Fig 1. Pared pélvica derecha que muestra el nervio Ciático derecho y el sitio donde se extirpó la endometriosis.
Síntomas de endometriosis que afectan a los nervios pélvicos.
Miss AB tuvo un tipo raro de endometriosis en el que la única endometriosis que tuvo fue sobre el área del nervio ciático derecho, a menudo conocida como endometriosis aislada del nervio ciático (1), que puede ser muy difícil de diagnosticar, ya que puede presentarse como un caso típico de ciática. Más comúnmente, las mujeres con endometriosis que involucran nervios también tendrían endometriosis en la pelvis y, por lo tanto, tendrían los síntomas típicos de endometriosis de dolor menstrual, dolor pélvico y sexo doloroso para alertar al médico de que estamos lidiando con endometriosis y si hay afectación nerviosa y síntomas relacionados, uno pensaría que es probable que esté relacionado con la endometriosis.
Vale la pena señalar que hay 3 tipos diferentes de endometriosis: 1) endometriosis peritoneal, 2) endometrioma ovárico y 3) endometriosis profundamente infiltrante (MORIR) y es la endometriosis profundamente infiltrante la que puede infiltrarse en el intestino y la vejiga, así como en y alrededor del nervio. La endometriosis peritoneal es el tipo más común de endometriosis y, afortunadamente, consiste en solo pequeñas lesiones superficiales sobre el peritoneo, que es el revestimiento de la cavidad pélvica. Los nervios de la pelvis se encuentran en lo profundo de la pelvis, lejos del peritoneo. Las estructuras neurológicas que están más cerca del área de la pelvis comúnmente involucrada con la endometriosis son los nervios hipogástricos y el plexo hipogástrico inferior, que es una malla de nervios finos, situados en los aspectos profundos de cada pared lateral de la pelvis. Es probable que estas estructuras sean las estructuras nerviosas más comúnmente involucradas por la endometriosis y son nervios autónomos, que son responsables de las funciones viscerales, como la vejiga, el intestino y la función sexual, y operan a nivel subconsciente (es decir, no están bajo nuestro control, como los nervios motores que controlan el movimiento de las manos, por ejemplo). Los efectos a menudo sutiles de la afectación de estos nervios autónomos por la endometriosis pueden no ser apreciados por la mujer o su equipo médico.
Sin embargo, cuando la endometriosis se infiltra más lejos y afecta el plexo sacro más profundo, que consiste en redes más gruesas de nervios que salen de grandes orificios en el aspecto exterior del hueso sacro (la parte inferior de la médula espinal) en la parte posterior de la pelvis, se pueden reconocer síntomas relacionados con nervios más específicos. Esto puede incluir dolor y sensibilidad alterada a lo largo de áreas en las piernas o partes de la región pélvica o debilidad muscular y rara vez incluso parálisis de grupos musculares. Cuando un nervio importante como el nervio ciático está involucrado, como en Miss AB, puede haber el dolor típico a lo largo de la parte posterior de la pierna con sensación alterada en la misma área. La causa más común de dolor ciático se debe a que el nervio se comprime de un disco vertebral abultado entre dos segmentos de la columna vertebral. Este es el «dolor ciático» más típico y está asociado con degeneración o trauma en un disco. Esto es muy diferente al caso de Miss AB de endometriosis que crece en un área más alejada de la médula espinal y empuja el nervio ciático ubicado en la pelvis. Por lo tanto, el diagnóstico preciso es esencial para un tratamiento correcto. En caso de incertidumbre diagnóstica es absolutamente esencial tener una consulta neuroquirúrgica integral. Los nervios somáticos (a diferencia de los nervios autónomos) más comúnmente afectados por la endometriosis son el plexo sacro y el nervio ciático (2). Otros nervios pélvicos que pueden verse afectados incluyen el nervio obturador, el nervio pudendo, el nervio glúteo superior e inferior.
Investigaciones:
No hay un análisis de sangre específico para diagnosticar la endometriosis, aunque Ca 125 podría ser sugestivo. El ultrasonido pélvico es la principal modalidad de imagen ginecológica y la capacidad ahora de diagnosticar endometriosis profundamente infiltrante a través de ultrasonido especializado ha sido un gran avance en nuestra capacidad de diagnóstico (Consulte el blog «¿Puede diagnosticar endometriosis a través de ultrasonido?»por la Dra. Sofie Piessens). Los nervios de la pelvis son demasiado pequeños y demasiado profundos para ser detectados por ultrasonido. La tomografía computarizada tampoco será útil e incluso la resonancia magnética puede ser normal a menos que haya nódulos endometrióticos grandes, como en el caso de Miss AB. Esto crea algunos dilemas diagnósticos y, en el caso de que no se observe una anomalía en las imágenes, el tratamiento puede ser médico en lugar de quirúrgico, ya que el tratamiento quirúrgico no está exento de riesgos sustanciales.
Tratamiento
Aparte de diferentes analgésicos para el control del dolor, se pueden probar tratamientos hormonales comúnmente utilizados para la endometriosis en forma de píldora anticonceptiva oral y diferentes progestágenos (por ejemplo, Provera, Primolut N). Una cierta mejoría de los síntomas neurológicos en caso de sospecha de endometriosis Aislada apoyaría el diagnóstico. Al igual que con la Srta. AB, la reanudación de la píldora anticonceptiva oral no ayudó a sus síntomas y generalmente se requiere cirugía.
Lo ideal es que la cirugía para la endometriosis se realice por vía laparoscópica. La endometriosis severa puede ser muy desafiante y el ultrasonido especial que busca el DADO que es probable que esté presente en casos de endometriosis que involucran los nervios, puede ser muy útil con la planificación de la cirugía para que el médico apropiado lleve a cabo la laparoscopia para el nivel esperado de dificultad. Si durante la laparoscopia se encuentra más enfermedad cortada, el procedimiento puede ser abandonado o incompleto y se requerirá repetir la cirugía. La cirugía repetida para una cirugía incompleta puede ser más difícil debido a la inflamación y las cicatrices posteriores de la cirugía inicial. Si no es significativo endometriósicos participación en otros órganos vecinos consultas multidisciplinarias y cirugía combinada podría aportar conocimientos de cada especialidad para obtener mejores resultados quirúrgicos. Los especialistas comunes que participan en la cirugía multidisciplinaria de endometriosis incluyen cirujano colorrectal y urólogo para llevar a cabo cirugía en el intestino o el tracto urinario (vejiga o uréter), según corresponda a su área de especialización. Si bien es imperativo que un paciente con síntomas neurológicos tenga una consulta neuroquirúrgica experta, un neurocirujano no realizará un procedimiento laparoscópico en los nervios pélvicos, ya que su experiencia es en cirugía en el cerebro y la médula espinal y no realizan cirugía laparoscópica. La endometriosis, que es una afección ginecológica y mejor entendida por el ginecólogo, la endometriosis sobre el nervio pélvico, por defecto, ha sido realizada por un ginecólogo con especial interés en la endometriosis y la cirugía laparoscópica ginecológica compleja. La cirugía para la endometriosis que involucra nervios requiere un conocimiento profundo de las estructuras nerviosas más profundas de la pelvis, ubicadas en un área que no se aventuran en la práctica de la cirugía ginecológica ordinaria. El trabajo pionero del profesor Marc Possover, que estableció un nuevo campo de especialidad quirúrgica pélvica que analiza específicamente las afecciones que afectan a los nervios pélvicos, llamado Neuropelveología, ha generado mucho conocimiento sobre estas afecciones www.theison.org (3).
La laparoscopia de Miss AB confirmó una cavidad pélvica normal sin endometriosis en la pelvis. Sin embargo, al explorar el espacio lateral profundo sobre el sitio del nervio ciático, se observó una lesión endometriótica de 3,5 cm con fibrosis circundante que se superpone a su nervio ciático derecho, como se pudo ver en su resonancia magnética (Fig.1). Además, también había endometriosis que cubría el nervio obturador derecho y el tejido circundante (Fig 2 &3). El nervio obturador suministra los músculos a los aspectos internos de los muslos y hace que los muslos se estrechen entre sí (el movimiento se llama aducción) y Miss AB tuvo esta debilidad como resultado de su endometriosis y las imágenes confirmaron esto y requirieron cirugía en esta área además. La disección de la enfermedad de un nervio es una cirugía muy delicada y potencialmente riesgosa, ya que el daño al nervio puede conducir a un daño temporal o permanente y a la pérdida de la función muscular y nerviosa, por lo que solo debe ser realizada por expertos y solo después de considerar alternativas y una discusión completa de los riesgos.
El tratamiento para Ms AB después de la cirugía consistió en 6 meses de Zoladex seguido de progestágeno, ya que no pudo tolerar la píldora anticonceptiva oral debido a los efectos secundarios. Tres años después de su cirugía y después de intentar quedar embarazada, naturalmente, decidió someterse a FIV y ahora está embarazada.!!!
La endometriosis nerviosa es una forma muy rara de endometriosis y su manejo es técnicamente difícil y requiere un equipo dedicado y experto, y no debe ser llevado a cabo por personas sin capacitación específica en esta área.
Dr. Danny Chou-Comité de Endometriosis de Australia