Evaluación muscular: Evaluación Externa y Evaluación Interna
El examen externo de la musculatura pélvica en hombres y mujeres incluye la evaluación del complejo glúteo (estabilizadores pélvicos/extensores de cadera), iliopsoas (flexores de cadera) y piriformes (rotadores externos de cadera). Estos músculos son parte integral del funcionamiento de la pelvis, pueden debilitarse y desequilibrarse, y son fuentes potenciales de dolor pélvico. El glúteo máximo es el extensor primario de cadera y se puede evaluar haciendo que el paciente se acueste boca abajo y pidiéndole que extienda su pierna fuera de la mesa contra la resistencia. El glúteo medio se evalúa más fácilmente en la evaluación de la marcha y, si es débil, resulta en la marcha clásica de Trendelenburg (es decir, la debilidad causa caída contralateral de la cadera).11 El piriformis se somete a pruebas de estanqueidad en posición prona. Con la rodilla flexionada 90°, la parte inferior de la pierna se mueve medialmente, causando rotación interna de la cadera. Si el rango de movimiento es inferior a 40° a 50°, el piriforme puede estar apretado. En la posición de pie, los pacientes generalmente asumen una postura de rotación externa de la extremidad inferior con el dedo del pie hacia fuera si el piriforme es apretado, corto y débil. También puede ser doloroso a la palpación en pie. El iliopsoas se prueba con el paciente en posición supina, levantando una pierna hacia el pecho y dejando caer el muslo contralateral de la mesa de examen (prueba de Thomas). Esto mostrará tensión en los flexores de la cadera.11 Por lo general, estos pacientes tienen problemas posturales, incluida una pelvis inclinada hacia atrás.
En un paciente que se queja de dolor pélvico, los músculos del suelo pélvico deben evaluarse manualmente tanto para la relajación como para la disfunción contráctil. La evaluación muscular intrapélvica se realiza utilizando una técnica de un solo dedo, tanto por vía vaginal como rectal. Las pacientes femeninas son examinadas mientras están acostadas en decúbito supino en una mesa de examen con las piernas en la posición de litotomía dorsal. Los músculos del suelo pélvico se evalúan para determinar el tono, la fuerza, el acondicionamiento, la coordinación, los puntos sensibles/desencadenantes y los déficits anatómicos, como el prolapso. Los músculos funcionan como un grupo, por lo que aislar un músculo específico puede ser difícil; sin embargo, es posible separar la disfunción superficial de la profunda.
Inicialmente, la capacidad del paciente para levantar la función del suelo pélvico se evalúa solicitando que el paciente contrae y relaje voluntariamente el suelo pélvico y visualizando el levantamiento y descenso del cuerpo perineal. Los pacientes con dolor suelen tener un suelo pélvico sin relajación que también carece de una función contráctil óptima. Se realizan pruebas de Q-tip para dolor/hiperestesia, pruebas de reflejos del guiño anal y palpación del diafragma urogenital externo para dolor. Los puntos de licitación o desencadenantes se anotan y documentan por ubicación. Hasta la fecha, no hay una evaluación objetiva validada para esta parte del examen, pero se está investigando la prueba sensorial de la presión pélvica con el uso de un palpómetro pélvico/algómetro de presión.12
Se evalúa la fuerza contráctil general, incluidas las sujeciones isométricas sostenidas para evaluar la resistencia de las fibras musculares de contracción lenta y las «películas rápidas» para evaluar las fibras musculares de contracción rápida.13 La prueba manual de fuerza muscular se puntúa utilizando la escala de Oxford modificada (Tabla 30-2).14 Aunque se ha demostrado que la fiabilidad general entre evaluadores es de justa a pobre para las pruebas musculares del suelo pélvico utilizando esta escala, Isherwood y Rane15 y Frawley y colleages16 encontraron una buena concordancia entre la evaluación digital de la fuerza del suelo pélvico utilizando la escala de Oxford y las lecturas de perineometría vaginal. El examen interno digital es actualmente la prueba mejor documentada disponible. Se sugiere que el mismo examinador realice las evaluaciones inicial y de seguimiento. El obturador interno también se puede palpar en el examen interno y se activa con la rotación externa de la cadera. A medida que la rodilla del paciente presiona contra la mano externa del examinador con rotación externa de la cadera, la mano interna puede apreciar la contracción del músculo interno obturador ipsilateral y evaluar la tensión y sensibilidad del músculo.
El examen rectal, descrito por primera vez por Theile en 193717, se puede hacer utilizando varias técnicas revisadas en detalle en un artículo de Maigne y Chatellier18 y es la única forma de acceder a los músculos del suelo pélvico en hombres. Lo más común es que el examen se realice con el paciente acostado de lado. Se inserta un dedo en el recto y se puede palpar el cóccix empujando gradualmente el dedo hacia atrás hasta que se haga contacto con el cóccix.18 Esta técnica también permite la palpación del suelo pélvico porque el cóccix es la inserción anatómica de la mayoría de estos músculos, incluidos el iliococcígeo, el pubococcígeo y el coccígeo. Se puede realizar la palpación y movilización del cóccix utilizando la técnica de Mennell19. El coxis se puede agarrar entre el pulgar externo y el dedo índice interno mientras se aplica flexión, extensión y rotación, notando el dolor y el rango de movimiento. Usando señales voluntarias de contracción y relajación con el dedo insertado en el recto, el examinador también puede evaluar cualquier disinergia de la musculatura puborrectal y del esfínter externo y relacionar estos hallazgos con las quejas de un paciente de incontinencia fecal o estreñimiento.20 De nuevo, por lo general, el paciente con dolor tendrá un piso pélvico sin relajación, lo que también dificulta el paso de las heces y el control de las evacuaciones intestinales es tenue.
Las maniobras específicas de exploración física, incluyendo la prueba forzada de FABER,11 prueba de provocación de dolor pélvico posterior,21,22 elevación activa de pierna recta con compresión,23 y la prueba de compresión24, son específicas para la patología articular del SI. A menudo, el examen de sensibilidad de la sínfisis púbica también es una parte importante de una evaluación del dolor pélvico. La medición de oblicuidades pélvicas sutiles también puede ser útil para dirigir la prescripción de fisioterapia (TP). Existe una matriz de nomenclatura para describir una oblicuidad dada. Un hemipelvis problemático se puede girar anterior o posterior, esquilado superiormente (deslizamiento hacia arriba) o inferiormente (deslizamiento hacia abajo), en forma de antorcha o en forma de antorcha hacia afuera. El posicionamiento sacro se puede describir de manera similar.25