Los anales de la American Thoracic Society

Los derrames pleurales malignos (EMP) afectan aproximadamente al 15% de los pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad, más comúnmente aquellos con linfoma de pulmón, mama y mesotelioma (1, 2). En relación con la enfermedad avanzada e incurable, los EMP son responsables de una mortalidad significativa relacionada con el cáncer, con tasas de supervivencia medianas notificadas que oscilan entre 3 y 12 meses, según la neoplasia maligna subyacente, con peor pronóstico en los EMP relacionados con el cáncer de pulmón y ligeramente mejor en los relacionados con el cáncer de mama y el linfoma (3, 4). Aunque algunos pacientes pueden ser asintomáticos, la mayoría padecen síntomas respiratorios debilitantes, como disnea, tos y dolor, y también pueden experimentar fatiga incapacitante, anorexia y pérdida de peso (2, 5), que culminan en una disminución significativa de la calidad de vida (6).

El manejo óptimo de la EMP sigue sin estar claro en gran parte debido a la escasez de datos de alta calidad, las diferencias significativas en la práctica clínica a nivel mundial (7) y una serie de factores clínicos, lo que dificulta predecir con precisión quién se puede beneficiar de qué procedimiento. Es destacable considerar al menos tres factores que resaltan la complejidad del abordaje de la gestión de los EMP. En primer lugar, la etiología del síntoma primario, la disnea, es en gran medida el resultado de cambios en la mecánica de la pared torácica causados por el desplazamiento caudal del diafragma, a diferencia de la atelectasia pulmonar y la reducción de la función pulmonar (8, 9); aunque la disnea mejora después de la toracocentesis, no todos los pacientes con DPM se beneficiarán. En segundo lugar, hay una marcada heterogeneidad clínica entre los pacientes con DPM (cáncer subyacente, momento del diagnóstico de DPM en relación con el diagnóstico de cáncer, estado funcional, respuesta al tratamiento de primera línea para el cáncer y opciones terapéuticas disponibles de segunda o tercera línea, y comorbilidades subyacentes) (3, 4). En tercer lugar, hay diferencias marcadas en los resultados de supervivencia en pacientes con DPM (6, 10).

Aunque no hay opciones de tratamiento estándar para el DPM, el tratamiento es principalmente paliativo, con el objetivo de mejorar los síntomas y minimizar las complicaciones en estos pacientes que se encuentran en la etapa terminal de su enfermedad. Por lo tanto, el enfoque debe ser individualizado, dependiendo de los síntomas de los pacientes, el estado funcional, la esperanza de vida, los objetivos de las preferencias de atención y el sistema de apoyo disponible (6). Las decisiones de manejo deben basarse en aspectos relacionados con el DME, como la malignidad subyacente, la respuesta al tratamiento, la tasa de recurrencia del derrame, la presencia de loculaciones o el pulmón atrapado (11, 12). Las intervenciones disponibles incluyen toracocentesis inicial y repetida, pleurodesis química para prevenir la reacumulación del líquido pleural o drenar el líquido pleural con un catéter pleural permanente (CPI). La toracocentesis es mínimamente invasiva, se puede realizar fácilmente en el entorno ambulatorio, proporciona alivio inmediato en la mayoría de los pacientes y se puede repetir si es necesario en pacientes con una supervivencia esperada más corta (13). Sin embargo, es solo temporal, y aquellos con una supervivencia esperada más larga (>2 semanas) requerirán un procedimiento adicional (14). Se recomienda el uso de CIP en pacientes con DPM que fracasan en la pleurodesis química o en aquellos con pulmón atrapado (no aptos para la pleurodesis) (13, 15). Por lo tanto, la principal controversia en el manejo inicial de los DPM radica en decidir entre la pleurodesis química y la CPI en pacientes sin pulmón atrapado: ¿Qué procedimiento es superior en cuanto a la mejoría de los síntomas, la calidad de vida, la supervivencia, la disminución de los días de hospitalización, las complicaciones mínimas y la rentabilidad?

En la edición de este mes de los Anales, Iyer y colegas (pp. 124-131) informan de los resultados de un metanálisis realizado para abordar la pregunta Problema / Paciente / Población, Intervención / Indicador, Comparación, Resultado (PICO) (En pacientes con DPM sintomático con pulmón expandible conocido o sospechoso y sin tratamiento definitivo previo, ¿se debe utilizar el CIP o la pleurodesis química como intervención pleural definitiva de primera línea para el tratamiento de la disnea?) como parte de la American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons y Society of Thoracic Radiology Guidelines for Management of Malignant Pleural Effusions (16, 17). Los autores comparan la seguridad y la eficacia de la CPI versus la pleurodesis química a través de toracostomía tubular en el manejo inicial de la DPM, reuniendo datos de cinco ensayos aleatorizados con un total de 545 pacientes. Con respecto a los resultados centrados en el paciente notificados, dos estudios incluyeron disnea como resultado primario, dos incluyeron supervivencia, los cinco informaron sobre la necesidad de procedimientos adicionales, solo uno informó sobre la duración media de la estancia hospitalaria y cuatro tasas de celulitis notificadas. Ambas intervenciones mejoraron la disnea en comparación con el valor basal, pero no hubo diferencias en la disnea a los 30 ó 42 días, ni diferencias significativas en la supervivencia. El grupo de CIP requirió menos procedimientos pleurales repetidos y tuvo una disminución de los hospitalarios, que osciló entre 2,92 y 5 días menos en comparación con el grupo de pleurodesis. Además, en el grupo de CIP con seguimiento superior a 6 semanas, el 30-68% de los pacientes experimentaron pleurodesis espontánea. Sin embargo, cabe destacar que el grupo de CIP experimentó un riesgo quintuplicado de celulitis en comparación con la pleurodesis (riesgo relativo, 5.83; intervalo de confianza del 95%, 1,56-21,87) (16). Estos resultados llevaron a los autores a concluir que el beneficio en la reducción de la pérdida de peso y la pleurodesis espontánea debe equilibrarse con el riesgo de celulitis (16). Los autores destacan cómo la falta de cegamiento en los estudios y la muerte en la mayoría de los pacientes contribuyeron al desgaste y al sesgo general de alto riesgo (16). En una revisión sistemática Cochrane publicada en 2016 (15) de 62 ensayos aleatorizados en un total de 3.428 pacientes en los que se compararon intervenciones intrapleurales en pacientes con DPM sintomático, los autores encontraron limitaciones similares en los datos resultantes de estudios de baja calidad, bajo número de pacientes y notificación heterogénea de desenlaces secundarios como disnea, calidad de vida, relación costo-eficacia y LOS. Aunque llegaron a la conclusión de que el talco poudrage ocupaba un lugar alto en comparación con otros agentes químicos, la eficacia relativa de otros métodos no fue evaluable debido al riesgo moderado a alto de sesgo relacionado con estudios no ciegos, la amplia variación en la metodología y los resultados notificados, y el alto sesgo de desgaste resultante de la muerte inevitable por EMP (15). Los resultados del metaanálisis publicado por Iyer y sus colegas llevaron a la recomendación de la guía de la American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology de 2018 de que «se puede usar IPCs o pleurodesis química como intervención de primera línea para el manejo de la disnea en la EMP» y el comentario agregado de «una recomendación condicional débil con poca confianza en la estimación de los efectos» (17).

Entonces, ¿dónde nos deja eso a nosotros y, lo más importante, a nuestros pacientes? ¿Qué podemos hacer para individualizar las decisiones relativas a la selección del procedimiento inicial en el manejo de la EMP? Hipócrates enfatizó el pronóstico como una competencia principal de la medicina (18), pero desafortunadamente, a menudo no tenemos mucho en qué basarnos para predecir el resultado de muchas enfermedades. Sin embargo, estimar o predecir el tiempo de supervivencia de los pacientes con DPM puede ser útil en la toma de decisiones clínicas con respecto a qué intervención se debe realizar primero para optimizar los beneficios y minimizar los daños. Al estimar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes con DPM, se notificaron varios parámetros, como el estado funcional, la histología del tumor y las características del líquido, con resultados variables (6, 12). El sistema de puntuación pronóstico y validado, LENT (L, lactato deshidrogenasa líquida; E, estado funcional del Grupo Cooperativo Oriental; N, proporción de neutrófilos a linfocitos séricos; y T, histología tumoral), demostró ser útil para estratificar a los pacientes con DPM en categorías de riesgo (riesgo bajo, moderado o alto) (19). Los pacientes con puntuaciones de cuaresma de alto riesgo tuvieron una razón de riesgo para la mortalidad de 5.97 (intervalo de confianza del 95%, 3,58–9,97) en comparación con aquellos con un puntaje de CUARESMA de bajo riesgo. Una puntuación de alto riesgo se asoció con una mediana de supervivencia de 44 días, y solo el 3% de los pacientes estaban vivos a los 6 meses (19). En un paciente con puntaje de CUARESMA de riesgo alto con una mediana de supervivencia tan baja, es probable que se favorezca un CPI, dado que pasa menos días en el hospital y tiene menos riesgo de fracaso del tratamiento. La eficacia en función de los costos de las intervenciones para la EMP probablemente también se vea afectada por la supervivencia. Se ha informado que la CPI en comparación con la pleurodesis química es más rentable en pacientes que tienen menos de 3 meses de vida, aunque estas estimaciones son inciertas si se considera a los pacientes que no tienen el apoyo en el hogar para ayudar con el drenaje del catéter y que requieren atención de enfermería en el hogar (20).

Lamentablemente, el pronóstico de la EMP es precario y la supervivencia media de estos pacientes es corta. Tal vez en el futuro, dados los notables avances en las nuevas terapias dirigidas y la inmunoterapia, la tasa de complicaciones de la EMP puede disminuir en muchos cánceres. Afortunadamente, por ahora, tenemos varias intervenciones disponibles, y el reciente metanálisis respalda que tanto la CIP como la pleurodesis química son igualmente eficaces para aliviar el síntoma más debilitante de la EMP: la disnea. Los estudios aleatorizados futuros pueden disminuir los sesgos en los datos, y la combinación de intervenciones (pleurodesis química a través de IPC), así como una mejor administración de quimioterapia e inmunoterapia directamente al espacio pleural a través de IPC, pueden ayudar a mejorar el desenlace y el manejo de la EMP. Sin embargo, hasta que tengamos más datos sobre la intervención inicial óptima en el manejo de la EMP, nuestro trabajo es comunicarnos cuidadosamente con nuestros pacientes, teniendo en cuenta los síntomas, el pronóstico, las preferencias con respecto a los objetivos de atención, el apoyo y las limitaciones en la infraestructura de su vida en el hogar, y el costo de atención médica que se incurrirá al considerar estas intervenciones. Es primordial que promovamos una discusión multidisciplinaria que incluya al intervencionista (neumólogo y/o cirujano torácico), oncólogo médico, médico de atención primaria y médico de cuidados paliativos, especialmente cuando se discuten intervenciones en pacientes con supervivencia esperada reducida. A medida que nos especializamos, corremos el riesgo de quedarnos más aislados con brechas de conocimiento concebibles sobre los posibles daños de las intervenciones realizadas por otros médicos. Es posible que olvidemos que en las etapas finales del cáncer, las intervenciones de atención paliativa que no requieren procedimientos en realidad pueden ser beneficiosas. Cuando todo lo demás es incierto, debemos esforzarnos por recordar las palabras de William Osler: «haz lo amable, y hazlo primero.»