Estabilizadores del estado de ánimo
Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para tratar la manía aguda y la hipomanía. Los medicamentos de esta clase incluyen litio, divalproex sódico (valproato), carbamazepina y varios medicamentos antiepilécticos más nuevos. En las Tablas 39-9, 39-10 y 39-11 se resumen los detalles de la dosificación, las semividas, los niveles séricos, la monitorización, los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas.
El carbonato de litio está aprobado por la FDA para la terapia aguda y de mantenimiento de pacientes de 12 años de edad y mayores con episodios maníacos asociados con TLP. Hay cierta evidencia que apoya su uso en niños y adolescentes con agresión severa y en aquellos con diagnósticos duales de trastornos bipolares y de uso de sustancias. La respuesta al litio puede retrasarse de 6 a 8 semanas en niños y adolescentes, lo que resulta en su uso frecuente con antipsicóticos atípicos de acción más rápida. La dosis inicial de litio es de 150-300 mg al día, con aumentos de 300 mg cada 3 días hasta alcanzar una dosis adecuada (∼30 mg/kg/día). La dosificación dividida (por ejemplo, tres veces al día) se usa normalmente al principio del tratamiento, pero la dosificación de una o dos veces al día se tolera generalmente una vez que se alcanza el estado estacionario. El rango de nivel sérico objetivo es de 0,8–1,2 mEq/L para el tratamiento agudo y de 0,8–1,0 mEq/L para el tratamiento de mantenimiento. La interrupción del litio requiere una titulación gradual a la baja de 300 mg cada 3 días para evitar la precipitación de un episodio maníaco.
Se ha demostrado que el litio previene los episodios maníacos recurrentes, proporciona profilaxis moderada para los episodios depresivos y reduce el riesgo de suicidio a largo plazo. Sin embargo, la toxicidad severa puede ocurrir a niveles en sangre de dos a tres veces más altos que el rango terapéutico. Por lo tanto, es esencial controlar de cerca los niveles, limitar el acceso de los pacientes a grandes cantidades de pastillas y evaluar repetidamente el riesgo de suicidio del paciente. Los efectos secundarios comunes dependientes de la dosis del litio incluyen poliuria (50-70%) e hipotiroidismo (30%).
El valproato está aprobado por la FDA para el tratamiento de la manía bipolar aguda en adultos. La evidencia apoya su uso para el tratamiento de la manía aguda en la juventud, y también se usa comúnmente en la juventud para el tratamiento de mantenimiento de la TLP. El valproato puede ser particularmente ventajoso en pacientes con ciclos mixtos y rápidos, ciclotimia, TEPT, trastorno de pánico y TLP con diagnósticos simultáneos de migrañas, trastornos convulsivos o discapacidad del desarrollo. Cuando se utiliza para el tratamiento de la manía aguda, se puede lograr una carga rápida con dosis de 15-20 mg/kg/día. A menudo se inicia como una dosis dividida, dos veces al día para minimizar los efectos secundarios, pero se puede administrar una vez al día cuando se alcanza una dosis estable. La dosis debe aumentarse a medida que se tolere hasta que se alcance la respuesta clínica, que normalmente se produce dentro de un rango terapéutico de nivel sérico bastante amplio de 85-120 µg/ml.
El valproato contiene una advertencia de caja negra para insuficiencia hepática potencialmente letal, con mayor riesgo en pacientes menores de 2 años y en los primeros 6 meses de tratamiento. Los efectos secundarios comunes incluyen malestar gastrointestinal, embotamiento cognitivo, aumento de peso y alopecia. Se han notificado defectos del tubo neural en el 1% de los bebés nacidos de madres tratadas con valproato durante el embarazo.
La carbamazepina está indicada para el tratamiento de la manía en adultos. Estudios abiertos, informes de casos y experiencia clínica apoyan su uso en niños y adolescentes con TLP de ciclo rápido, manía aguda e impulsividad grave. Sin embargo, también hay informes de casos de manía inducida por carbamazepina en jóvenes. La dosis se inicia con 200 mg por noche o se divide dos veces al día, y se aumenta lentamente según se tolere hasta alcanzar una dosis terapéutica (10-30 mg/kg/día). La dosificación se complica por la autoinducción del metabolismo después de 2-6 semanas de tratamiento. El ajuste lento de la dosis minimiza en gran medida la aparición y la intensidad del malestar gastrointestinal, la ataxia, el vértigo y la dificultad para hablar. Los efectos secundarios relacionados con la dosis incluyen anomalías hematológicas, elevación de transaminasas, sedación, embotamiento cognitivo y ataxia. En el embarazo, la carbamazepina puede aumentar la incidencia de defectos del tubo neural, retraso en el desarrollo y defectos craneofaciales. La carbamazepina puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales y de muchos otros psicotrópicos a través de la potente inducción del CYP450.
La lamotrigina (Lamictal) fue aprobada recientemente para el tratamiento de mantenimiento de la displasia broncopulmonar en adultos para prevenir episodios depresivos recurrentes. Los datos pediátricos son limitados y se deben usar solo en aquellos adolescentes que han fracasado en otros ensayos de medicamentos. Los efectos secundarios son comunes con la lamotrigina. Hasta el 10% de los pacientes desarrollan una erupción eritematosa maculopapular benigna que se resuelve con la interrupción del medicamento. La probabilidad de erupción se duplica cuando se usa lamotrigina con valproato y es tres veces mayor en niños que en adultos. Una advertencia de caja negra indica que el 1% de los pacientes menores de 16 años y el 0,1% de los adultos tratados con lamotrigina desarrollan reacciones potencialmente mortales, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o angioedema.
El ajuste lento de la dosis inicial minimiza la incidencia de sarpullido y otros efectos secundarios. La dosis se inicia con 25 mg diarios durante 2 semanas y luego se aumenta cada 1-2 semanas en 25 mg hasta alcanzar una dosis máxima de 200 mg diarios. A diferencia del litio y el valproato, no es necesario controlar los niveles séricos de lamotrigina. El valproato disminuye el metabolismo de la lamotrigina y la carbamazepina aumenta, y su dosificación debe ajustarse cuando se usa de forma concomitante con estos fármacos. Al interrumpir el tratamiento con lamotrigina, se debe reducir durante 1 semana.
El topiramato (Topamax) no está aprobado por la FDA para el tratamiento de ningún trastorno psiquiátrico, pero se utiliza fuera de las indicaciones para el tratamiento complementario del aumento de peso asociado con la terapia antipsicótica atípica. La dosis en jóvenes debe comenzar con 25 mg al día, con incrementos de 25 mg al día cada 3 días hasta alcanzar el efecto deseado sobre el apetito y el peso. Los efectos secundarios comunes son embotamiento cognitivo, deterioro de la memoria, confusión, náuseas y diarrea. Los efectos menos comunes son acidosis metabólica, nefrolitiasis y glaucoma.