Enfermedades de Regulación de Volumen: Depleción de volumen

¿Este paciente tiene depleción de volumen?

¿Se ha agotado este volumen de pacientes?

El término «volumen», como se usa aquí, se usa para describir el volumen del fluido extracelular. Debido a que el fluido extracelular está compuesto principalmente de NaCl y agua (con algo de NaHCO3 y algo de potasio), el término agotamiento del volumen refleja una deficiencia tanto en NaCl como en agua.

Otro término frecuentemente empleado es volumen sanguíneo circulante efectivo o volumen arterial efectivo. Estos términos se utilizan para describir el volumen de sangre que perfunde los tejidos. Por ejemplo, los pacientes con disfunción cardíaca grave pueden tener un aumento en el volumen de líquido extracelular, pero el volumen sanguíneo arterial efectivo puede reducirse (por ejemplo, se puede reducir la perfusión renal).

El agotamiento del volumen es diferente de la deshidratación, que es un término que sugiere un déficit de agua. La concentración sérica de sodio no puede utilizarse para determinar si existe depleción de volumen, ya que este valor refleja tanto el soluto total como el agua. La pérdida de agua (solo deshidratación) puede provocar hipernatremia. Por el contrario, cuando las pérdidas de NaCl y agua se reemplazan con agua o líquidos diluidos, se puede desarrollar hiponatremia. Por lo tanto, la hipernatremia y la hiponatremia pueden coexistir con el agotamiento del volumen (cuando la pérdida relativa de agua a sodio es alta o baja, o se acompaña de reemplazo oral o intravenoso con líquido diluido).

Típicamente, los sistemas de control fisiológico que regulan el volumen de fluido extracelular (renina/angiotensina/aldosterona y sistema nervioso simpático) se consideran distintos de los que regulan el equilibrio hídrico o la concentración sérica de Na (vasopresina de arginina, intercambio a contracorriente). Aunque se trata de una simplificación, es una construcción útil a la hora de abordar el diagnóstico.

La presentación de depleción de volumen varía desde hipotensión ortostática hasta shock franco con hipotensión profunda dependiendo de la gravedad y la causa. La depleción de volumen puede ir acompañada de anomalías en las concentraciones de electrolitos, dependiendo de la causa, ya que la respuesta renal a la depleción de volumen limita las pérdidas adicionales y esto puede afectar la capacidad de los riñones para excretar potasio, ácido o agua.

¿Qué son los trastornos que conducen al agotamiento del volumen?

Un historial de ingesta oral deficiente o ingesta inadecuada de sal puede estar presente, pero generalmente no es suficiente por sí solo para causar una disminución significativa del volumen.
La mayoría de las veces, las pérdidas de líquido extracelular o de sangre son las causas.
Una de las causas más comunes y tratables es el ejercicio vigoroso, especialmente en ambientes calurosos.
Se debe buscar un historial de hemorragia, pérdidas gastrointestinales o uso de diuréticos.
La pérdida de sal es una característica de varios trastornos adquiridos y hereditarios.
La pérdida de sal renal puede ocurrir de forma transitoria después del alivio de la obstrucción del tracto urinario.
La pérdida intrínseca de sal renal puede ser el resultado de nefritis intersticial.
Varios medicamentos causan pérdida de sal. Estos incluyen los diuréticos, para los que el desperdicio de sal a menudo es el objetivo deseado, pero que pueden agotar el volumen en exceso si se usan de manera inapropiada.
Cuando otros medicamentos, especialmente los agentes antineoplásicos y los antibióticos, causan pérdida de sal, este es un efecto secundario no deseado.
Los trastornos hereditarios de pérdida de sal incluyen el síndrome de Bartter, el síndrome de Gitelman y el pseudohipoaldosteronismo tipo 1.
Una deficiencia en la producción de mineralocorticoides puede ser el resultado de una variedad de defectos hereditarios en la síntesis de esteroides que conducen a la pérdida de sal. La enfermedad de Addison puede presentarse como pérdida de sal e hipotensión, especialmente en asociación con estrés o cirugía.

¿Cuáles son las pistas diagnósticas de la presencia de agotamiento del volumen?

En los casos graves, la presión arterial puede ser baja y puede haber taquicardia.
En los casos más leves, la presión arterial disminuirá cuando el paciente se ponga de pie (hipotensión postural).
El pulso puede elevarse de forma anormal cuando el paciente se pone de pie (taquicardia postural)
Puede estar presente sed o antojo de sal
Las membranas mucosas pueden parecer secas.
El pulso yugular puede no ser visible, incluso cuando el paciente está recostado.
La turgencia de la piel puede ser deficiente, pero se demostró que era de poca utilidad diagnóstica. En cambio, las axilas secas, mientras que solo el 50% son sensibles, son un 82% específicas para el agotamiento del volumen.
Los escenarios clínicos específicos están asociados con otros signos, como la hiperpigmentación de la enfermedad de Addison y la pérdida de audición del síndrome de Bartter con sordera neurosensorial.
El agotamiento del volumen, especialmente cuando es leve, puede ser difícil de diagnosticar, utilizando la historia clínica y el examen físico.

¿Qué pruebas realizar?

La depleción de volumen se diagnostica sobre la base de la historia clínica y el examen físico. Las pruebas de laboratorio son de importancia secundaria.
Un aumento en la hemoglobina o hematocrito, o en la albúmina sérica, puede ocurrir en la depleción de volumen,
Un aumento en la proporción de nitrógeno ureico en sangre /creatinina puede sugerir depleción de volumen
Los electrolitos séricos pueden ser anormales, pero estos cambios dependen de la fuente de pérdida de volumen y de la ingesta reciente.

Una concentración sérica baja de cloruro y una concentración sérica alta de bicarbonato, especialmente con hipopotasemia, aumentan la probabilidad de depleción de volumen por vómitos, diuréticos o un defecto tubular como los síndromes de Gitelman o Bartter.

Una acidosis hiperclorémica (sin aniones) e hiperpotasemia sugieren deficiencia o resistencia de mineralocorticoides.

La medición de sodio, cloruro y creatinina en orina también puede ser útil:

La medición de la concentración de sodio en la orina (sodio en orina puntual) a menudo es útil. La determinación de la excreción fraccionada de sodio es útil cuando hay lesión renal aguda, pero recuerde que la excreción fraccionada de sodio es inferior al 1% en individuos normales, no poligúricos, por lo que esta prueba debe interpretarse con precaución. Cuando un paciente ha sido expuesto a diuréticos, se puede medir la excreción fraccionada de urea, pero se ha cuestionado la superioridad de este enfoque.

Cuando hay alcalosis concomitante, la concentración urinaria de cloruro puede proporcionar información importante sobre la causa de las pérdidas de volumen si la Na urinaria se eleva inadecuadamente por bicarbonaturia (el cloruro urinario tiende a ser bajo cuando las pérdidas son por vómitos y alto cuando las pérdidas son por diuréticos).
En el entorno de hiponatremia, una concentración de Na en orina < 30 mmol / L tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de depleción de volumen. Su valor supera la evaluación clínica por sí sola a este respecto.

La respuesta a un desafío de fluidos se utiliza a menudo para diferenciar la depleción de volumen de la euvolemia. El tipo de líquido a utilizar se analiza a continuación. La naturaleza de la exposición de líquidos está determinada por la situación clínica.

Si la depleción de volumen es leve, causando una disminución en la producción de orina y un aumento en el cociente BUN/creatinina, entonces es apropiado corregir el déficit lentamente, especialmente en pacientes frágiles.

Cuando es leve y el paciente es capaz de comer, simplemente aumentar la ingesta de sal en la dieta o suspender los diuréticos a menudo es diagnóstico y terapéutico. La resolución de las anomalías iniciales, como el retorno de la concentración de BUN o creatinina al valor basal, o un aumento de la producción de orina, normalmente confirma la presencia de depleción de volumen.

Por el contrario, si el paciente está en shock o hay oliguria aguda con hipotensión, entonces se indica un desafío de líquidos más agresivo, determinado por la gravedad clínica. En ausencia de monitorización hemodinámica, se puede administrar un bolo de 500 ml durante 30 minutos o incluso más rápidamente. Después de una evaluación clínica adecuada, esto se puede repetir hasta que mejore la hemodinámica.

En un entorno de unidad de cuidados intensivos (UCI), donde el objetivo puede ser aumentar el volumen de ictus cardíaco (como parte de la «terapia dirigida por objetivo temprana»), se pueden repetir bolos más pequeños de 250 ml durante 5-10 minutos, con evaluación de los parámetros hemodinámicos, como se explica a continuación.

Una vena cava inferior colapsada, fotografiada por ultrasonido, puede indicar agotamiento del volumen de líquido extracelular, y puede ser útil cuando la evaluación de cabecera por sí sola es confusa.

Una presión venosa central (CVP) o presión venosa yugular (JVP) baja es consistente con depleción de volumen. En el entorno de la hipotensión, a menudo es muy sugerente, pero cuando la presión arterial es normal, tiene poco uso diagnóstico.

¿Cómo se debe tratar a los pacientes con depleción de volumen?

¿Cuáles son los objetivos de la fluidoterapia?

El objetivo de la administración de líquidos se ha definido típicamente por la corrección de los déficits de volumen, ya sea que esto condujera o no a mejoras inmediatas en otros parámetros. La mayoría de las veces, una mejoría en la producción de orina o en el estado clínico general se ve como un marcador de éxito, pero estos marcadores no determinaron la necesidad de tratamiento. En pacientes con shock séptico, se estudió el concepto de terapia dirigida a objetivos tempranos y se demostró que reduce la mortalidad. En esta situación, el objetivo del tratamiento es aumentar el gasto cardíaco.

Por lo tanto, es importante definir claramente los objetivos de la fluidoterapia. Cabe destacar que el enfoque dirigido a objetivos se estudió en los períodos más tempranos de shock séptico y se ha sugerido que tales pacientes necesitan terapia dirigida a objetivos a tiempo, pero pueden necesitar un enfoque de líquidos más conservador después de eso (más de 6 a 12 horas de presentación).

Evaluación del volumen en pacientes críticamente enfermos

Se aplican consideraciones especiales para evaluar el estado del volumen de los pacientes en las UCI. Estas consideraciones son el resultado de la presencia frecuente de fallos multiorgánicos y de la capacidad de evaluar el estado del volumen utilizando herramientas más sofisticadas.

Hay dos temas principales en la atención de la UCI que difieren de los de los entornos de rutina. El primero es el concepto de «terapia dirigida a objetivos tempranos», en el que la reanimación por volumen está diseñada para aumentar u optimizar el gasto cardíaco y, por lo tanto, el volumen del accidente cerebrovascular. En este caso, la fluidoterapia exitosa es la que aumenta el volumen del accidente cerebrovascular (y, por lo tanto, la perfusión tisular). El segundo es el concepto de que la administración excesiva de líquidos puede ser perjudicial para los pacientes. Estos dos conceptos pueden no ser mutuamente excluyentes, como se examina más adelante.

Controversias en la evaluación

El desarrollo de un tratamiento temprano «dirigido a objetivos» de pacientes con shock séptico, dirigido a mejorar rápidamente la perfusión tisular y la oxigenación, condujo a objetivos de reanimación con líquidos diferentes de los que se utilizaban tradicionalmente. En los enfoques goal direct, el objetivo deseado es un aumento agudo del volumen del accidente cerebrovascular (mejorar la perfusión de órganos). Cuando la necesidad de administración de líquidos se define de esta manera, las medidas tradicionales, como la PVC o la presión de oclusión de la arteria pulmonar, pueden no predecir la «respuesta a los líquidos», al menos en algunos estudios.

Por lo tanto, se han desarrollado otros parámetros que pueden predecir la respuesta de fluidos mejor que la PVC, al menos cuando se define como se indica. Estos incluyen el tiempo de flujo corregido (FTc), la variabilidad del volumen de ictus, la variabilidad de la presión sistólica, la variabilidad de la presión del pulso y la respuesta al levantamiento pasivo de la pierna. Sin embargo, cabe señalar que la PVC se empleó en el ensayo aleatorizado principal que documentó la eficacia de la «terapia temprana dirigida a objetivos.»

Aunque el enfoque dirigido a objetivos utiliza un enfoque agresivo para la reanimación por volumen, se ha apoyado un enfoque mucho más conservador para la administración de líquidos en la UCI en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y en pacientes con trauma. En ensayos aleatorizados, un enfoque conservador se relacionó con mejores resultados. En un estudio de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo en la UCI, un abordaje dirigido en parte a mantener CVP < 8 cm H2O se asoció con estancias más cortas en la UCI y menos días con respiradores. En un estudio post hoc de pacientes del mismo ensayo que desarrollaron lesión renal aguda, el balance de líquidos post-AKI se asoció positivamente con la mortalidad. El enfoque «conservador» incluyó un uso más liberal de diuréticos de asa.

La mayoría de los investigadores ahora sugieren que la administración agresiva de líquidos se justifica en forma temprana (aproximadamente las primeras 6 horas) en pacientes sépticos, o en pacientes con otras formas de shock, para restaurar la circulación, mientras que un enfoque más conservador se justifica más adelante.

Uno de los resultados del estudio en el que se evaluaron los efectos de la administración conservadora frente a la administración liberal de líquidos es la conclusión de que los estudios de casos y controles previos que sugieren que el uso de diuréticos de asa afectó negativamente el resultado de los pacientes con lesión renal aguda probablemente reflejó un sesgo de selección, ya que el uso de furosemida en el grupo conservador no empeoró los resultados cuando la administración de líquidos se seleccionó aleatoriamente.

Manejo

Para una depleción de volumen muy leve, o en pacientes con varios trastornos de pérdida de sal, la provisión de una ingesta adecuada de NaCl por vía oral es esencial y puede ser suficiente. En ausencia de sed desordenada o anomalías de la capacidad de concentración urinaria, la ingesta de líquidos se puede determinar por preferencia.

A menudo se asume que las «bebidas deportivas» son una buena fuente de NaCl, cuando de hecho, son pobres en sal. Esto contrasta con las soluciones de rehidratación oral, definidas por la Organización Mundial de la Salud, y con el caldo. En general, los déficits de líquidos deben corregirse a una velocidad adecuada a la situación clínica. Para la hipotensión franca, se puede recomendar un tratamiento agresivo con infusión de líquidos intravenosos tan rápido como 1 litro en una hora (o más rápido, en la UCI). Cuando la necesidad es menos extrema, se indica un enfoque menos agresivo. Sin embargo, en cada caso, el enfoque terapéutico debe centrarse en la evaluación clínica seriada para evitar la sobrecarga de volumen.

Cuando está indicado el tratamiento intravenoso, se elige típicamente uno de tres líquidos; solución salina normal, Ringer lactato o albúmina. Para el reemplazo masivo de volumen, el timbre lactato reduce la probabilidad de acidosis diluyente, pero contiene lactato, lo que puede aumentar el riesgo de alcalosis. Los ensayos controlados no han mostrado diferencias en los resultados duros, como la mortalidad, cuando se compararon los Ringer de solución salina normal y lactato, aunque las variables intermedias (pH, bicarbonato, concentración de cloruro) pueden estar mejor protegidas por los Ringer de lactato. Los resultados recientes sugieren que los Ringer de lactato probablemente no contribuyen a la hiperpotasemia, incluso cuando hay insuficiencia renal.

El entusiasmo por el uso de albúmina ha ido aumentando y disminuyendo a lo largo de los años. Los agentes oncóticos tienen beneficios teóricos, pero son mucho más caros que los cristaloides. Además, la mayoría de los preparados disponibles actualmente están suspendidos en solución salina normal. En un estudio aleatorizado muy grande, en el que se comparó albúmina al 4% con solución salina normal para la reanimación con líquidos en la UCI, no hubo diferencias en ninguno de los resultados preespecificados. Un análisis Cochrane reciente indicó que hay poca evidencia de superioridad de la albúmina y recomendó su uso solo en ensayos aleatorizados estrechamente controlados.

En el contexto de la peritonitis bacteriana espontánea, se demostró que el uso de albúmina mejora el resultado. Esto se ha convertido en un estándar de atención. La albúmina también se usa comúnmente con midodrina y octreotida para tratar a pacientes con síndrome hepatorrenal, aunque la calidad de los datos de apoyo no es óptima. Se ha demostrado que la infusión de albúmina mejora el aumento neurohormonal posterior a la paracentesis, el aumento de la renina y la descarga simpática después de la paracentesis de gran volumen, pero no se ha demostrado que este efecto reduzca los puntos terminales duros. Sobre la base de sus efectos durante la paracentesis, y sobre bases teóricas, varios grupos recomiendan ahora que se use para excluir la presencia de azotemia pre-renal en el entorno de la cirrosis, pero faltan ensayos aleatorios que respalden su uso.

El almidón hidroxietilado es otra alternativa coloide, pero tiene efectos negativos en las vías de coagulación y puede causar nefrosis osmótica, por lo que rara vez se recomienda. La dextrosa en agua y la solución salina media normal no deben usarse para tratar la depleción de volumen, pero son esenciales para corregir la hipertonía. Se pueden utilizar cuando un déficit de agua acompaña al agotamiento del volumen.

Para los pacientes con trastornos crónicos de pérdida de sal, la ingesta alta de NaCl a veces se combina con el uso de fludrocortisona, un mineralocorticoide sintético. Los medicamentos diuréticos espironolactona y amilorida a veces se emplean para tratar el síndrome de Gitelman, a pesar de su tendencia a aumentar la excreción de sodio en la orina, ya que pueden reducir las pérdidas de potasio.

¿Qué sucede con los pacientes con depleción de volumen?

Cuando se trata adecuadamente,

La restauración del volumen normalmente mejora la hemodinámica y la función renal muy rápidamente, en la mayoría de los casos.
La inestabilidad continua es con mayor frecuencia la manifestación de pérdidas de volumen continuas o trastornos adicionales.

¿Cómo utilizar la atención en equipo?

En pacientes críticos que requieren equipos multidisciplinarios, es importante que los equipos acuerden objetivos para el manejo de fluidos.

¿Existen guías de práctica clínica para informar la toma de decisiones?

Hay muchas pautas para la reanimación de pacientes lesionados antes de la hospitalización (ver artículo de Cotton et al en la lista de referencias).

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