficiente para apoyar el tratamiento continuado indefinidamente dirigido a la estabilización del estado de ánimo.4 De hecho, ni siquiera se ha demostrado que los medicamentos que se consideran estabilizadores del estado de ánimo sean altamente protectores contra el cambio de estado de ánimo asociado con antidepresivos, aunque se asume ampliamente que tal protección.3,4 Además, hay muy poca evidencia de que el tratamiento antidepresivo prolongado proporcione una protección sustancial contra las recurrencias de la depresión bipolar y que pueda contribuir a la inestabilidad emocional o al ciclo rápido.4
Nuestros hallazgos también subrayan la necesidad de precaución al iniciar el tratamiento antidepresivo en un nuevo paciente con depresión. Varios factores clínicos pueden sugerir un aumento del riesgo de cambio inducido por el fármaco o de respuestas espontáneas tipo manía en pacientes deprimidos. Incluyen antecedentes familiares de trastorno bipolar o psicosis, inicio antes de los 25 años, múltiples recidivas de depresión dentro de varios años, rasgos temperamentales particulares (ciclotímicos, hipertímicos o irritables), trastorno posparto previo, depresión psicomotora retardada con hipersomnia y aumento del apetito, activación excesiva previa con un medicamento que eleva el estado de ánimo, características disfóricas agitadas actuales, un posible trastorno comórbido por uso de sustancias y tratamiento con un ATC o venlafaxina.4
Una implicación clínica adicional de cambiar de depresión a manía en pacientes con trastorno bipolar es que seguir un patrón de depresión antes de la manía (versus manía antes de la depresión) se asocia con respuestas menos favorables a los agentes estabilizadores del estado de ánimo. Esto predice un exceso de episodios de depresión futuros, con riesgos asociados de abuso de sustancias, discapacidad y un exceso de mortalidad por suicidio o, más tarde, una enfermedad médica intercurrente.5,6
Del Consorcio Internacional para la Investigación del Trastorno Bipolar, con sede en el Hospital McLean y la Escuela de Medicina de Harvard, Boston.
1. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Elevación excesiva del estado de ánimo y activación conductual con tratamiento antidepresivo de trastornos depresivos y de ansiedad juveniles: revisión sistemática. Psicotras Psicosis. 2013;82:132-141.
2. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, et al. Cambio de humor asociado con antidepresivos y transición de depresión mayor unipolar a trastorno bipolar: una revisión. J Trastorno Afectivo. 2013;148:129-135.
3. Tondo L, VÃ ¡zquez GH, Baldessarini RJ. Manía asociada con el tratamiento antidepresivo: revisión metanalítica integral. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
4. Baldessarini RJ. Quimioterapia en Psiquiatría. 3rd ed. Nueva York: Springer Press; 2013.
5. Koukopoulos A, Reginaldi D, Tondo L, et al. Secuencias de cursos en trastorno bipolar: depresiones que preceden o siguen a manías o hipomanías. J Trastorno Afectivo. 2013;151:105-110.
6. Baldessarini RJ, Undurraga J, VÃ ¡zquez GH, et al. Polaridad de recidiva predominante entre 928 pacientes adultos con trastorno bipolar I internacional. Acta Psychiatr Scand. 2012;125:293-302.