Los cambios degenerativos de las vértebras y los discos que componen la columna vertebral son comunes en personas mayores. Estos cambios pueden estar asociados con osteoartritis u osteoporosis. Sin embargo, en algunas personas, estos cambios también pueden dar lugar a una curvatura lateral de la columna vertebral.
¿Qué es la escoliosis degenerativa?
La escoliosis degenerativa es una curva lateral en la columna vertebral que mide 10 grados o más y que se desarrolla en un adulto como resultado de la degeneración espinal.
¿Qué causa la escoliosis degenerativa?
Se desconocen las causas precisas de la escoliosis degenerativa o de la artrosis espinal asociada, pero la afección se ve claramente agravada por el desgaste diario, los microtraumas y las actividades repetitivas que sacuden la columna vertebral, como el uso de un martillo neumático. Con menos frecuencia, es causada por una caída u otro trauma.
Para entender cómo se produce este proceso, es útil pensar en la columna vertebral como una serie de bloques óseos, las vértebras, que están conectadas por articulaciones facetarias que permiten el movimiento en la columna vertebral. los discos se colocan entre las vértebras y proporcionan amortiguación y protección. La médula espinal atraviesa el canal espinal, un conducto creado por las vértebras.
Pueden producirse cambios degenerativos en los discos o en las facetas. Cuando la artritis se desarrolla en las articulaciones facetarias, es muy similar al proceso que ocurre en las otras articulaciones del cuerpo, con adelgazamiento del cartílago articular y frotamiento de los extremos óseos. La degeneración del disco incluye la parte interna del disco: una sustancia gelatinosa llamada pulposis del núcleo que comienza a secarse a medida que envejece, o la parte externa del disco: la fibrosis anular densamente ligamentosa, que desarrolla desgarros y grietas a medida que se desgasta. Los cambios degenerativos acumulados en los tres pueden resultar en estenosis espinal, en la que el paso que rodea la médula espinal y la cola de caballo se contraen y los nervios se comprimen circunferencialmente.
¿Cuáles son los síntomas de la escoliosis degenerativa?
Los pacientes con escoliosis degenerativa generalmente buscan atención médica cuando experimentan dolor u otros síntomas en la espalda, la cadera, las nalgas o las piernas, según Matthew E. Cunningham, MD, PhD, Cirujano Ortopédico Asistente en el Hospital para Cirugía Especial.
El dolor en la espalda se relaciona típicamente con artrosis de columna o espasmos musculares, y puede irradiarse hacia las nalgas, los muslos y las caderas. Estos se conocen como síntomas axiales. Los síntomas radiculares son el resultado de la compresión o el pellizco de un nervio, y pueden incluir dolores punzantes, a veces descritos por los pacientes como «rayos», ciática o entumecimiento en las piernas. Estos dolores pueden tomar diferentes vías por la pierna y el pie, dependiendo de los nervios específicos comprimidos en el área afectada de la columna vertebral.
Otra manifestación de un nervio comprimido es la debilidad muscular en la pierna o el pie; un ejemplo puede ser una afección llamada caída del pie, en la que el paciente tiene dificultad para levantar la parte delantera del pie. Los pacientes con escoliosis degenerativa que han desarrollado estenosis también pueden experimentar fatiga al caminar o pesadez en las piernas que disminuye cuando se inclina hacia adelante o se sienta.
¿Cómo se diagnostica la escoliosis degenerativa?
Un cirujano ortopédico obtendrá la historia clínica del paciente, realizará un examen físico y solicitará imágenes radiográficas completas de la columna vertebral, imágenes de EOS de dosis bajas de radiación o, en algunos casos, una tomografía computarizada para confirmar un diagnóstico de escoliosis degenerativa.
Estas imágenes se tomarán de la columna vertebral completa desde la parte frontal y lateral. Las imágenes de EOS permiten que se tomen simultáneamente, sin requerir que el paciente se reposicione. Las tomografías computarizadas pueden proporcionar detalles adicionales, incluida la evidencia de artrosis de las articulaciones facetarias o la presencia de pequeñas fracturas de columna que pueden no ser visibles en las imágenes de rayos X.
Figuras 1 & 2: Radiografías que muestran escoliosis degenerativa en sus primeras etapas (izquierda) y en un caso más progresivo (derecha).
Figura 3 (izquierda): tomografía computarizada que muestra las articulaciones facetarias normales con una flecha verde que apunta a las superficies lisas y regulares de las articulaciones. Figura 4 (derecha): Tomografía computarizada que muestra articulaciones facetarias osteoartríticas anormales con superficies articulares delgadas e irregulares (mostradas por las flechas verdes) y espolones óseos (anotados con la letra B).
Las imágenes por resonancia magnética (RM) también se pueden utilizar para obtener información sobre los nervios, los discos y el tejido blando de la columna vertebral. Esto es particularmente útil para determinar la causa de los síntomas radiculares en las piernas.
Figura 5 (izquierda): Resonancia magnética de un paciente con un quiste facetario (mostrado por he green arrow) que causa compresión de nervios. Figura 6 (derecha): Resonancia magnética del mismo paciente después de la inyección facetaria y la ruptura del quiste (mostrada por la flecha verde), aliviando por completo la compresión y eliminando el dolor del paciente.
Al evaluar a un paciente en el que se sospecha escoliosis degenerativa, el cirujano ortopédico de la columna vertebral observa los ángulos en la columna vertebral, así como el equilibrio de alineación entre la cabeza, la columna vertebral y las caderas. Si hay una curva presente, es importante evaluar si es probable que progrese y encontrar otros factores que puedan contribuir a la deformidad del paciente, como la espondilolistesis, una afección en la que una vértebra se desliza hacia adelante, hacia atrás o hacia los lados en relación con la vértebra inferior. La espondilolistesis sugiere inestabilidad de la columna vertebral y puede producir estenosis (estrechamiento anormal del canal espinal), dolor y, a veces, lesiones nerviosas.
Figura 7 (izquierda): Radiografía que muestra una vista lateral (de lado) de una columna vertebral normal. Figura 8 (derecha): Radiografía que muestra la espondilolistesis anterior, también conocida como anterolistesis. Observe la flecha blanca delineada que apunta a la vértebra afectada.
¿Cuál es el tratamiento para la escoliosis degenerativa?
El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico, caso por caso. Muchos pacientes pueden evitar la cirugía y lograr el alivio del dolor por medios no quirúrgicos.
¿Cuál es el tratamiento no quirúrgico para la escoliosis degenerativa?
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen:
- evitar actividades que empeoren los síntomas
- fisioterapia, pilates o yoga para fortalecer los músculos
- calor húmedo o frío
- acupuntura
- manipulaciones de la columna vertebral
- medicación oral
- medicamentos inyectados
Medicamentos orales
Los pacientes que no responden a las medidas de evitación de la actividad o terapia física pueden encontrar alivio con medicamentos orales. Para el dolor de espalda, el cirujano ortopédico puede recomendar un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como ibuprofeno o naproxeno, o un medicamento de la clase de medicamentos inhibidores de la COX-2, como celecoxib.
Para los síntomas radiculares, se pueden recetar medicamentos que reducen la inflamación en los nervios y los tejidos blandos circundantes, o se pueden usar medicamentos que reducen la «hiperactividad» en los nervios (neurolépticos) para limitar los síntomas. Aunque los agentes neurolépticos (como gabapentina o pregabalina) pueden ser muy efectivos, también deprimen la función de los nervios normales y pueden dejar a los pacientes con una sensación de «goma» en las piernas; además, algunos pacientes que toman estos medicamentos informan sentirse somnolientos la mayor parte del tiempo, un efecto secundario que puede desaparecer con el tiempo. Los antidepresivos también pueden mejorar los síntomas radiculares, aunque el mecanismo involucrado no se conoce bien.
El Dr. Cunningham señala que la oxicodona es un narcótico común y típico que se usa en raras ocasiones para controlar los síntomas de dolor extremo. «Los narcóticos pueden ofrecer un alivio eficaz del dolor a corto plazo; por ejemplo, en la semana anterior a la cirugía o durante unas semanas después de la cirugía», dice. «Sin embargo, estos medicamentos no son una buena opción a largo plazo, ya que el paciente se adapta a la dosis y requiere dosis cada vez mayores del medicamento para lograr el alivio del dolor. Además, con el tiempo se vuelven ineficaces.»
Inyecciones
Si los medicamentos orales no ofrecen un alivio suficiente para los síntomas axiales y / o radiculares en la espalda y las piernas, el paciente puede ser remitido a un médico especialmente capacitado en fisiatría o manejo del dolor para el tratamiento basado en inyecciones.
Para el dolor de espalda debido a síntomas que provienen de las articulaciones facetarias, el especialista puede decidir realizar una inyección facetaria. Las inyecciones facetarias administran dos medicamentos directamente en la articulación: un agente anestésico y un corticosteroide destinado a reducir la inflamación.
«Las inyecciones pueden ser útiles de dos maneras», explica el Dr. Cunningham. «Si el paciente se siente entumecido o ‘divertido’ en el área de la inyección, pero el dolor sigue ahí, sabemos que no hemos encontrado la articulación facetaria problemática. Sin embargo, si el dolor desaparece, sabemos que hemos encontrado la articulación facetaria correcta responsable de causar los síntomas de dolor. En este punto, la cortisona reduce la inflamación y disminuye, o en algunos casos alivia por completo, el dolor durante semanas o meses.»Debido a que más de una articulación facetaria puede verse afectada en la escoliosis degenerativa, el paciente puede requerir múltiples inyecciones.
Si el dolor regresa después de las inyecciones facetarias, el especialista puede considerar una rizotomía facetaria, en la que se inserta una sonda térmica especial cerca de un pequeño nervio justo fuera de la articulación facetaria dolorosa. Luego, la sonda se puede calentar donde entra en contacto con el nervio y sirve para destruirlo. Este proceso de rizotomía efectivamente «apaga» las señales de dolor al cerebro. Este procedimiento puede proporcionar varios meses o años de alivio.
En pacientes que solo experimentan síntomas en las piernas, se puede considerar una inyección epidural de esteroides. El concepto de una inyección epidural es que la aguja se guía desde la línea media de la piel o desde un lado, y la punta de la aguja se avanza hacia un área cerca de uno de los nervios espinales que está inflamada o irritada por el tejido inflamatorio. Una técnica epidural ligeramente diferente se llama caudal, donde se inserta la aguja en la base de la columna vertebral. Con cualquiera de las técnicas utilizadas, el propósito es administrar corticosteroides para bañar las raíces nerviosas afectadas, reduciendo así la inflamación y el dolor (ver Figura 6, arriba).
La terapia de inyección puede continuar siendo efectiva por algún tiempo; sin embargo, los pacientes en los que es ineficaz, o en los que se vuelve ineficaz, eventualmente pueden ser candidatos para cirugía.
¿Cuál es la cirugía para la escoliosis degenerativa?
Un paciente puede requerir una fusión espinal, una cirugía de descompresión espinal o ambas. Si el dolor del paciente se limita a la espalda y los cambios degenerativos en las articulaciones facetarias, se puede recomendar la fusión en el área afectada.
En la cirugía de fusión, las vértebras son esencialmente «soldadas» entre sí, con tornillos u otros instrumentos que se utilizan para asegurar e inmovilizar el hueso. El objetivo es eliminar el dolor asociado con el movimiento en esa área.
Figura 9 (izquierda): Radiografía de un paciente con escoliosis degenerativa (más de 50 grados) y espondilolistesis lateral antes de la cirugía de fusión. Figura 10 (derecha): Radiografía de la misma paciente después de la cirugía de fusión con instrumentación, que eliminó su listesis y redujo su curva a 10 grados.
En presencia de estenosis espinal y síntomas radiculares, se realiza una cirugía de descompresión (también conocida como laminectomía) para quitar la presión de los nervios, un procedimiento que implica la extracción de estructuras óseas, ligamentos y, en algunos casos, otros tejidos blandos que ayudan a sostener la columna vertebral.
Figura 11 (izquierda): resonancia magnética de un paciente previo a la cirugía de descompresión de columna vertebral, con un espacio nervioso triangular (mostrado por la flecha blanca). Figura 12 (derecha): Resonancia magnética del mismo paciente después de la cirugía de descompresión de columna vertebral, con un aumento del espacio nervioso y una mejoría del 90% en la estenosis y los síntomas radiculares.
«Para determinar la cirugía adecuada, tenemos que observar toda la columna vertebral», dice el Dr. Cunningham. «Por ejemplo, aunque el paciente con escoliosis degenerativa solo puede tener síntomas radiculares, si realizamos una descompresión únicamente y no estabilizamos la escoliosis, la inestabilidad resultante generada por la extracción de hueso y ligamentos puede ser problemática. Por lo tanto, la fusión puede ser necesaria, además de la descompresión, para mantener la estabilidad de la columna vertebral. Si encontramos espondilolistesis en uno o más niveles de la columna vertebral, podemos esperar que esta deformidad progrese, y típicamente necesitamos abordar esto con una descompresión y fusión combinadas también.»
Figuras 13 & 14: Radiografías que muestran al paciente de frente (izquierda) y de lado (derecha) antes de la cirugía de descompresión y fusión para estenosis y anterolistesis. Observe el hueso en el centro del canal espinal en la imagen de la izquierda, como se muestra en la flecha blanca.
Figuras 15 & 16: Radiografías que muestran al mismo paciente de frente (izquierda) y de lado (derecha) un año después de la cirugía de descompresión y fusión. Observe la ausencia de hueso en el centro del canal en la imagen de la izquierda, como se muestra en la flecha blanca, debido a la descompresión. Observe también el excelente hueso de fusión producido en las jaulas entre los cuerpos vertebrales en la imagen de la derecha, como se muestra en las flechas verdes. La instrumentación (varillas y tornillos) se puede ver en el centro de cada imagen.
«Nuestro objetivo en la cirugía es aliviar el dolor, restaurar y mantener la estabilidad, y corregir la curva tanto como sea posible de forma segura», dice el Dr. Cunningham. Para ayudar a proteger al paciente durante la cirugía, se monitorean los nervios a través de cables conectados a la piel en los brazos y las piernas, que luego se conectan a una computadora para la interpretación, y son supervisados por un neurólogo de HSS.
¿Cuáles son los resultados de los tratamientos para la escoliosis degenerativa?
Para la mayoría de los pacientes con escoliosis degenerativa, el alivio o la reducción del dolor se pueden lograr con el uso agresivo de medidas no quirúrgicas. En los pacientes para los que se hace necesaria la cirugía, los resultados varían según el problema subyacente. Los pacientes que se someten a descompresión por estenosis o síntomas radiculares casi siempre tienen una mejoría en los síntomas. Aquellos cuyo dolor, entumecimiento o debilidad era intermitente antes de la cirugía tienden a experimentar el mayor beneficio.
Los pacientes con escoliosis degenerativa que se someten a fusión de la columna vertebral para el dolor de espalda aislado tienen resultados comparables a los alcanzados en pacientes con degeneración y espinas rectas.
Los buenos resultados también se basan en la evaluación adecuada de los candidatos quirúrgicos por un equipo multidisciplinario, señala el Dr. Cunningham, especialmente en una población de edad avanzada. «Cada vez que consideramos la cirugía, tenemos que preguntarnos: ‘¿Tiene el paciente otros problemas médicos que le dificulten tolerar la cirugía o participar en la rehabilitación? ¿Está tomando algún medicamento que interfiera con la cirugía y la recuperación, y es necesario dejar de tomar estos medicamentos temporalmente?'»
Direcciones futuras en el tratamiento
Con el fin de continuar mejorando los resultados en el tratamiento, el Dr. Cunningham y sus colegas de HSS están buscando formas de optimizar el tejido óseo. Las sustancias llamadas proteínas morfogénicas óseas (BMP) en realidad pueden ayudar a construir hueso y ya tienen un papel en el aumento de las fusiones espinales. Además, asegurarse de que los pacientes no tengan deficiencia de vitamina D y/o calcio puede ayudar a fortalecer el hueso y mejorar la capacidad del paciente para tolerar la inserción de varillas, tornillos y otros instrumentos, según sea necesario. El uso de agentes de construcción ósea sistémica (teriparatida y abaolparatida, entre otros) también se está evaluando como posibles agentes aumentadores de fusión en la «caja de herramientas» de las intervenciones a considerar para optimizar el éxito de las cirugías de fusión de columna vertebral.
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas se han convertido en la corriente principal en los últimos 10 años, particularmente en lo que se refiere a las jaulas de implantes y las fusiones intersomáticas lumbares (LIFs) realizadas en el espacio del disco espinal. (Estos incluyen LIF o ALIF anterior, lateral o transforamenal/posterior ). Más recientemente, el uso de la navegación asistida por computadora ha permitido colocar las varillas y tornillos posteriores de forma percutánea, y en los últimos dos años hemos avanzado a cirugías asistidas por robots que han refinado aún más la precisión, la precisión y la seguridad de la cirugía mínimamente invasiva para la mayoría de los procedimientos necesarios para tratar a estos pacientes. Estos avances minimizan el trauma de tejidos blandos, hacen que la cirugía sea mejor tolerada por los pacientes y les permiten volver a moverse más rápidamente después de la cirugía.
«Esto tiene sentido para los pacientes que requieren fusiones cortas o fusiones más largas que son sencillas», señala el Dr. Cunningham. «Sin embargo, para aquellos que requieren cirugías más extensas que involucran descompresiones y fusiones, los enfoques tradicionales ‘abiertos’ pueden ser inevitables.»
Si desea obtener más información sobre el tratamiento de la escoliosis degenerativa en HSS, contáctenos en línea en HSS Connect o llame al 1.877.606.1555.
Actualizado: 25/6/2020
Resumen preparado por Nancy Novick; imágenes del Departamento de Radiología e Imágenes del HSS
Autores
Cirujano Ortopédico Adjunto Adjunto, Hospital de Cirugía Especial
Profesor Asistente en Cirugía Ortopédica, Colegio Médico de Weill Cornell