Este informe describe la aparición de LBCL en un perro con TZL preexistente y persistente. En oncología humana, la presencia de dos linfomas distintos, sin relación clonal, dentro del mismo órgano se denomina «linfoma compuesto». Esta entidad comprende < el 5% de todos los linfomas en humanos , pero no se ha notificado previamente en perros. El diagnóstico de linfoma compuesto requiere una evaluación morfológica, inmunohistoquímica y molecular . En el caso que se informa aquí, este diagnóstico se basó en las características citomorfológicas e inmunofenotípicas diferentes de los tumores, así como en las dos firmas clonales distintas determinadas mediante pruebas de clonalidad basadas en NGS. La transformación de neoplasias hematológicas de crecimiento lento en formas más agresivas, como la leucemia linfocítica crónica en linfoma de grado alto, se notificó anteriormente y parece ocurrir ocasionalmente en perros . Sin embargo, en este caso, los datos probatorios combinados de múltiples modalidades de prueba indican claramente la concurrencia de dos linfomas distintos en lugar de la evolución de un linfoma de crecimiento lento a una variante más agresiva.
Diferenciar la recaída de la aparición de un tumor de novo es difícil para la mayoría de los tipos de cáncer. Los cánceres linfoides difieren en este sentido porque cada clon de linfocitos lleva una secuencia de ADN única que se puede usar como huella genética para rastrear clones de linfocitos a lo largo del tiempo y a través de sitios anatómicos. Esta secuencia génica única se genera al principio del desarrollo de los linfocitos mediante el reordenamiento de los genes receptores de antígenos, y confiere a cada clon de linfocitos una especificidad antígena única. Las pruebas de clonalidad evalúan la diversidad de genes receptores de antígenos linfocitos en una población de linfocitos dada. En la muestra inicial, la prueba de clonalidad confirmó el diagnóstico de TZL basado en la presencia de reordenamientos de TRB y TRG clonales. Un único reordenamiento productivo de TRB y dos reordenamientos improductivos de TRG fueron consistentes con un linaje de células T alfa/beta del clon neoplásico, y el uso de TRGV2/TRJ3–2 por ambos clones dominantes sugería un reordenamiento bialélico en lugar del reordenamiento de dos casetes diferentes en el mismo cromosoma. Los mismos reordenamientos se encontraron en la segunda muestra con abundancia similar, lo que sugiere la persistencia del clon de células T neoplásicas frente al tratamiento. Además de los reordenamientos clonales de TRB y TRG, la segunda muestra mostró un clon de IGH dominante que comprendió aproximadamente el 88% de todos los reordenamientos. Este hallazgo no solo confirma el diagnóstico de un linfoma de células B, sino que también sugiere que el linfoma de células B es un tumor de novo en lugar de una progresión del TZL con inmunofenotipo alterado. En contraste con la expresión de marcadores de superficie celular, que puede ser influenciada por estímulos microambientales y la etapa de desarrollo y viabilidad de una célula, los reordenamientos de los genes receptores de antígenos de los linfocitos son estables a lo largo de la vida de un linfocito . En consecuencia, si el linfoma de células B hubiera sido una progresión transformada del TZL previamente diagnosticado, entonces el clon de IGH dominante detectado en la segunda muestra tendría que estar presente en la muestra inicial. Sin embargo, la muestra inicial tenía un repertorio policlonal diverso de células B, y la secuencia del reordenamiento de la IGH clonal no se detectó en la muestra inicial.
El uso de pruebas de clonalidad basadas en secuenciación proporcionó una clara ventaja sobre los métodos basados en electroforesis. Tradicionalmente, las pruebas de clonalidad utilizan electroforesis en gel para visualizar la diversidad de las disposiciones de los genes de los receptores de antígenos de los linfocitos en una muestra dada. Dado que este método solo distingue los genes receptores de antígenos por tamaño, puede dar lugar a resultados equívocos cuando la señal de un clon neoplásico se apaga por ruido de linfocitos no neoplásicos. La prueba de clonalidad basada en secuenciación produce una mayor «resolución clonal» porque puede distinguir clones de linfocitos en función de la secuencia sobre el tamaño . En este estudio, las pruebas basadas en secuenciación identificaron fácilmente clones de TRB y TRG en ambas muestras a pesar de la presencia de un fondo policlonal. Además, la identificación de las secuencias de genes TRB y TRG del clon neoplásico determinó inequívocamente que el clon dominante de células T era idéntico en ambas muestras. La identificación de clones por secuencia de genes confiere una mayor confianza en que ambos clones son idénticos que si los clones se identifican solo por tamaño. Otra ventaja de las pruebas de clonalidad basadas en NGS es que una vez que se ha determinado la secuencia de un clon neoplásico, se puede rastrear en muestras incluso si comprende una fracción minúscula de todos los reordenamientos . En el caso actual, la identificación de la secuencia del gen IGH del LBCL en la segunda muestra permitió buscar esta «secuencia de índice» en la muestra inicial. El hecho de que la secuencia del índice de IGH no se pudiera encontrar en la muestra inicial sugiere fuertemente que este clon de células B no estaba presente en el momento en que el TZL fue diagnosticado inicialmente. Cabe destacar que la sensibilidad de la detección de un clon índice depende en gran medida de la profundidad de secuenciación.
Aunque el NGS fue útil para identificar la presencia de dos clones distintos en este caso, también fueron necesarios otros enfoques diagnósticos. Inicialmente se extirpó todo un ganglio linfático afectado y se evaluó histopatológica e inmunohistoquímicamente para confirmar el diagnóstico citológico de TZL. Las secciones consistieron en una población homogénea de linfocitos pequeños con folículos remanentes raros. La evaluación citológica de un aspirado del ganglio linfático poplíteo contralateral recolectado 1 año después de la muestra inicial identificó células morfológicamente compatibles con LBCL en lugar de TZL, lo que motivó una evaluación inmunofenotípica. La citometría de flujo confirmó el LBCL, que en prácticamente todos los casos en perros es un DLBCL . Aunque no se realizó una evaluación histopatológica del ganglio linfático afectado, los hallazgos citométricos de flujo de la positividad CD21, CD45 y MHC II combinados con el tamaño de células grandes fueron altamente consistentes con el diagnóstico de DLBCL . Entre los linfomas en perros, TZL es una entidad única, ya que incluso sin terapia, la neoplasia puede no progresar en absoluto o solo lentamente; hay una fuerte predilección por la raza; el antígeno pan-leucocitario CD45 es típicamente indetectable en las células tumorales; y el antígeno de células B CD21 puede estar presente en un nivel bajo . Además, se han identificado células con este inmunofenotipo en perros Golden Retriever más viejos sin evidencia de neoplasia linfoide, y algunos de estos perros también se notificaron poblaciones de células T clonales . Cabe destacar que la resolución de los picos clonales con métodos basados en electroforesis es menor que con métodos basados en secuenciación, y es concebible que las poblaciones clonales identificadas por electroforesis puedan ser más diversas si se evalúan mediante secuenciación. Por lo tanto, muchos aspectos de la biología de TZL permanecen caracterizados de manera incompleta.
Es posible que el perro en este informe tuviera un mayor riesgo de desarrollar neoplasias secundarias después de la radiación del tumor cerebral. La radioterapia induce una multitud de efectos adversos, incluso efectos sistémicos de la terapia local . Tales efectos pueden comprometer el sistema inmunitario, lo que a su vez podría reducir la vigilancia inmunitaria y aumentar el riesgo de desarrollo posterior de cáncer. Mientras que en los seres humanos la irradiación tumoral se asocia con mayor frecuencia con neoplasias mieloides secundarias, las asociaciones similares en los perros son indeterminadas . En general, el conocimiento de las lesiones genéticas subyacentes a la linfomagénesis en perros es escaso, y un conjunto limitado de mutaciones se relacionó más con la raza que con el tipo de linfoma .
El tratamiento y el pronóstico del linfoma compuesto en humanos varían según el subtipo histológico . El TZL canino tiene un curso lento de la enfermedad, pero el DLBCL es un linfoma de crecimiento rápido con una mediana de supervivencia sin progresión de 251 a 252 días, cuando se trata con quimioterapia combinada . La terapia de inducción para el perro en este informe fue una dosis estándar de L-asparaginasa y vincristina, pero no se esperaba una respuesta clínica duradera debido a la exposición previa a largo plazo a los glucocorticoides . Desafortunadamente, a pesar de una respuesta inicial favorable, el tratamiento no se continuó y el desenlace no se pudo evaluar completamente.
El paciente había sido diagnosticado con una masa intracraneal más compatible con glioma varios meses antes del primer diagnóstico de linfoma. Sin una evaluación histopatológica, no se pueden descartar por completo las causas no neoplásicas de masas cerebrales, como los episodios vasculares o la inflamación granulomatosa. Sin embargo, las características clínicas y las características de la IRM de la ubicación intra-axial, la hiperintensidad T2/FLAIR, la hipointensidad T1, la falta de realce del contraste y el efecto de masa fueron más sugestivas de una neoplasia, como un glioma de grado bajo . La radioterapia definitiva resultó en al menos 16 meses de respuesta tumoral objetiva en este paciente, que es similar o ligeramente más larga que la notificada para otros tumores intraaxiales .
Las limitaciones de esta investigación fueron la no disponibilidad de una biopsia del ganglio linfático con TZL/LBCL concurrentes y la falta de evaluación post mortem. La histopatología y la inmunohistoquímica del segundo linfoma habrían permitido un diagnóstico más definitivo de LBCL e ilustrado los hallazgos morfológicos relacionados con TZL y LBCL simultáneos. Del mismo modo, la evaluación post mortem habría permitido la identificación concluyente de la lesión cerebral y la extensión del linfoma. Sin embargo, la evidencia de un linfoma compuesto en este caso se consideró muy sólida con base en múltiples abordajes diagnósticos sofisticados y complementarios.
En conclusión, este informe de un linfoma compuesto en un perro destaca el valor de los abordajes diagnósticos múltiples para diferenciar entre dos linfomas de novo en lugar de la transformación de un solo clon.