02 de noviembre Estudio de casos Problema: Migraña de Estado
Por Robert Kaniecki, M. D.
Director del Centro de Dolor de Cabeza de la Universidad de Pittsburgh
EL CASO
Joan experimenta de tres a cuatro migrañas al mes, generalmente de dos horas con tratamiento o 24 horas sin tratamiento. En esta ocasión, se puso en contacto con la oficina con una migraña que no se rompe. Describió un ataque típico que no respondía ni a sus tabletas de triptan ni a sus remedios de venta libre. Tenía dolor intenso y náuseas.
DISCUSIÓN
Uno de los problemas más frecuentes que presentan los proveedores de atención médica es que el dolor de cabeza no se rompe. El término migraña de estado (o migraña de estado) se aplica a los ataques de migraña que se extienden más allá de un período de 72 horas, independientemente del tratamiento. En tales situaciones, las terapias para el dolor de cabeza agudo son completamente ineficaces o solo son efectivas temporalmente, y los pacientes se quejan de que el dolor de cabeza desaparece, pero continúa regresando. En cualquier caso, el tratamiento de la migraña aparentemente no interrumpe por completo la cadena fisiológica de eventos responsables de la migraña y sus características asociadas de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz, el ruido y el olfato. Al igual que una vela trampa en un pastel de cumpleaños, la llama de la migraña se niega a apagarse a pesar de los mejores intentos del paciente.
En respuesta a los comentarios de los pacientes de que su medicamento no está funcionando, a menudo se cambia a los pacientes de un triptán o analgésico a otro, o se les pueden administrar narcóticos para tratar el dolor continuo. En nuestra experiencia en el Centro de Dolor de Cabeza de la Universidad de Pittsburgh, estos pasos generalmente son improductivos, ya que el tratamiento regular generalmente es efectivo y solo ocasionalmente falla para detener un ataque de migraña. Ni los médicos ni los pacientes deben esperar que las terapias para la migraña aguda sean efectivas para todos y cada uno de los ataques. En el mejor de los casos, uno debe esperar que funcionen el 70% de las veces si los dolores de cabeza son frecuentes (más de 10 días al mes) o el 90% de las veces si el tratamiento es poco frecuente. Las fallas ocasionales de la medicación aguda generalmente no requieren tirar al bebé con el agua del baño.
Se deben evaluar los casos de migraña en estado para detectar cualquier desencadenante subyacente o factor perpetuo. Los factores desencadenantes más comunes del estado migrañoso incluyen factores estresantes, desequilibrios hormonales, alteraciones de medicamentos (más comúnmente terapias hormonales o antidepresivas), cambios en los patrones climáticos, traumatismos en la cabeza o el cuello o interrupciones significativas en los patrones de sueño o comida. Los procedimientos quirúrgicos que involucran los senos paranasales, los dientes o la mandíbula pueden resultar en un estilo prolongado en las migrañas. Ocasionalmente, está involucrada una enfermedad subyacente, como una infección sinusal o la gripe. Uno también debe estar atento al desarrollo de una afección neurológica subyacente, como la meningitis o un tumor cerebral, pero es extraordinariamente raro que estas afecciones se presenten como migraña de estado. Si se sospecha que una enfermedad o una afección neurológica provocan migraña, es obligatorio que un proveedor de atención médica realice una evaluación.
Generalmente, la migraña de estado se puede controlar de forma ambulatoria. Dado que la deshidratación y la interrupción del sueño con frecuencia perpetúan el dolor de cabeza, recomendamos una hidratación adecuada (60-80 onzas de agua por día) y ayudas simples para dormir. Pueden ser necesarios medicamentos para ayudar a controlar el dolor y las náuseas, mientras que pueden requerirse formulaciones de supositorios de medicamentos contra las náuseas para los vómitos. Las terapias inyectables contra la migraña, como el sumatriptán o la dihidroergotamina, y los analgésicos, como el ketorolaco, pueden ser bastante útiles. Estas recetas pueden proporcionarse por teléfono y administrarse en el hogar.
Si el dolor o los vómitos siguen siendo intratables, la hidratación y los medicamentos intravenosos se pueden administrar en un centro de infusión para pacientes ambulatorios, un centro de atención de urgencia, una sala de emergencias o una unidad hospitalaria para pacientes hospitalizados. También se pueden administrar versiones intravenosas de medicamentos contra las náuseas, dihidroergotamina y ketorolaco.
Durante algún tiempo, los médicos de dolor de cabeza han usado ciclos breves (3 a 7 días) de esteroides, como prednisona, dexametasona o un paquete de dosis de medrol, para tratar las migrañas refractarias. Recientemente completamos un estudio sobre la eficacia de los corticosteroides en el manejo de la migraña de estado. Los pacientes a los que se les administró dexametasona esteroide eran mucho más propensos a ver mejorar sus dolores de cabeza dentro de un curso de tratamiento de 72 horas que aquellos a los que se les administró un medicamento con ergotamina o que se manejaron principalmente con medicamentos antiinflamatorios y contra las náuseas. Aunque los corticosteroides conllevan cierto riesgo, y aunque algunos pacientes pueden no poder tomarlos debido a ciertas afecciones subyacentes como la diabetes, encontramos que el uso de esteroides en el estado migrañoso es útil para algunos pacientes.
En resumen, aclarar los posibles desencadenantes de un tramo de días de dolor de cabeza a menudo es útil, pero el estado de migraña puede ocurrir al azar y sin provocación notable. El manejo con hidratación, control del dolor y las náuseas, y ocasionalmente con corticosteroides, generalmente resulta bastante beneficioso. Aunque los cambios en los medicamentos subyacentes generalmente son innecesarios, las ocurrencias frecuentes de migraña de estado pueden requerir un ajuste de la medicación.