Técnica
Después de probar innumerables variaciones, hemos desarrollado una técnica que maximiza la colocación confiable del stent doble J al tiempo que permite una fácil reversibilidad y un acceso ureteral garantizado. También facilita el posicionamiento óptimo del stent y el enrollado del stent de pelvis renal para minimizar la migración y las molestias del paciente.
Técnica recomendada
Determinar la Longitud óptima del Stent
Medir la longitud ureteral desde el meato urinario hasta la unión ureteropélvica (UPJ), ya sea mediante un pielograma retrógrado (luego restar 10% debido al aumento radiológico) o (preferido) determinado directamente con un catéter ureteral marcado. Esto se hace colocando la punta del catéter en la UPJ y luego verificando cistoscópicamente las marcas en el meato ureteral. Se puede inyectar una pequeña cantidad de medio de contraste diluido a través del catéter ureteral para ayudar a identificar la UPJ. Los stents dobles J solo vienen en longitudes pares, por lo que si la medida de la longitud ureteral es un número impar de centímetros, elija la longitud doble J que sea 1 cm más corta. Tenga en cuenta que la longitud del stent no incluye los rizos en ninguno de los extremos. Como regla general, el uréter promedio toma un stent de 26 cm de longitud.
Seleccionar el Diámetro y la Rigidez óptimos del Stent
Después de establecer la longitud ureteral, el siguiente problema es la decisión sobre el ancho y la rigidez (compresibilidad) del stent. Los stents más blandos pueden ser más cómodos para el paciente, pero es probable que los más rígidos sean más confiables y resistentes al aplastamiento. Con piedras más grandes y espacios más estrechos, use material más firme y un stent de diámetro más pequeño. Además, use un material de catéter más firme cuando se trate de uréteres tortuosos y neoplasias malignas. Para estenosis ureterales o riñones gravemente infectados, use stents de mayor diámetro. Considere un stent metálico para neoplasias malignas o si el stent será necesario de forma permanente.
Colocación de la guía (Rutina)
Con el stent doble J seleccionado, el siguiente paso es colocar la guía. La guía se puede insertar directamente en el orificio ureteral o se puede colocar a través de un catéter ureteral abierto francés de 5 o 6. Se debe avanzar hasta que la punta flexible se enrolle en la pelvis renal según se determine fluoroscópicamente.
Colocación de alambres guía (Difícil)
La colocación de alambres guía no suele ser un problema, pero a veces puede ser difícil; especialmente cuando se trata de cálculos impactados, estenosis, cánceres y uréteres tortuosos. Primero, prueba con otro cable. Por lo general, comenzamos con una punta recta de eje rígido hidrófilo, pero recomendamos un cable de punta angulada en situaciones difíciles. El alambre de eje más rígido ayuda a enderezar los uréteres tortuosos, y parece ser más fácil avanzar con menos inclinación. En algunos casos, podemos pasar dos cables para ayudar a enderezar un uréter inusualmente tortuoso. Esto se puede hacer rápidamente con un catéter ureteral de doble luz.
Cuando la guía no avance fácilmente, use un catéter abierto francés de 5 puntas para proporcionar estabilidad y evitar que el cable se incline. Coloque el catéter de punta abierta a menos de 1 cm de la obstrucción y luego intente avanzar suavemente el cable a través del catéter mientras gira el cable ligeramente a la derecha y a la izquierda. Utilice fluoroscopia como guía y una prensa de torsión o un dispositivo similar para manipular, girar y avanzar mejor el cable guía.
La obstrucción solo tiene que ser atravesada con éxito una vez para proporcionar acceso proximal. Si se logra el único paso parcial, avance el catéter abierto suave y cuidadosamente sobre la guía tanto como sea posible, y luego repita la técnica de avance de la guía descrita anteriormente. Para una estabilidad y soporte aún más excelentes, se puede sustituir el catéter de punta abierta estándar por un catéter de doble luz.
Una combinación de gelatina de lidocaína y contraste puede ser ventajosa en estas situaciones. Inyecte una pequeña cantidad a través del catéter abierto para ayudar con la visualización y reducir el espasmo ureteral. Se recomienda el uso de una jeringa más pequeña (3 o 5 ml) para esta inyección retrógrada debido a la alta viscosidad de la mezcla.
Use Pielografía retrógrada
Con la guía en su lugar, avance el catéter abierto hasta la UPJ y mida la longitud ureteral. La guía se puede quitar de forma segura para hacer un retrógrado, siempre y cuando la punta del catéter de punta abierta esté más allá de cualquier estenosis u obstrucción. Se pueden inyectar unos pocos mililitros de contraste diluido para ayudar a identificar el UPJ. Después de medir la longitud ureteral, reemplace la guía y retire el catéter ureteral. Si el uréter es particularmente tortuoso, considere usar una segunda guía para ayudar a enderezarlo. Si el uréter está significativamente estrecho o apretado, puede ser necesaria una dilatación ureteral con un dilatador de Nottingham, un catéter ureteral cónico o un dilatador con balón. En estas situaciones, considere usar un stent doble J de menor diámetro inmediatamente, y luego reemplazarlo por uno más ancho después de un período razonable de dilatación pasiva del stent original.
Nos gusta colocar el fluoroscopio de manera que el centro de la pelvis renal esté en el centro exacto del campo de visión radiológica, de modo que incluso si el contraste inyectado se ha disipado o drenado, todavía haya un indicador para la ubicación precisa del centro de la pelvis renal.
Mantenga la guía húmeda
Comience en el extremo más distal de la guía y limpie solo la punta con una esponja húmeda de proximal a distal. Esto evita que la guía perfore accidentalmente la esponja y quede atrapada. A continuación, limpie el resto de la guía de distal a proximal para evitar la extracción accidental o el movimiento de la guía. Mantenemos una esponja húmeda a mano en la rodilla del paciente y otra en el lado de la cuenca de agua para ayudar a mantener estos suministros hidrófilos húmedos y húmedos siempre que se utilicen o manipulen.
Cargar el Stent
Cargar el extremo proximal del stent doble J, el extremo sin la rosca de seguridad, sobre la punta distal de la guía a veces puede ser complicado. Utilice la funda exterior de plástico suministrada, si está disponible, como ayuda para enderezar la curva del stent. Ajuste la vaina de plástico para que la punta proximal del stent esté justo dentro de la vaina, a aproximadamente 1 cm de la punta.
Asegúrese de que la doble J y la guía estén muy húmedas si utiliza materiales hidrófilos; de lo contrario, puede ser difícil avanzar el stent sobre la guía. La mayoría de las guías hidrófilas y los stents se secan muy rápidamente y luego se vuelven pegajosos.
Avance la guía hacia el stent. Coloque una mano en el extremo distal de la vaina externa de plástico y apriete el stent y la vaina de plástico. Esta estabilidad adicional facilita el paso de la guía a través del stent, ya que de lo contrario, la guía puede empujar el stent por la parte posterior de la funda de plástico. Una vez que la guía pase por el extremo en espiral proximal del stent, deslice la vaina hacia afuera para enderezar la bobina distal y empuje el cable guía hasta el final. Retire la funda exterior de plástico una vez que la guía haya pasado a través de todo el stent y sea visible en el extremo distal. No retire el hilo todavía.
Coloque el stent Doble J
Empuje el stent dentro del cistoscopio hasta que pueda ver que el extremo proximal del stent ingresa al uréter distal. Luego, coloque el empujador sobre la guía y utilícelo para deslizar el stent sobre la guía hacia el uréter y hacia la pelvis renal. Ahora tire de la guía ligeramente hacia atrás para que la punta del alambre esté justo debajo del rizo del extremo proximal del stent. Sujete el empujador, la guía y el hilo de seguridad del stent como una sola unidad y muévalo suavemente unos centímetros dentro y fuera del uréter como se describió anteriormente. Esto permitirá que el extremo proximal suave del stent se enrolle de forma natural en la pelvis renal. Al sostener el stent, el empujador y el hilo juntos, todo el proceso se puede revertir fácilmente con solo empujar el cable guía hacia la pelvis renal, lo que permite el reposicionamiento del stent o incluso la extracción completa, dejando el cable guía en su lugar para el acceso ureteral.
Retire el Hilo Colgante/de Seguridad
Cuando esté completamente satisfecho con el rizo renal proximal del stent y su colocación distal (vejiga), con la marca negra del stent visible en el orificio ureteral, corte un extremo del hilo colgante / de seguridad cerca del pezón del cistoscopio y retire por completo el hilo. Asegúrate de que el nudo esté distal al punto donde se corta el hilo. La extracción de la rosca con la guía y el empujador todavía en su lugar estabiliza la doble J y minimiza las posibilidades de mover o extraer el stent sin darse cuenta. Opcionalmente, el hilo se puede dejar en su lugar y asegurar en el extremo de la carcasa a la parte interna del muslo o el dorso del pene. Esto se recomienda solo cuando la necesidad esperada de la endoprótesis es de una semana o menos, ya que es propensa a un desalojo temprano accidental o a una extirpación por parte del paciente. No Retire el Hilo Colgante/de Seguridad Hasta Que Esté Completamente Satisfecho Con el Enrollado de la Punta Proximal del Stent en la Pelvis Renal, Así como con la Posición Distal del Stent.
Extracción del cable guía
Inmediatamente después de retirar el hilo, tire del cable guía por completo. (Hasta este punto, la guía se ha colocado justo debajo de la punta de la endoprótesis enrollada proximal, estabilizando la posición de la endoprótesis para que no se mueva ni se extraiga accidentalmente.) Para retirar el empujador de forma segura, primero avance el empujador en unos pocos centímetros hasta que la punta distal del stent haya sido empujada fuera de la vaina del cistoscopio y el extremo del stent sea visible completamente dentro de la vejiga. Ahora es seguro quitar el empujador. Si el enrollado no es óptimo en la vejiga, se puede usar un fórceps o un agarrador para biopsia para ajustarlo a través del cistoscopio.
Revisar la posición final del stent doble J fluoroscópicamente y cistoscópicamente para garantizar una colocación y posicionamiento óptimos. Finalmente, vacíe la vejiga y retire el cistoscopio.
Cambiar o Retirar el Stent de forma adecuada
Los stents dobles J tenderán a desarrollar material de cálculos en sus superficies, particularmente en la pelvis renal y la vejiga, lo que puede hacer que la extracción del stent cistoscópico estándar sea extremadamente difícil o incluso imposible. Por esta razón, los stents generalmente deben cambiarse regularmente o eliminarse. Es responsabilidad del cirujano llevar un registro de los stents y asegurarse de que sus pacientes no dejen de cambiarlos o retirarlos en el momento adecuado. En el embarazo, se recomienda cambiar los stents cada 4 a 6 semanas debido a la rápida incrustación. La mayoría de los stents estándar pueden permanecer de 3 a 6 meses, pero este tiempo variará de acuerdo con la química urinaria del paciente y la propensión a producir cálculos. Cada stent disponible comercialmente tendrá un tiempo de permanencia máximo recomendado, que debe seguirse.
Los efectos secundarios de los stents de Doble J
Las molestias de los stents se pueden minimizar con alfabloqueantes como tamsulosina y alfuzosina. La irritabilidad de la vejiga (frecuencia y urgencia) se puede tratar con medicamentos anticolinérgicos según sea necesario. Varios estudios han sugerido un beneficio del uso combinado de tamsulosina y solifenacina.
Los stents deberán cambiarse con más frecuencia en mujeres embarazadas que en otros pacientes, incluso en aquellos con nefrolitiasis previa. Considere una nefrostomía percutánea como alternativa.
Un cierto grado de hematuria no es infrecuente con los stents; especialmente en pacientes con anticoagulantes. Por lo general, esto solo es un problema si la hematuria es excesiva. Es esencial informar a los pacientes que pueden tener hematuria con stents para evitar ansiedad indebida.
Recuerde que una vez que se ha colocado un stent doble J, es responsabilidad del cirujano asegurarse de que se retira adecuadamente y en el momento adecuado. Cuando los stents se dejan sin querer en su lugar durante meses, o incluso años más de lo previsto, inevitablemente se calcifican y también pueden moverse o migrar fuera de su posición. Es responsabilidad del cirujano asegurarse de que el stent se retire a tiempo y no se olvide.