Resumen
La hiperplasia del estroma endometrial es una lesión poco reconocida, que carece de reconocimiento generalizado, con la mayoría de los casos, si no todos, secuestrados en la literatura como nódulos del estroma endometrial o sarcomas del estroma endometrial de bajo grado. En este trabajo, describimos tres ejemplos de» hiperplasia estromal endometrial » que tienen una notable similitud morfológica con el estroma endometrial normalmente proliferante y las neoplasias estromales endometriales, pero que también poseen diferencias sutiles, pero suficientes, para justificar su separación taxonómica.
1. Introducción
El proceso hiperplásico en el endometrio es, en su mayor parte, difuso que involucra tanto a las glándulas como al estroma (hiperplasia simple), con menos frecuencia, es focal o multifocal, y afecta exclusivamente a las glándulas endometriales (hiperplasia compleja y generalmente hiperplasia atípica) . Las hiperplasias endometriales consistentes únicamente en células estromales solo se notificaron de manera excepcional en la literatura , en gran parte porque estas lesiones no se reconocen como una entidad patológica distinta del nódulo estromal endometrial y el sarcoma de estroma endometrial de grado bajo. Presentamos aquí tres casos de hiperplasia endometrial estromal y revelamos sus características sutiles, pero únicas, por las que esta forma de hiperplasia merece una consideración separada.
2. Caso 1
Una mujer de 71 años de edad fue remitida para la evaluación de un endometrio grueso detectado por ultrasonido de rutina como parte de su chequeo anual. El paciente tenía antecedentes médicos de colectomía izquierda por adenocarcinoma de ciego hace 3 años y polipectomía por adenoma tubulovilloso de intestino grueso hace 2 años. Sufría de hipertensión arterial durante varios años. No había antecedentes de terapia hormonal. La paciente tuvo dos partos normales y dos abortos inducidos. La biopsia histeroscópica produjo un fragmento de tejido de 0,5 cm2 junto con un pequeño pólipo endometrial de 0,7 cm de diámetro máximo.
En el examen histológico, el fragmento más grande estaba formado, casi en su totalidad, de láminas de células pequeñas uniformes, con núcleos de ovoides a fusiformes, con citoplasma escaso y bordes celulares mal definidos (Figura 1(a)). Hubo una notable similitud con las células estromales de endometrio de tipo proliferativo tardío normal. El pólipo endometrial contenía un área pequeña de 0,2 cm de diámetro, que se componía uniformemente de estroma endometrial denso de tipo similar al observado en el fragmento endometrial (Figura 1(b)). Ambas muestras estaban libres de atipia citológica, actividad mitótica o invasión del espacio linfovascular. La biopsia fue reportada como «lesión estromal endometrial» hiperplasia estromal » nódulo estromal endometrial.»La paciente está libre de cualquier síntoma a partir de entonces, y una ecografía posterior reveló un endometrio y miometrio de espesor normal. El paciente está vivo y bien un año después del tratamiento. En vista de una ecografía normal, la ausencia de síntomas, y después de la revisión de las diapositivas previamente reportadas, consideramos este caso como hiperplasia estromal endometrial.
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3. Caso 2
Una mujer de 47 años de edad fue remitida a consulta ginecológica por su médico de familia debido a un historial de 30 meses de sangrado vaginal anormal. Tuvo dos hijos, ambos por cesárea. El examen físico reveló múltiples leiomiomas uterinos. Su historial médico anterior fue ovariectomía izquierda por cistadenoma mucinoso hace 5 años. No estaba recibiendo terapia hormonal. Se realizó histerectomía abdominal total y salpingooforectomía derecha.
La muestra de histerectomía contenía múltiples leiomiomas típicos. Había adenomiosis generalizada. El cuello uterino era normal. El endometrio expuso un pólipo celular denso, de 0,6 cm de diámetro máximo, compuesto enteramente de células pequeñas en forma de huso con poco citoplasma y bordes celulares mal definidos (Figura 1(c)). Los vasos arteriolares de paredes gruesas fueron visibles en toda la lesión. Se observó una lesión morfológica similar, con vasos de tipo similar, en el endometrio sobre un área de 0,8 cm expandiéndose hacia el miometrio circundante con un borde de empuje suave (Figura 1(d)). No hubo atipia citológica, actividad mitótica o invasión del espacio linfovascular en ninguna de las dos lesiones. El caso fue diagnosticado como hiperplasia estromal endometrial. El ovario derecho presentaba un cistadenoma mucinoso. La paciente permanece en buen estado de salud durante tres años después de la extracción del útero.
4. Caso 3
Una mujer de 75 años de edad presentó una historia de una semana de sangrado vaginal abundante anormal. Tuvo dos partos normales. La paciente era obesa, hipertensa y tenía un endometrio de 10 mm de espesor con dos pequeños pólipos que sobresalían en la cavidad endometrial. Actualmente estaba tomando tiroxina para el hipotiroidismo; no estaba recibiendo terapia hormonal. El legrado diagnóstico y terapéutico produjo cuatro fragmentos endometriales compuestos enteramente de células estromales pequeñas y regulares con núcleos de ovoides a fusiformes y un citoplasma mal definido, que recuerda al estroma proliferativo tardío normal. No hubo pleomorfismo celular, actividad mitótica o invasión de los canales linfovasculares. Las células estaban dispuestas en láminas en las que estaban presentes muchos vasos del tipo de célula arteriolar (Figura 1(e)). De los dos pólipos recibidos, uno contenía glándulas de tipo proliferativo en un estroma fibrótico; el otro estaba formado exclusivamente por células estromales con características similares a las descritas en el endometrio. La biopsia fue reportada como «lesión estromal endometrial» hiperplasia estromal » nódulo estromal endometrial.»Una ecografía posterior fue normal. El paciente estaba vivo y bien a los 14 meses. Sobre la base de las características clínicas e histológicas, las imágenes ecográficas y la información de seguimiento, se consideró que este caso era una hiperplasia estromal endometrial.
Se realizó inmunohistoquímica en todos los casos y se observó positividad difusa para ER (Figura 1 (f)), PR, vimentina y bcl-2, y positividad focal para CD10. Fueron negativos para actina de músculo liso α, calretinina.
5. Discusión
Ahora hay evidencia adicional de que las proliferaciones celulares en el endometrio pueden tomar la forma de hiperplasia estromal pura, un patrón de crecimiento raro, pero específico, que es distinto de otras formas de actividad proliferativa en este sitio. Esto no es sorprendente para un tejido dinámico, ya que el endometrio, que tiene dos componentes estructurales principales, las glándulas endometriales y el estroma endometrial especializado, cualquiera de los cuales, solo o en cualquier combinación, posee la potencialidad para una proliferación y crecimiento intensos en respuesta a estímulos hormonales apropiados. Se ha reconocido, a este respecto, que la estimulación estrogénica prolongada sin oposición del endometrio puede proporcionar un patrón de crecimiento hiperplásico que involucra ambos componentes endometriales, es decir, las glándulas y el estroma (hiperplasia simple), o puede, con menos frecuencia, inducir una forma de hiperplasia con proliferaciones restringidas a las glándulas endometriales (hiperplasia compleja, hiperplasia atípica). ; se han identificado proliferaciones análogas restringidas al estroma endometrial, pero tradicionalmente se ha considerado que este patrón de crecimiento es invariablemente neoplásico, benigno (nódulo endometrial del estroma) o maligno (sarcoma endometrial del estroma de grado bajo, sarcoma indiferenciado), una opinión que no refleja los hallazgos del presente informe y que, al parecer, debe reconsiderarse.
La creencia de que las proliferaciones de células estromales en el endometrio son, por definición, neoplásicas fue cuestionada por primera vez por Stewart et al. cuando se enfrentaron a una serie de dos biopsias endometriales y una muestra de histerectomía posterior de una mujer joven con menorragia. Las dos biopsias mostraron un patrón proliferativo normal de endometrio mezclado con pequeños fragmentos de tejido de estroma endometrial denso. La posibilidad de que estos fueran tumores benignos del estroma se consideró en el material de biopsia, pero se excluyó en la muestra de histerectomía, donde, por razones que se discutirán más adelante, se realizó un diagnóstico de hiperplasia estromal endometrial focal. Este es el único caso de hiperplasia estromal endometrial plenamente documentado en la literatura, a lo que se suman los tres casos actuales. Otros tres casos han sido reportados por Vanni et al. , mientras investigaba translocaciones en pólipos endometriales, pero su informe fue breve e incompleto.
Los pocos ejemplos de hiperplasia estromal endometrial registrados hasta el momento son solo una aproximación de su verdadera incidencia y en muchos casos no se han reportado, mientras que otros permanecieron no reconocidos y registrados como nódulos estromales endometriales o sarcomas estromales endometriales de bajo grado, esto se debe en gran medida a que no se estableció la etiqueta diagnóstica de la hiperplasia estromal. Sin embargo, estos ejemplos ilustran el punto de que las proliferaciones de células estromales «puras» del endometrio no son necesariamente neoplásicas, pero algunas pueden tomar la forma de hiperplasia estromal. Sin embargo, el reconocimiento de esta forma de hiperplasia endometrial y su separación de los tumores estromales endometriales puede presentar dificultades, particularmente en el material de legrado, las lesiones estromales hiperplásicas son histológicamente muy similares, casi idénticas, a las que son verdaderamente neoplásicas, y solo hay sutiles diferencias morfológicas y translocaciones moleculares que hacen posible la distinción. De hecho, el análisis de nuestros casos mostró varias características de valor diagnóstico a este respecto.
Por lo tanto, de acuerdo con Stewart et al. vistas, las hiperplasias estromales endometriales son lesiones completamente intraendometriales, posiblemente extendiéndose hacia el miometrio con un borde de empuje, en lugar de infiltración. Las células del estroma que forman las lesiones, aunque muy similares a las del estroma de fase proliferativa normal, carecen de mitosis o se muestran solo ocasionalmente; se tiñen positivamente para CD10 y vimentina, expresan receptores de estrógenos (RE) y progesterona (PR), pero son negativas para actina y desmina. El tamaño de las lesiones es inferior a 1 cm y, de hecho, no se ha registrado ningún caso en el que el elemento hiperplásico fuera superior a 0.8 cm de diámetro. Además, las hiperplasias estromales tienden a formar pequeños pólipos o a desarrollarse en un pólipo preexistente que, en muestras de legrado, puede dar la impresión de compromiso multifocal, según lo descrito por otros . Tales pólipos endometriales con un patrón predominante de hiperplasia estromal se caracterizan por translocación t(6; 14)(p21; q24).
Por el contrario, las neoplasias del tipo de nódulo estromal suelen ser grandes, de hasta 20 cm de diámetro, con un tamaño promedio de 5 a 6 cm de diámetro, aunque pueden ser tan pequeñas como 0,8 cm. Estas lesiones pueden ser intraendometriales o completamente intramurales y, con muy pocas excepciones, solitarias. Muchos son polipoides y distienden la cavidad uterina. Los tumores generalmente están bien circunscritos y son expansibles, pero, aunque a menudo se «proyectan» hasta 3 mm en el tejido circundante, carecen de evidencia clara de invasión. Sin embargo, una mayor extensión hacia el miometrio, es decir, más allá de 3 mm, y/o pruebas claras de infiltración vascular indican que el tumor es un sarcoma de estroma endometrial. Los nódulos estromales son compactos, con células que se asemejan a las del estroma endometrial normalmente proliferante, pero pueden exhibir alguna atipia nuclear y escasa actividad mitótica: <3 mitosis por 10 campos de alta potencia (HPF), pero a veces pueden alcanzar 15 mitosis por 10 HPF. Una anomalía citogenética común es una t(7; 17)(p15q21) que da lugar a una fusión del gen JAZF1-JJAZ1 .
Las células tumorales de los sarcomas estromales endometriales de bajo grado siguen pareciéndose a las células estromales endometriales normales, pero pueden mostrar actividad mitótica (<3 mitosis a >10 mitosis por 10 HPF) y quizás áreas de pleomorfismo nuclear. La característica distintiva de este tumor es, sin embargo, la invasión miometrial profunda, generalmente acompañada de invasión de los canales vasculares y raramente de metástasis. Los tumores, al igual que los nódulos estromales, muestran el gen de fusión JAZF1/JJAZ1 causado por la translocación t(7; 17)(p15; q21). Los sarcomas endometriales indiferenciados son tumores francamente invasivos con hemorragia, necrosis y posiblemente metástasis; pueden mostrar un mayor grado de pleomorfismo y actividad mitótica (de ≥10 mitosis a ≥20 mitosis por 10 HPF), pero carecen de aberraciones moleculares distintivas .
Las características clínicas de las pacientes con hiperplasia estromal endometrial son muy similares a las de las mujeres con neoplasias de células estromales, siendo la queja más común el sangrado uterino anormal. Del mismo modo, la condición hiperplásica ocurre en un amplio rango de edad, desde antes de la década de 1940 hasta más de 75 años de edad, con una media de 58 años. Después de la extirpación quirúrgica del útero y los ovarios, se encontraron con frecuencia adenomiosis/endometriosis y leiomiomas uterinos, con la excepción de Stewart et al. caso, hubo una alta incidencia de pólipos endometriales coexistentes. Estas características patológicas no son de ninguna manera específicas o características para esta forma particular de hiperplasia, pero parece implicar que prevalece un entorno estrogénico.
De esta discusión se desprende que las proliferaciones de células estromales puras en el endometrio no son necesariamente neoplásicas, ya que los pocos ejemplos descritos parecen ser de naturaleza hiperplásica genuina. Se sugiere que si una lesión estromal es de pequeño tamaño, localización intraendometrial y distribución multifocal, y si tiene tendencia a formar pólipos o surge en un pólipo preexistente y carece de invasión vascular, entonces se justifica considerarla hiperplasia estromal endometrial. Una prueba genética molecular específica que podría apoyar el diagnóstico en casos problemáticos es t (6; 14) (p21; q24). A pesar del corto tiempo de seguimiento, se cree que cualquier lesión hiperplásica que carezca de atipia citológica y, para el caso, hiperplasias estromales endometriales probablemente tenga un panorama favorable y, por lo tanto, merezca la separación taxonómica.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.