Un embarazo abdominal es un tipo raro de embarazo ectópico, que puede representar aproximadamente el 1% de todos los embarazos ectópicos . Se asocia con una elevada mortalidad materna y perinatal. Una revisión de las literaturas de 2008 a 2013 mostró que se identificaron 38 casos de PAA que resultaron en un nacimiento vivo en 16 países .
El embarazo abdominal puede ser primario o secundario . Este último es el tipo más común. Para considerar el embarazo abdominal como primario, el embarazo debe cumplir con los tres criterios . El primero es que las trompas y los ovarios deben estar en condiciones normales sin evidencia de lesión reciente o remota . La segunda es que no se debe encontrar evidencia de fístula utero-peritoneal . El tercero es que el embarazo debe estar relacionado exclusivamente con la superficie peritoneal y ser lo suficientemente temprano para eliminar la posibilidad de que sea un implante secundario después de un implante primario en el tubo . En nuestro caso, tanto los ovarios como las trompas tenían un aspecto normal y no identificamos ninguna fístula utero-peritoneal. Pero el tercer criterio no se cumple claramente. En el caso del embarazo abdominal primario, la placenta se encuentra en los órganos intraabdominales, generalmente el intestino, el mesenterio o el peritoneo . Así que asumimos que puede ser un caso de embarazo abdominal secundario.
Comúnmente, el embarazo abdominal se olvida fácilmente y se diagnostica después de un sangrado de emergencia sustancial. Esto puede ser causado por una placenta menos vascularizada, un saco gestacional débil y la falta de protección del miometrio . No hay criterios diagnósticos ampliamente aceptados para embarazos abdominales y los criterios diagnósticos actuales para el embarazo abdominal primario se basan en los estándares de Studdiford . Las pacientes con embarazo abdominal suelen tener síntomas abdominales y/o gastrointestinales persistentes durante el embarazo . Esto también es cierto en nuestro caso.
El embarazo abdominal a menudo conduce a la separación espontánea temprana de la placenta del lugar de implantación, causando sangrado abdominal. En casos raros, el embarazo puede desarrollarse hasta etapas tardías, como en nuestro caso . La ecografía sigue siendo el método principal para el diagnóstico del embarazo extrauterino. Por lo general, no muestra ninguna pared uterina que rodea al feto, partes fetales cercanas a la pared abdominal, mentira anormal y/o ausencia de líquido amniótico entre la placenta y el feto . En nuestro caso, el útero bicornio con embarazo intrauterino se consideró en la ecografía. Esto puede deberse a la implantación de la placenta en la parte posterior del útero vacío y se reconoce que comparte el miometrio.
La restricción del crecimiento intrauterino es común en embarazos abdominales avanzados en nuestro caso; el recién nacido fue de solo 1,8 kg a las 37 semanas de gestación y la relación FL / AC fue de 24,2. Estas dos evidencias nos mostraron que el recién nacido tenía restricción de crecimiento intrauterino . La restricción del crecimiento intrauterino también puede ser causada por la preeclampsia grave.
En raras ocasiones se ha notificado embarazo abdominal avanzado con preeclampsia severa . Esto puede deberse a una notificación insuficiente o a la naturaleza rara del embarazo abdominal avanzado por sí solo . Se han presentado varias teorías para explicar la preeclampsia / eclampsia, pero la base de su aparición es la presencia de tejido placentario en el cuerpo materno y se postula que la placentación deficiente resultante de una invasión inadecuada de la arteria espiral uterina puede ser la patología primaria . Esto puede explicar la aparición de preeclampsia grave en nuestro caso. Es muy difícil encontrar una relación causal entre las dos afecciones, pero a partir de este caso podemos entender claramente que el papel de la cavidad endometrial en el desarrollo de la preeclampsia puede no ser significativo .
El problema más importante en el manejo del embarazo abdominal avanzado es el manejo de la placenta. La hemorragia masiva que a menudo ocurre con la cirugía está relacionada con la falta de constricción de los vasos sanguíneos después de la separación placentaria . El peritoneo parietal, el mesenterio y el intestino son los sitios habituales donde la placenta se adhiere firmemente, y no hay sangrado si no se toca . En tales casos, el cordón umbilical debe ligarse cerca de la placenta, el exceso de membranas debe recortarse y el abdomen debe cerrarse con drenaje . A veces, la placenta puede separarse espontáneamente simulando un desprendimiento, pero las condiciones en las que la hemorragia se vuelve incontrolable es más probable que surjan de intentos fallidos de extirpación de la placenta . La separación placentaria no siempre es sencilla y puede fallar hasta en el 40% de los casos . La hemorragia de la separación placentaria puede ser torrencial y es necesaria una acción quirúrgica rápida para salvar la vida de la mujer . Se pueden utilizar varias técnicas locales para detener el sangrado en tales casos. Esto puede incluir, compresión del sitio de sangrado, ligadura de los pedículos vasculares, lavado con solución salina fría y agentes promotores de la coagulación locales y/o sistémicos (ácido tranexámico, derivados del plasminógeno, esponja de gelatina absorbible, etc.).) . Puede ser necesario reparar las laceraciones placentarias . La extirpación del órgano al que está adherida la placenta (histerectomía y/o salpingofrectomía, resección del intestino y/o vejiga) puede estar justificada para controlar la hemorragia . El empaque abdominal se ha utilizado de manera efectiva para la hemorragia incontrolada después de la histerectomía por cesárea para la placenta mórbidamente adherente, la hemorragia masiva durante la cirugía de cáncer ginecológico y la hemorragia posparto . Sin embargo, solo encontramos un informe de caso en el que se ha utilizado para controlar la hemorragia en el embarazo abdominal secundario. Como último recurso, el abdomen puede estar apretado con paquetes abdominales y cerrado parcialmente. Los paquetes se pueden retirar después de 48 h o antes si se indica inestabilidad hemodinámica . Las opciones alternativas para el tratamiento de la placenta incluyen la terapia con metotrexato y la embolización de las arterias uterinas. La embolización arterial realizada preoperativamente minimiza la pérdida de sangre . La embolización vascular placentaria facilita la reabsorción de una placenta que se deja in situ .
Las dos únicas opciones que se pueden realizar en nuestro caso fueron dejar la placenta en su lugar y usar metotrexato o retirarla y controlar la hemorragia. preferimos extirpar la placenta teniendo en cuenta su ubicación favorable (la parte posterior del útero y el ligamento ancho derecho, sin apego al intestino ni impulso). Al eliminar la placenta, también podemos evitar los riesgos potenciales de infección y separación espontánea . Después de retirar la placenta, se tomaron suturas hemostáticas para controlar el sangrado de la superficie posterior del ligamento ancho. Sin embargo, el sangrado de la parte posterior de la serosa uterina continuó y decidimos empacar el área. Utilizamos restos de membrana y ligamento ancho para mantener el paquete en su lugar. Controlamos el sangrado con la técnica anterior y el paciente salió de la sala de operaciones en condiciones estables.
Después de 24 h retiramos los paquetes. No había hemorragias superficiales ni heamoperitoneo. Los restos de membrana se recortaron y el abdomen se cerró. Por lo tanto, la decisión de extirpar la placenta o dejarla in situ debe ser individualizada tras una evaluación cuidadosa del lugar de implantación . Nuestro caso mostró que el embalaje abdominal es efectivo en casos seleccionados.
El embarazo abdominal con feto vivo es una condición extremadamente rara y requiere un alto índice de sospecha. La complicación potencialmente mortal de la PAA es el sangrado del sitio de la placenta desprendido. Es posible que la cavidad endometrial no sea necesaria para el desarrollo de preeclampsia severa y el empaque es efectivo para controlar el sangrado en casos seleccionados.