Los ácidos grasos omega-3 con receta, disponibles en la dosis aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de 4 g/día, son un tratamiento seguro y eficaz para reducir los triglicéridos en personas con hipertrigliceridemia, según una nueva declaración científica de la Asociación Americana del Corazón (AHA).
Sin embargo, antes de prescribir ácidos grasos omega-3, los médicos deben abordar primero cualquier posible causa secundaria de triglicéridos altos, como el hipertiroidismo o la diabetes tipo 2 mal controlada, así como implementar una estrategia para modificar la dieta y el estilo de vida.
«Si estos cambios no son posibles o no son efectivos, puede ser necesario iniciar una farmacoterapia para reducir los triglicéridos», escriben Ann Skulas-Ray, PhD (Universidad de Arizona, Tucson) y sus colegas en un artículo publicado en línea el 19 de agosto de 2019, en circulación.
El asesor científico actualiza documentos previos de la AHA centrados en los ácidos grasos omega-3, que datan de 2002 y 2011, anteriores a la llegada de formulaciones purificadas con dosis de prescripción. El documento también se centra específicamente en sus efectos sobre la hipertrigliceridemia, en lugar de la enfermedad vascular aterosclerótica.
Para TCTMD, Skulas-Ray hizo hincapié en que el grado de respuesta al tratamiento a las recetas de omega-3 está determinado por la gravedad de los niveles de triglicéridos de un individuo antes del tratamiento. También señaló que los niveles son muy variables día a día, por lo que la determinación de la respuesta no debe basarse en una sola medición de triglicéridos.
Para controlar la hipertrigliceridemia (200-499 mg/dL), los expertos en AHA afirman que se espera que los ácidos grasos omega-3 con dosis prescritas, ya sea con ácido eicosapentaenoico (EPA) o EPA más ácido docosapentaenoico (DHA), produzcan una reducción del 20% al 30% de los triglicéridos sin ningún aumento del colesterol LDL. Para las personas con hipertrigliceridemia grave, 4 g / día de ácidos grasos omega-3 reducirán los triglicéridos en más de un 30%, pero el colesterol LDL puede aumentar en los agentes que contienen DHA. El objetivo para los pacientes con hipertrigliceridemia grave es reducir la disminución de triglicéridos a menos de 500 mg/dL y disminuir el riesgo de pancreatitis.
«Uno de los hallazgos sorprendentes de este análisis es que los ácidos grasos omega-3 recetados que contienen DHA no aumentaron el colesterol LDL en estudios de personas con triglicéridos inferiores a 500 mg/dL», dijo Skulas-Ray. En estudios previos que sugirieron que los fármacos que contienen DHA pueden aumentar el colesterol LDL, los investigadores no estratificaron por poblaciones de pacientes, como aquellos con hipertrigliceridemia grave o sin ella. «Los resultados que revisamos me sugieren que el LDL aumenta proporcionalmente al grado de reducción de triglicéridos, no como resultado del agente de venta con receta que contiene DHA», dijo.
Desde 2004, la FDA ha aprobado varios tipos de productos de ácidos grasos omega-3 con receta para reducir los triglicéridos, incluidos Vascepa (Amarin), Lovaza (GlaxoSmithKline), Epanova (AstraZeneca) y dos productos genéricos. Su uso en el tratamiento de triglicéridos altos recibió recientemente un impulso masivo con la publicación de REDUCE-IT, un estudio de 2018 que probó 4 g/día de etilo icosapent de Amarin, un éster etílico EPA altamente purificado. En ese ensayo de pacientes con triglicéridos altos (135 a 499 mg/dL) también con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, la adición de ácido graso omega-3 a la terapia con estatinas redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores en un 25%.
«Cuando comenzamos a escribir este aviso, los resultados de REDUCE-IT aún no estaban disponibles», dijo Skulas-Ray a TCTMD. «Retrasamos la publicación para incluir los resultados de este ensayo. Los ácidos grasos omega-3 no siempre forman parte de la discusión sobre el manejo de triglicéridos, y esto probablemente se debió a la falta de estudios que evaluaran los efectos de la dosificación con receta de ácidos grasos omega-3 en los criterios de valoración duros en una población con triglicéridos elevados. Los resultados de REDUCE-IT cambiaron eso.»
El etilo icosapente está actualmente aprobado para reducir los niveles de triglicéridos en pacientes con hipertrigliceridemia grave (≥ 500 mg/dL), pero aún no para aquellos con niveles de triglicéridos en el rango probado en el ensayo REDUCE-IT. Tampoco está aprobado para la prevención de eventos cardiovasculares, pero se planea un comité asesor de la FDA para el 14 de noviembre de 2019, para revisar REDUCE-IT y discutir el potencial de una indicación ampliada para incluir la reducción de eventos cardiovasculares.
Otro estudio de resultados cardiovasculares a gran escala en pacientes con hipertrigliceridemia está actualmente en curso. Se espera que el ensayo DE CONCENTRACIÓN, que prueba 4 g/día de ácido carboxílico omega-3 (que contiene EPA y DHA) en pacientes con hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol HDL tratados actualmente con estatinas, se complete y presente en 2020.
En la nueva declaración, la AHA establece varias condiciones clínicas y medicamentos asociados con la hipertrigliceridemia y la eficacia de otros medicamentos para reducir los niveles de triglicéridos. Por ejemplo, los fibratos reducen los niveles de triglicéridos entre un 30% y un 50%, mientras que la niacina de liberación inmediata y prolongada reduce los niveles entre un 10% y un 50%. Además, citan pruebas clínicas que destacan la eficacia de los ácidos grasos omega-3 con receta como monoterapia y cuando se agregan a otros tratamientos hipolipemiantes. La terapia con estatinas, según los expertos, no parece influir en el grado de reducción de triglicéridos con la terapia con ácidos grasos omega-3.
«Todas las formas de productos de ácidos grasos omega-3 tienen perfiles de efectos secundarios relativamente benignos y generalmente son seguros», afirma el documento de la AHA, pero los datos de seguridad provienen en gran medida de ensayos aleatorizados a corto plazo. Los medicamentos tienen un efecto antiagregante plaquetario, por lo que la información de prescripción de la FDA recuerda a los médicos que vigilen el sangrado entre los pacientes tratados concomitantemente con anticoagulantes o terapia antiagregante plaquetaria.