STOWE, VT: Algunos pacientes con migraña reciben un diagnóstico inadecuado de esclerosis múltiple (EM). Los dos trastornos comparten ciertas características clínicas y radiológicas, y el diagnóstico erróneo es un problema importante. Utilizando escáneres de resonancia magnética ampliamente disponibles para los médicos, los investigadores están desarrollando varias técnicas de imágenes que pueden proporcionar una base objetiva para distinguir entre EM y migraña, de acuerdo con una descripción general proporcionada en el Simposio Anual de Cefalea de Stowe de la Cooperativa de Cefaleas de Nueva Inglaterra 28.
Andrew J. Salomón, MD
Las técnicas de imagen evaluar los diferentes aspectos de la MS de la patología, dijo Andrew J. Solomon, MD, Profesor Asociado de Ciencias Neurológicas en la Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont en Burlington. Las técnicas se han automatizado en gran medida, lo que reduce la necesidad de interpretación humana de los datos. La incorporación del aprendizaje automático podría ayudar aún más al diagnóstico diferencial.
Motivos de confusión
Varias similitudes entre la migraña y la EM aumentan la probabilidad de un diagnóstico erróneo. Los dos trastornos son crónicos y conllevan ataques y remisiones. Ambos están asociados con cambios en la estructura cerebral y anomalías de la sustancia blanca que pueden ser subclínicas.
En un estudio de pacientes con migraña realizado por Liu et al, entre el 25% y el 35% de los participantes cumplieron con los criterios de RM para diseminación en el espacio para EM, dependiendo de cómo se definieron las lesiones. El primer reporte de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada al natalizumab se produjo en un paciente que, en la autopsia, se encontró que no tenía EM. En un estudio de 1988, Engell y sus colegas encontraron que de 518 pacientes consecutivos que habían muerto con un diagnóstico de EM clínicamente definido, el diagnóstico era incorrecto para el 6%.
En 2005, Carmosino y sus colegas evaluaron a 281 pacientes que habían sido derivados a un centro de EM y encontraron que el 67% de ellos no tenían EM.Los investigadores identificaron 37 diagnósticos alternativos, de los cuales la migraña fue el segundo más común. Alrededor del 10% de los participantes tenían un diagnóstico final de migraña.
En una encuesta reciente, el Dr. Solomon y sus colegas preguntaron a más de 100 especialistas en EM si habían visto a pacientes que habían tenido un diagnóstico de EM durante más de un año, pero, en la evaluación, determinaron que no tenían EM.Aproximadamente el 95% de los encuestados respondieron afirmativamente. Alrededor del 40% de los encuestados informaron haber visto de tres a cinco de estos pacientes en el año anterior.
Los criterios diagnósticos actuales para la EM dependen de los médicos para interpretar los datos clínicos y radiológicos y contienen muchas advertencias con respecto a su aplicación, dijo el Dr. Solomon. Los criterios «no se desarrollaron para diferenciar la EM de otros trastornos», sino para predecir qué pacientes con un síndrome neurológico inicial típico de la EM desarrollarán posteriormente la EM, agregó. Los médicos que no están familiarizados con los criterios de diagnóstico pueden aplicarlos incorrectamente y hacer un diagnóstico incorrecto.
El Signo de la Vena Central
Los estudios de autopsia han indicado que las lesiones por EM generalmente se centran alrededor de las venas. Recientemente, los investigadores han podido visualizar estas venas dentro de las lesiones de la EM utilizando una resonancia magnética de 7 T. Este hallazgo, que los investigadores han llamado el signo de la vena central, podría ser una forma de distinguir la EM de otros trastornos. Pero la resonancia magnética de 7 T generalmente no está disponible para los neurólogos clínicos. En 2012, los científicos de los NIH desarrollaron un método que combina imágenes de T2*, que ayuda a visualizar venas, e imágenes de recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR) que visualizan lesiones por EM. Este método visualiza las venas dentro de las lesiones, o el signo de la vena central, mediante una resonancia magnética en 3 T, que es más común para los neurólogos clínicos. Los investigadores llamaron a esta secuencia FLAIR*, y numerosos estudios han sugerido que puede diferenciar la EM de otros diagnósticos.
El Dr. Solomon y colaboradores probaron esta técnica en un grupo de 10 pacientes con EM que no tenían otras comorbilidades para la enfermedad de la sustancia blanca y 10 pacientes con migraña y anomalías de la sustancia blanca que tampoco tenían otras comorbilidades para la enfermedad de la sustancia blanca. El porcentaje medio de lesiones con vasos centrales por participante fue del 80% en los pacientes con EM y del 34% en los migrañosos. Los pacientes con migraña tuvieron menos lesiones yuxtacorticales, periventriculares e infratentoriales, en comparación con los pacientes con EM.
Debido a que los investigadores han utilizado varias definiciones del signo de la vena central, el Dr. Solomon y sus colegas publicaron una declaración de consenso para mejorar la interpretación de los hallazgos de las imágenes. Recomendaron que los neurólogos no tuvieran en cuenta las lesiones periventriculares y se concentraran en lesiones subcorticales y de materia blanca que fueran visibles desde dos perspectivas.
Otra limitación de esta técnica de diagnóstico por imágenes es que «requiere la evaluación de cada lesión para determinar si estaba presente una vena central», dijo el Dr. Solomon. Él y sus colegas desarrollaron un algoritmo simplificado que requería el examen de tres lesiones. Para probar este algoritmo, examinaron su cohorte original más 10 pacientes con EM y comorbilidades para la enfermedad de la sustancia blanca (por ejemplo, migraña o hipertensión) y 10 pacientes que habían sido diagnosticados erróneamente con EM (la mayoría de los cuales tenían migraña). Tres evaluadores ciegos examinaron tres lesiones elegidas al azar de cada resonancia magnética. Este método tuvo una especificidad de 0,98 para el SM y una sensibilidad de 0,52. Sin embargo, el estudio demostró problemas con la confiabilidad entre evaluadores.
El Dr. Solomon colaboró más tarde con investigadores de la Universidad de Pensilvania para desarrollar una técnica de aprendizaje automático que pudiera identificar el signo de la vena central. Cuando aplicaron la técnica a la cohorte expandida de 40 pacientes, identificó el signo con precisión con un área bajo la curva de aproximadamente 0,86. El signo de la vena central puede ser un buen biomarcador para la EM, y el uso de esta técnica automatizada para evaluar imágenes de resonancia magnética en 3 T parece ser clínicamente aplicable, dijo el Dr. Solomon.
Volumen talámico
La atrofia talámica es común en las primeras etapas de la esclerosis múltiple remitente recidivante. El tálamo también está implicado en la migraña. Aunque los estudios han examinado los cambios volumétricos cerebrales en la migraña, ninguno ha examinado específicamente el volumen talámico, dijo el Dr. Solomon.
Él y sus colegas utilizaron un método de segmentación automática para analizar el volumen talámico en su cohorte de 40 pacientes. El análisis de varianza indicó que el volumen talámico era significativamente menor en los pacientes con EM, en comparación con los pacientes sin EM. Cuando los investigadores utilizaron un volumen talámico inferior a 0,0077 como punto de corte, la sensibilidad y especificidad de la técnica para el diagnóstico de EM fueron de 0,75.
Datos recientes sugieren que la atrofia talámica en la EM no es el resultado de lesiones talámicas, sino de anomalías difusas de la sustancia blanca. Al igual que el signo de la vena central, la atrofia talámica puede reflejar la fisiopatología de la EM y podría incorporarse a los criterios de diagnóstico de la EM, dijo el Dr. Solomon.
Lesiones corticales
Los estudios de autopsia e IRM han mostrado que las lesiones corticales son características de la EM, pero los estudios de IRM han sugerido que los migrañosos generalmente no tienen lesiones corticales. Aunque los neurólogos pueden ver estas lesiones in vivo en una resonancia magnética de 7 T, la resonancia magnética de 3 T no es tan sensible y dificulta la detección de lesiones corticales.
En 2017, Nakamura y sus colegas descubrieron que los mapas de proporción de RMN de 3 T ponderadas en T1 y T2, imágenes que se adquieren en la atención clínica de rutina para la EM, podrían identificar áreas de desmielinización cortical. Dr. Solomon y sus colegas probaron si este método podía distinguir la EM de la migraña. Definieron un puntaje z de menos de 3 como una indicación de baja densidad de mielina. Cuando examinaron la cohorte de 40 pacientes, pudieron correlacionar áreas con puntuaciones z por debajo del punto de corte con lesiones corticales visibles en imágenes convencionales. La técnica distinguió con precisión a los pacientes con EM de los pacientes con migraña.
Ninguna de estas técnicas de diagnóstico por imágenes emergentes es 100% precisa. Sin embargo, en el futuro, la combinación de varias de estas técnicas junto con pruebas de biomarcadores sanguíneos como el microRNA podría distinguir con precisión entre la EM y otros trastornos con alta especificidad y sensibilidad, concluyó el Dr. Solomon.
—Erik Greb
Lectura sugerida
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Evaluaciones iniciales de esclerosis múltiple en un centro universitario de esclerosis múltiple: resultados y papel de la resonancia magnética en la derivación. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
Engell T. Estudio clínico-patoanatómico del diagnóstico de esclerosis múltiple. Acta Neurol Scand. 1988;78(1):39-44.
Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalencia de imágenes por resonancia magnética cerebral que cumplen los criterios de Barkhof y McDonald para diseminación en el espacio entre pacientes con cefalea. Mult Scler. 2013;19(8):1101-1105.
Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. La relación ponderada T1 / T2 difiere en la corteza desmielinizada en la esclerosis múltiple. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et al. El signo de la vena central y su evaluación clínica para el diagnóstico de esclerosis múltiple: una declaración de consenso de la Cooperativa Norteamericana de Diagnóstico por Imágenes en Esclerosis Múltiple. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
Solomon AJ, Klein EP, Bourdette D. Esclerosis múltiple» Sin diagnosticar»: el desafío del diagnóstico erróneo en la neurología de la esclerosis múltiple. 2012;78(24):1986-1991.
Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. «Signo de vaso central» en la resonancia magnética 3T FLAIR* para diferenciar la esclerosis múltiple de la migraña. Ann Clin Transl Neurol. 2015;3(2):82-87.Solomon AJ, Watts R, Dewey BE, Reich DS. La evaluación por resonancia magnética del volumen talámico diferencia la EM de las imitaciones comunes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017; 4 (5): e387.