está indicado cuando la llamada prueba de mesa es positiva. Con esta prueba, la persona coloca su mano sobre una mesa. Si la mano está completamente plana sobre la mesa, la prueba se considera negativa. Si la mano no se puede colocar completamente plana sobre la mesa, dejando un espacio entre la mesa y una parte de la mano tan grande como el diámetro de un bolígrafo, la prueba se considera positiva y se puede indicar cirugía u otro tratamiento. Además, las articulaciones de los dedos pueden volverse fijas y rígidas.Hay varios tipos de tratamiento, y algunas manos necesitan tratamiento repetido.
Las principales categorías enumeradas por la International Dupuytren Society en orden de estadio de la enfermedad son radioterapia, aponeurotomía con aguja (NA), inyección de colagenasa y cirugía de mano. A partir de 2016, las pruebas sobre la eficacia de la radioterapia se consideraron inadecuadas en cantidad y calidad, y difíciles de interpretar debido a la incertidumbre sobre la historia natural de la enfermedad de Dupuytren.
La aponeurotomía con aguja es más eficaz para los estadios I y II, cubriendo 6-90 grados de deformación del dedo. Sin embargo, también se utiliza en otras etapas.
La inyección de colagenasa es igualmente más efectiva para las etapas I y II. Sin embargo, también se usa en otras etapas.
La cirugía de mano es efectiva en la etapa I a la etapa IV.
SurgeryEdit
El 12 de junio de 1831, Dupuytren realizó un procedimiento quirúrgico en una persona con contractura de los dedos 4º y 5º a la que otros cirujanos le habían dicho previamente que el único remedio era cortar los tendones flexores. Describió la condición y la operación en The Lancet en 1834 después de presentarla en 1833, y póstumamente en 1836 en una publicación francesa del Hôtel-Dieu de Paris. El procedimiento que describió fue un procedimiento de aguja mínimamente invasivo.
Debido a las altas tasas de recurrencia, se introdujeron nuevas técnicas quirúrgicas, como la fasciectomía y luego la dermofasciectomía. La mayor parte del tejido enfermo se extrae con estos procedimientos.Las tasas de recurrencia son bajas. Para algunos individuos, la inserción parcial de» cables K » en la articulación de INMERSIÓN o PIP del dígito afectado durante un período de al menos 21 días para fusionar la articulación es la única manera de detener el progreso de la enfermedad. Después de retirar los cables, la junta se fija en flexión, lo que se considera preferible a la fusión en la extensión.
En casos extremos, puede ser necesario amputar los dedos en casos graves o recurrentes o después de complicaciones quirúrgicas.
Fasciectomiaeditar
La fasciectomía limitada/selectiva elimina el tejido patológico y es un enfoque común. Pruebas de baja calidad sugieren que la fasciectomía puede ser más eficaz para las personas con contracturas avanzadas de Dupuytren.
Durante el procedimiento, la persona está bajo anestesia regional o general. Un torniquete quirúrgico impide el flujo de sangre a la extremidad. La piel a menudo se abre con una incisión en zig-zag, pero también se describen incisiones rectas con o sin plastia Z, que pueden reducir el daño a los haces neurovasculares. Se extirpan todos los cordones y fascias enfermos. La escisión tiene que ser muy precisa para evitar los haces neurovasculares. Debido a que no todo el tejido enfermo es visible macroscópicamente, la escisión completa es incierta.
Una revisión a 20 años de las complicaciones quirúrgicas asociadas con la fasciectomía mostró que se produjeron complicaciones mayores en el 15,7% de los casos, incluyendo lesión de nervio digital (3,4%), lesión de arteria digital (2%), infección (2.4%), hematoma (2,1%) y síndrome de dolor regional complejo (5,5%), además de complicaciones menores, como reacciones de exacerbación dolorosa en el 9,9% de los casos y complicaciones de cicatrización de heridas en el 22,9% de los casos. Después de extraer el tejido se cierra la incisión. En caso de escasez de piel, la parte transversal de la incisión en zig-zag se deja abierta. Los puntos de sutura se retiran 10 días después de la cirugía.
Después de la cirugía, la mano se envuelve en un vendaje compresivo ligero durante una semana. La flexión y extensión de los dedos pueden comenzar tan pronto como la anestesia se haya resuelto. Es común experimentar hormigueo en la primera semana después de la cirugía. A menudo se recomienda la terapia de manos. Aproximadamente 6 semanas después de la cirugía, el paciente puede usar completamente la mano.
La tasa promedio de recurrencia es de 39% después de una fasciectomía después de una mediana de intervalo de aproximadamente 4 años.
Fasciectomiaeditar
Fasciectomía limitada/selectiva bajo anestesia local (LA) con epinefrina, pero sin torniquete posible. En 2005, Denkler describió la técnica.
dermofasciectomiaeditar
La dermofasciectomía es un procedimiento quirúrgico que se puede utilizar cuando:
- La piel está clínicamente comprometida (fosas, ataduras, deficiencia, etc.)
- El riesgo de recurrencia es alto y la piel parece no estar involucrada (la afectación de la piel subclínica ocurre en ~50% de los casos)
- Enfermedad recurrente. De manera similar a una fasciectomía limitada, la dermofasciectomía elimina los cordones enfermos, la fascia y la piel que recubre.
Normalmente, la piel extirpada se reemplaza con un injerto de piel, generalmente de espesor completo, que consiste en la epidermis y toda la dermis. En la mayoría de los casos, el injerto se toma de la fosa antecubital (el pliegue de la piel en la articulación del codo) o del lado interno de la parte superior del brazo. Este lugar se elige porque el color de piel coincide mejor con el color de piel de la palma. La piel en el lado interno de la parte superior del brazo es delgada y tiene suficiente piel para suministrar un injerto de grosor completo. El sitio donante se puede cerrar con una sutura directa.
El injerto se sutura a la piel que rodea la herida. Durante una semana la mano está protegida con un vendaje. La mano y el brazo se elevan con un cabestrillo. Luego se retira el vendaje y se puede iniciar una movilización cuidadosa, aumentando gradualmente su intensidad. Después de este procedimiento, el riesgo de recurrencia se minimiza, pero la enfermedad de Dupuytren puede reaparecer en el injerto de piel y pueden ocurrir complicaciones de la cirugía.
Fasciectomía segmentaria con/sin celulosaeditar
La fasciectomía segmentaria consiste en extirpar parte(s) de la cuerda contraída para que desaparezca o ya no contraiga el dedo. Es menos invasiva que la fasciectomía limitada, porque no se extirpa todo el tejido enfermo y las incisiones cutáneas son más pequeñas.
Se coloca a la persona bajo anestesia regional y se utiliza un torniquete quirúrgico. La piel se abre con pequeñas incisiones curvas sobre el tejido enfermo. Si es necesario, se hacen incisiones en los dedos. Se extirpan trozos de cordón y fascia de aproximadamente un centímetro. Los cables se colocan bajo tensión máxima mientras se cortan. Se usa un bisturí para separar los tejidos. El cirujano sigue retirando partes pequeñas hasta que el dedo se pueda extender por completo. Se alienta a la persona a que comience a mover la mano el día después de la cirugía. Usan una férula de extensión durante dos o tres semanas, excepto durante la fisioterapia.
El mismo procedimiento se utiliza en la fasciectomía segmentaria con implante de celulosa. Después de la escisión y una hemostasia cuidadosa, el implante de celulosa se coloca en una sola capa entre las partes restantes del cordón.
Después de la cirugía, las personas usan un apósito de presión ligera durante cuatro días, seguido de una férula de extensión. La férula se usa continuamente durante la noche durante ocho semanas. Durante las primeras semanas después de la cirugía, la férula se puede usar durante el día.
Tratamientos menos invasivoseditar
Se han realizado estudios de liberación percutánea, aponeurotomía percutánea extensa con lipoinjerto y colagenasa. Estos tratamientos son prometedores.
Fasciotomía percutaneaeditar
La aponeurotomía con aguja es una técnica mínimamente invasiva en la que los cordones se debilitan mediante la inserción y manipulación de una aguja pequeña. El cordón se secciona a tantos niveles como sea posible en la palma de la mano y los dedos, dependiendo de la ubicación y la extensión de la enfermedad, utilizando una aguja de calibre 25 montada en una jeringa de 10 ml. Una vez debilitadas, las cuerdas ofensivas se pueden romper poniendo tensión en el dedo(s) y tirando del dedo(s) recto (s). Después del tratamiento, se aplica un vendaje pequeño durante 24 horas, después de lo cual las personas pueden usar sus manos con normalidad. No se administran férulas ni fisioterapia.
La ventaja de la aponeurotomía con aguja es la intervención mínima sin incisión (realizada en el consultorio bajo anestesia local) y el retorno muy rápido a las actividades normales sin necesidad de rehabilitación, pero los nódulos pueden volver a crecer. Un estudio reportó que la ganancia posoperatoria es mayor a nivel de la articulación MCP que a nivel de la articulación IP y encontró una tasa de reoperación de 24%; las complicaciones son escasas. La aponeurotomía con aguja se puede realizar en los dedos que están muy doblados (estadio IV), y no solo en las primeras etapas. Un estudio de 2003 mostró una tasa de recurrencia del 85% después de 5 años.
Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT, y Rachel Pess, PsyD, realizaron una revisión exhaustiva de los resultados de la aponeurotomía con aguja en 1.013 dedos, que se publicó en el Journal of Hand Surgery en abril de 2012. El seguimiento mínimo fue de 3 años. Las contracturas de la articulación metacarpofalángica (MP) se corrigieron en un promedio del 99% y las contracturas de la articulación interfalángica proximal (PIP) en un promedio del 89% inmediatamente después del procedimiento. En el seguimiento final, el 72% de la corrección se mantuvo para las articulaciones MP y el 31% para las articulaciones PIP. La diferencia entre las correcciones finales para las articulaciones MP y PIP fue estadísticamente significativa. Cuando se realizó una comparación entre personas de 55 años o más versus menores de 55 años, hubo una diferencia estadísticamente significativa en las articulaciones MP y PIP, con una mayor corrección mantenida en el grupo de más edad.
Las diferencias de género no fueron estadísticamente significativas. La aponeurotomía con aguja proporcionó una corrección exitosa a contractura de 5° o menos inmediatamente después del procedimiento en el 98% (791) de las articulaciones MP y el 67% (350) de las articulaciones PIP. Hubo recurrencia de 20° o menos sobre el nivel original corregido después del procedimiento en el 80% (646) de las articulaciones MP y el 35% (183) de las articulaciones PIP. Las complicaciones fueron raras, excepto por desgarros en la piel, que ocurrieron en el 3,4% (34) de los dedos. Este estudio demostró que la NA es un procedimiento seguro que se puede realizar en un entorno ambulatorio. La tasa de complicaciones fue baja, pero las recurrencias fueron frecuentes en personas más jóvenes y en contracturas de la PIP.
aponeurotomía percutánea extensa y lipoinjerto Edit
Una técnica introducida en 2011 es la aponeurotomía percutánea extensa con lipoinjerto. Este procedimiento también utiliza una aguja para cortar los cordones. La diferencia con la fasciotomía percutánea con aguja es que el cordón se corta en muchos lugares. El cordón también se separa de la piel para hacer lugar para el lipoinjerto que se toma del abdomen o del flanco ipsilateral. Esta técnica acorta el tiempo de recuperación. El injerto de grasa da como resultado una piel flexible.
Antes de la aponeurotomía, se realiza una liposucción en el abdomen y el flanco ipsilateral para recoger el lipoinjerto. El tratamiento se puede realizar bajo anestesia regional o general. Los dígitos se colocan bajo tensión de extensión máxima utilizando un retractor de mano de plomo firme. El cirujano hace múltiples heridas punzantes palmar con pequeñas muescas. La tensión en los cordones es crucial, porque las bandas constrictoras apretadas son más susceptibles de ser cortadas y rasgadas por las pequeñas muescas, mientras que las estructuras neurovasculares relativamente sueltas se salvan. Después de que el cordón se corta completamente y se separa de la piel, el lipoinjerto se inyecta debajo de la piel. Se inyecta un total de aproximadamente 5 a 10 ml por rayo.
Después del tratamiento, la persona usa una férula de extensión durante 5 a 7 días. A partir de entonces, la persona vuelve a sus actividades normales y se le aconseja usar una férula nocturna durante un máximo de 20 semanas.
CollagenaseEdit
Se han encontrado inyecciones de colagenasa clostridial para ser más eficaz que el placebo. Los cordones se debilitan mediante la inyección de pequeñas cantidades de la enzima colagenasa, que rompe los enlaces peptídicos en el colágeno.
El tratamiento con colagenasa es diferente para la articulación MCP y la articulación PIP. En una contractura de articulación MCP, la aguja debe colocarse en el punto de máxima inclinación del cordón palpable.
La aguja se coloca verticalmente en la cuerda. La colagenasa se distribuye en tres puntos de inyección. Para la articulación PIP, la aguja no debe colocarse a más de 4 mm de pliegue digital distal a palmar a una profundidad de 2-3 mm. La inyección para PIP consiste en una inyección llena de 0,58 mg de HCC 0,20 ml. La aguja debe colocarse horizontal al cordón y también utiliza una distribución de 3 puntos. Después de la inyección, la mano de la persona se envuelve en un vendaje de gasa voluminoso y debe elevarse durante el resto del día. Después de 24 horas, la persona regresa para una extensión digital pasiva para romper el cable. La presión moderada durante 10-20 segundos rompe el cordón.
Después del tratamiento con colagenasa, la persona debe usar una férula nocturna y realizar ejercicios digitales de flexión/extensión varias veces al día durante 4 meses.
En febrero de 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó la colagenasa inyectable extraída de Clostridium histolyticum para el tratamiento de la contractura de Dupuytren en adultos con cordón de Dupuytren palpable. (Tres años más tarde, también fue aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie, a veces relacionada.) En 2011, su uso para el tratamiento de la contractura de Dupuytren también fue aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos, y recibió una aprobación similar en Australia en 2013.
Radioterapia
La radioterapia se ha utilizado principalmente para la enfermedad en estadio temprano, pero no se ha demostrado. Sin embargo, la evidencia para apoyar su uso a partir de 2017 fue pobre: los esfuerzos para recopilar evidencia son complicados debido a una comprensión deficiente de cómo se desarrolla la afección con el tiempo. Solo se ha examinado en las primeras etapas de la enfermedad.
Medicina alternativaeditar
Se han estudiado varias terapias alternativas, como el tratamiento con vitamina E, aunque sin grupos de control. La mayoría de los médicos no valoran esos tratamientos. Ninguno de estos tratamientos detiene o cura la afección de forma permanente. Un estudio de 1949 de la terapia con vitamina E encontró que » En doce de los trece pacientes no había evidencia de ninguna alteración. … El tratamiento ha sido abandonado.»
El tratamiento con láser (utilizando rojo e infrarrojo a baja potencia) se discutió informalmente en 2013 en un foro Internacional de la Sociedad Dupuytren, a partir del cual se había completado poca o ninguna evaluación formal de las técnicas.
Atención postoperatoriaeditar
La atención postoperatoria incluye terapia de manos y entablillado. La terapia de mano se prescribe para optimizar la función postquirúrgica y prevenir la rigidez de las articulaciones.
Además de la terapia de manos, muchos cirujanos recomiendan el uso de férulas estáticas o dinámicas después de la cirugía para mantener la movilidad de los dedos. La férula se utiliza para proporcionar un estiramiento prolongado de los tejidos curativos y prevenir las contracturas de flexión. Aunque la férula es una intervención postoperatoria ampliamente utilizada, la evidencia de su efectividad es limitada, lo que lleva a variaciones en los enfoques de férula. La mayoría de los cirujanos utilizan la experiencia clínica para decidir si la férula. Las ventajas citadas incluyen el mantenimiento de la extensión de los dedos y la prevención de nuevas contracturas de flexión. Las desventajas citadas incluyen rigidez en las articulaciones, dolor prolongado, incomodidad, reducción posterior de la función y edema.
Un tercer enfoque enfatiza el ejercicio personal temprano y el estiramiento.