ARTÍCULO ORIGINAL
Infección de cuello profundo-análisis de 80 casos
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
Cirujano de cabeza y cuello, asistente de Cabeza & Disciplina de Cirugía de Cuello, Sao Paulo Santa Casa
Profesor adjunto, jefe de Cabeza & Disciplina de Cirugía de Cuello, São Paulo Santa Casa
iiidoctorado, asistente de Cabeza & Disciplina de Cirugía de Cuello, São Paulo Santa Casa
Título IVMaster, asistente en la Cabeza & Disciplina de Cirugía de Cuello, São Paulo Santa Casa
Título VDoctoral, asistente en la Cabeza & Cirugía de Cuello Discipline, São Paulo Santa Casa
Dirección de correspondencia
RESUMEN
Las infecciones de cuello profundo son enfermedades graves que involucran varios espacios en el cuello. La complicación más terrible es la fascitis necrotizante descendente, que necesita un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo.OBJETIVO: Analizar 80 casos tratados de infección de cuello profundo y proponer una guía esquemática para el manejo de esta enfermedad.MÉTODO: Los autores presentan un análisis retrospectivo de 80 casos de infección de cuello profundo tratados, de junio de 1997 a junio de 2003.RESULTADOS: Las causas odontogénicas y amigdalinas fueron las más frecuentes. Los espacios submandibulares y parafaríngeos fueron la localización más frecuente de infección de cuello profundo. Staphylococcus aureus y Streptococcus sp fueron los microorganismos más comúnmente aislados.CONCLUSIONES: El control de la vía aérea debe ser prioritario en el manejo de las infecciones profundas del cuello y si el paciente tiene que someterse a cirugía, se debe tener especial cuidado en el momento de la intubación, cuando nunca se debe usar curare. La tomografía computarizada es la evaluación de imágenes estándar de oro para el diagnóstico de infección profunda del cuello. La mortalidad por morbi es alta cuando se asocia con shock séptico y mediastinitis. Nuestra tasa de mortalidad fue del 11,2% y solo uno de cada cinco pacientes con mediastinitis sobrevivió.
Palabras clave: guía, complicaciones, diagnóstico, infección, cuello, tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones profundas del cuello (DNI) son infecciones bacterianas que se originan en el tracto aerodigestivo superior e involucran los espacios profundos del cuello. Aunque son poco frecuentes, estas infecciones son graves y, si no se tratan adecuadamente, pueden provocar la muerte. La incidencia de esta enfermedad era relativamente alta antes de la llegada de los antibióticos, lo que requirió un reconocimiento inmediato e intervenciones tempranas.1 Los antibióticos dieron lugar a una disminución significativa de la aparición y la progresión de esta enfermedad. Sin embargo, cuando no se diagnostican y tratan adecuadamente, estas infecciones progresan rápidamente y se asocian con una alta morbilidad y mortalidad.
La mediastinitis necrotizante descendente es la complicación más temida; es el resultado de la extensión retrofaríngea de la infección hacia el mediastino posterior. El shock séptico está asociado con una tasa de mortalidad del 40-50%.2,3 El derrame pleural y pericárdico puede acompañar a esta afección, lo que a menudo lleva a taponamiento cardíaco. Además, se ha notificado tromboflebitis supurativa de la vena yugular interna asociada con embolia séptica pulmonar, trombosis del seno cavernoso y erosión de la arteria carótida.4
El objetivo de este trabajo fue analizar retrospectivamente 80 casos de infección de cuello profundo tratados entre junio de 1997 y junio de 2003. Se propone un algoritmo para manejar esta condición.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio fue un análisis retrospectivo de 80 casos tratados ingresados en la unidad de emergencia entre junio de 1997 y junio de 2003.
La recopilación de datos incluyó demografía (edad, sexo y raza), hábitos sociales (tabaquismo y consumo de bebidas alcohólicas) e información sobre enfermedades asociadas.
También se estudiaron la presentación clínica de la enfermedad, la duración de la estancia hospitalaria, los exámenes de laboratorio, la etiología, los estudios bacteriológicos, el tratamiento y las complicaciones.
La tomografía computarizada de cuello y tórax y los informes quirúrgicos se utilizaron para establecer cuáles de los espacios del cuello estaban afectados por la infección.
También se analizaron la tasa de mortalidad y los factores asociados.
Los datos fueron tabulados para análisis descriptivo y estadístico mediante la prueba de Mann-Whitney. Se utilizó el software SPSS © versión 10.0.
El Comité de Ética en Investigación aprobó el proyecto (número de protocolo 224/05).
RESULTADOS
Hubo 55 pacientes de sexo masculino y 25 de sexo femenino (Figura 1). La raza predominante fue blanca (66 pacientes), seguida de negra (7 pacientes) y marrón (7 pacientes). Catorce pacientes tenían hipertensión arterial (17.5%), 19 eran diabéticos (23.75%), 9 fueron cardiopaths (11.25%), 4 tenían enfermedades pulmonares (5%), 7 tenían neoplasias malignas (8.75%), 3 eran VIH-positivos (3.75%) y 3 eran usuarios de drogas ilegales (3.75%). La edad media fue de 37,1 años (de 2 meses a 94 años) (Figura 2). Se notificó tabaquismo en 23 pacientes (28,75%) y consumo de bebidas alcohólicas en 13 pacientes (16,25%) (Figura 3).
Odontogénico condiciones fueron las causas más frecuentes de DNI (27.5%), seguido por amigdalina enfermedades (22.5%), infección de la piel (8.75%) y parótida infección (6.25%). La causa no estaba clara en 20 pacientes (25%). Otras causas (10%) fueron tuberculosis ganglionar con absceso (n=3), traumatismo local (n=2), otitis media complicada (n=1), quiste tirogloso infectado (n=1) e infección profunda relacionada con un catéter venoso central (n=1). (Tabla 1)
Los síntomas de DNI fueron edema de cuello y/o facial en todos los pacientes, dolor local en 79 pacientes (98,75%), fiebre en 68 pacientes (85%), odinofagia en 19 pacientes (23,75%), disfagia en 9 pacientes (11,25%), dificultad respiratoria en 8 pacientes (10%) dolor dental en 3 pacientes (3,75%). El examen físico demostró edema de cuello en todos los pacientes. Hubo infección dental en 22 pacientes (27,5%), infección periamigdalina en 18 pacientes (22,5%), trismo en 27 pacientes (33).75%), taquicardia en 20 pacientes (25%) y toxemia en 19 pacientes (23,75%). Se observó shock séptico en 7 pacientes (8,75%). Se encontró derrame pleural en 6 pacientes (7,5%). Se presentaron signos de necrosis cutánea en 1 paciente. Hubo hiperemia en el furculo y el tórax en 11 pacientes (13,75%) (Figura 4).
El tiempo medio de progresión de la DNI fue de 8,51 días; la estancia hospitalaria media fue de 13,3 días.
Se produjeron vías respiratorias de difícil acceso en 20 pacientes (25%); 12 de estos pacientes requirieron endoscopia para la intubación, 3 se sometieron a cricotiroidotomía al ingreso y 5 fueron intubados, pero considerados casos difíciles por los anestesiólogos. No hubo casos de intubación retrógrada.
Se realizó cirugía en 78 pacientes, de los cuales 55 pacientes fueron sometidos a drenaje de cuello solamente. Se realizó drenaje del cuello con desbridamiento de tejidos en 7 pacientes; drenaje del cuello y traqueotomía en 6 pacientes; drenaje del cuello y toracotomía en 5 pacientes; drenaje del cuello y drenaje torácico en 4 pacientes; se realizó drenaje del cuello y mastoidectomía en 1 paciente. Todos los pacientes que fueron drenados recibieron antibióticos endovenosos. Se utilizó terapia conservadora con antibióticos endovenosos y antiinflamatorios en 2 pacientes (Tabla 2).
Los hallazgos quirúrgicos fueron: pus en 64 pacientes, fascitis necrotizante con pus en 9 pacientes, fascitis necrotizante sin pus en 3 pacientes y fascitis sin necrosis en 2 pacientes.
El recuento medio de glóbulos blancos fue de 16.656 células por milímetro cúbico, variando de 1.100 a 51.500 células por milímetro cúbico.
La infección se localizó en los siguientes espacios del cuello: el espacio submandibular en 36 pacientes, los espacios parafaríngeo y submandibular en 13 pacientes, el espacio parafaríngeo solo en 15 pacientes, la región posterior del cuello en 5 pacientes, los espacios parafaríngeo, mediastínico y pleural en 5 pacientes, el espacio parótido en 2 pacientes, el espacio retrofaríngeo en 1 paciente, los espacios retrofaríngeo y mediastínico en 1 paciente, espacios parafaríngeos y mediastínicos en 1 paciente, y región mastoidea y espacio submandibular en 1 paciente (Figura 5).
Las bacterias infecciosas se muestra en la Tabla 3. Hubo 65 culturas positivas. La bacteria más frecuentemente aislada fue Staphylococcus aureus en 30 pacientes (37,5%), seguida de los estreptococos del Grupo G en 20 pacientes (25%). Trece cultivos no tuvieron crecimiento bacteriano después de 48 horas de incubación.
Diez pacientes presentaron complicaciones, mostradas en la Tabla 4. La mediastinitis fue la complicación más grave. Solo sobrevivió uno de los cinco pacientes con mediastinitis.
La tasa de mortalidad fue de 11.25% (n=9). De las 9 muertes, 5 fueron hombres y 4 mujeres. Cuatro eran diabéticos, 1 tenía aplasia de médula ósea, 1 tenía cáncer de colon que estaba siendo tratado con quimioterapia y 1 tenía cáncer gástrico. La causa primaria más común en estos casos fue la enfermedad amigdalina (n = 4), seguida de afecciones dentales (n=3); el origen no se definió en 2 casos. Los sitios de infección en estos casos fueron: el espacio parafaríngeo en 8 pacientes y el espacio retrofaríngeo en 1 paciente. El mediastino superior estuvo involucrado en 3 de estos casos, y todo el mediastino estuvo involucrado en 2 de estos casos; en este último hubo derrame pleural unilateral. El paciente que tenía compromiso del espacio retrofaríngeo también tuvo un derrame pleural bilateral grande. Tres pacientes fueron reoperados, requiriendo un segundo drenaje del cuello (n = 1) y toracotomía (n=2). Siete pacientes fallecieron por septicemia, 1 por infarto agudo de miocardio y 1 por un marcapasos cardíaco que funcionaba mal.
Se utilizó el método de Mann-Whitney para el análisis estadístico con el fin de establecer posibles factores predisponentes para un mal pronóstico de esta infección. El grupo que progresó a la muerte (grupo de desaparición) se comparó con el grupo con un resultado favorable (grupo sin desaparición).
Se analizó la presentación clínica, el sitio de infección, los hallazgos quirúrgicos y los factores de complicación descritos anteriormente, teniendo en cuenta la significación estadística de p<0,05.
En la presentación clínica, la presencia de taquicardia (frecuencia cardíaca superior a 80 latidos por minuto), signos de toxemia, signos de necrosis tisular e insuficiencia respiratoria fueron factores estadísticamente significativos en el grupo de muerte (Tabla 5).
En cuanto al sitio de infección, la afectación del espacio parafaríngeo, la asociación de los espacios parafaríngeo-mediastínico-pleural o la retrofaringe-mediastino fue estadísticamente significativa en el grupo de muerte (Tabla 6).
En los hallazgos quirúrgicos, solo la presencia de asociación entre fascitis y pus fue estadísticamente significativa en el grupo de defunción (Tabla 7).
Entre las complicaciones, la presencia de shock séptico y mediastinitis fueron variables estadísticamente significativas asociadas al grupo de fallecimiento (Tabla 8).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran interesantes similitudes y diferencias con la literatura.
La edad promedio más afectada por la infección en la literatura varió de 36 a 57 años2, 3, 5-10, lo que fue similar a nuestros hallazgos. La enfermedad fue dos veces más frecuente en varones, como han reportado muchos autores.5-8, 11
Fumar y beber alcohol fueron los hábitos sociales más comúnmente asociados. Las enfermedades sistémicas más frecuentes fueron la diabetes y la hipertensión arterial sistémica. La literatura ha reportado una incidencia de 16 a 20% de diabetes.8 No se le da importancia a la hipertensión arterial sistémica, que puede estar asociada a enfermedades cardíacas y pulmonares, factores que pueden influir en la morbimortalidad del DNI. El VIH se ha encontrado en el 7% de los casos6 en la literatura; en nuestro estudio, sin embargo, solo se encontró en 3 pacientes (3,75%).
El cuadro clínico de infección con edema de cuello, odinofagia, fiebre, trismo, un mal estado de salud, asociado o no a una condición primaria es similar al encontrado en la literatura.8,12 En nuestro estudio, la presencia de taquicardia, toxemia, signos de necrosis tisular e insuficiencia respiratoria se asociaron a un mal pronóstico en estos pacientes.
El DNI se origina en una variedad de sitios en la cabeza y el cuello; estos incluyen los dientes, las glándulas salivales, los tejidos linfoides y las amígdalas. Los dientes son el sitio primario más común (31% a 80%), seguido de las amígdalas (1.5% a 3,4%); 1,5-8,10-18 este último es más frecuente en los niños.19-22 Afecciones odontogénicas fueron la causa más frecuente en nuestra serie (27,5%), seguida de la enfermedad amigdalina (22,5%). La causa permaneció desconocida en 20 pacientes (25%), a pesar de una historia clínica detallada, examen físico y estudios radiológicos. La orofaringe fue probablemente el lugar de origen en estos casos. Otros estudios también han mostrado una proporción significativa (alrededor del 16% al 39%) de DNI de origen desconocido.6-9
Alrededor de dos tercios de los cultivos de las secreciones fueron polimicrobianos.6 Los organismos más comúnmente aislados son en su mayoría parte de la flora orofaríngea normal.7 En nuestra serie, el Staphylococcus aureus fue la bacteria más aislada (37,5%), seguida de los estreptococos del Grupo G (25%). Los autores han presentado una amplia variación de bacterias asociadas con infecciones mixtas; las bacterias más comunes que se han encontrado han sido los estreptococos viridanos, el Estafilococo epidermidis y el Estafilococo aureus.4,6,8 No hubo crecimiento bacteriano en 13 cultivos (16,25%); esta es una tasa baja en comparación con la de otros autores (que ha oscilado entre el 27% y el 40%).8,11 Esto se debe probablemente al uso indiscriminado de antibióticos antes del ingreso en el hospital y a las altas dosis de antibióticos endovenosos antes de la cirugía.8
Las áreas más comúnmente involucradas en nuestro estudio fueron los espacios submandibulares y parafaríngeos. Moncada et al.23 han establecido las vías de diseminación de las infecciones odontogénicas del cuello; estos autores demostraron las relaciones anatómicas entre los espacios submandibulares y parafaríngeos, y han explicado la fisiopatología de la angina de Ludwig. La afectación del espacio parafaríngeo, la asociación entre parafaringe + mediastino + pleura o retrofaringe + mediastino se asociaron con un mal pronóstico.
Desde la década de 1970, la tomografía computarizada ha ayudado evidentemente a mejorar el diagnóstico de la DNI.La tomografía de cuello y tórax 24-26 establece la extensión de la infección y permite planificar con precisión el tratamiento.
Todos los pacientes en los que estaban involucrados los espacios antes mencionados fueron tratados quirúrgicamente, a excepción de 2 pacientes que tenían una infección periamigdalina bien definida en el área suprahioide del cuello. Estos dos pacientes habían estado usando antibióticos no recetados durante un período prolongado y no tenían signos de toxemia significativa; progresaron bien con altas dosis de antibióticos endovenosos y hubo drenaje intraoral espontáneo.
Se debe prestar especial atención al manejo de la vía aérea cuando los pacientes presentan trismo o signos de obstrucción de la vía aérea superior, particularmente en angina de Ludwig, en la que hay edema del piso oral debido a infección bilateral del espacio submandibular. Parhiscar et al.6 analizaron a 210 pacientes con abscesos en el cuello y relataron la necesidad de traqueotomía bajo anestesia en el 44% de los casos, lo que demuestra la gravedad de esta afección. Coincidimos en que el manejo adecuado de las vías aéreas con intubación mediante fibroscopia flexible y/o traqueotomía en casos de trismo y edema lingual significativos es una prioridad en el abordaje inicial de la DNI.27,28
Nuestra tasa de complicaciones fue del 12,5%, lo que es similar a lo encontrado en la literatura,variando entre el 12,85% y el 25,5% 6,9,11, la mayoría asociada a mortalidad. Las NNI son afecciones graves que pueden progresar rápidamente a fascitis necrotizante; la mediastinitis descendente, en la que la tasa de mortalidad es del 40% al 50%, puede complicar o no la afección, debido a su rápida progresión a shock séptico. La tasa de mortalidad en nuestra serie fue del 11,25% (n=9); 7 pacientes fallecieron por infección y 2 por causas no infecciosas. La mediastinitis y el shock séptico se relacionaron con un mal pronóstico de la infección.
El reconocimiento y tratamiento rápidos de la DNI son esenciales para mejorar el pronóstico. Por lo tanto, los elementos clave para mejorar los resultados son la identificación de factores mórbidos, signos y síntomas, y la tomografía computarizada.
Basándonos en nuestra experiencia, elaboramos un algoritmo (Figura 6) para gestionar el DNI.
CONCLUSIONES
El presente estudio nos permitió concluir que:
1. Las causas odontogénicas y amigdalinas son las más comunes;
2. Las áreas submandibulares y parafaríngeas son los espacios más frecuentemente involucrados;
3. El estafilococo aureus y los estreptococos del Grupo G son los principales microorganismos implicados en esta afección;
4. Una prioridad en el tratamiento de la DNI debe ser un manejo adecuado de las vías respiratorias, si está indicada la cirugía, no se debe administrar relajante muscular;
5. El drenaje quirúrgico es el tratamiento estándar de la DNI;
6. La tomografía computarizada es la prueba de elección para el diagnóstico de DNI;
7. Las NDI tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad, particularmente cuando se asocian con shock séptico y mediastinitis.
8. El algoritmo de manejo clínico propuesto permite un enfoque diagnóstico y terapéutico mejorado.
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