Música y Demencia: Una visión general

Entre las expresiones artísticas más significativas, la música está incrustada en el tejido de la cultura y la identidad humanas. Todos hemos estado expuestos a la música de alguna manera, ya sea escuchando grabaciones, tocando un instrumento, asistiendo a conciertos o bailando. Proporciona una experiencia emocional única que adquiere un significado personal y social en un sinfín de aspectos. Como neurólogo especializado en demencia, me he preguntado durante mucho tiempo sobre las conexiones de la música y la memoria y la relación de la música con la cognición. ¿Las personas con demencia, por ejemplo, obtienen algún beneficio de la exposición a la música? En caso afirmativo, ¿cuáles son esos beneficios y cómo funcionan?

Durante los últimos 25 años, muchos informes y estudios publicados han examinado e intentado arrojar luz sobre la relación de la música con el deterioro cognitivo. A continuación, ofreceré una visión general de varios estudios notables.

Comprensión de la Memoria del Procedimiento

A pesar del nivel de deterioro cerebral y la gravedad de la demencia, ciertas actividades permanecen preservadas en la mayoría de los casos y son muy resistentes al deterioro. Estas incluyen actividades como pedalear en una bicicleta cubierta, disfrutar de la música, bailar y lanzar una pelota de béisbol. La persona que realiza estas actividades puede no saber quién es usted o quiénes son, pero estas actividades se aprendieron y arraigaron en sus años de juventud y permanecen. La memoria para estas actividades se llama Memoria Procedimental (PM). La memoria para eventos, el conocimiento y el razonamiento, conocida como Memoria Explícita (EM), desaparece gradualmente a medida que la demencia empeora.

¿Qué dice la literatura sobre el valor de la música en personas con demencia y otras categorías de deterioro cognitivo? Veamos primero a las personas con deterioro de la memoria predominantemente moderado a severo. En su famoso libro Musicología, publicado en 2007, el fallecido Oliver Sacks solo habló de algunos pacientes con problemas graves de memoria.1 En particular, habló del músico inglés Clive Wearing, que desarrolló encefalitis por herpes a los 40 años, que principalmente dañó sus lóbulos temporales mediales responsables de la función normal de la memoria. Su capacidad de memoria era de menos de 15 segundos. No podía conservar nuevos recuerdos y había perdido casi todo su pasado. Su esposa Deborah declaró que era como si cada momento de vigilia fuera el primer momento de vigilia. «Siempre siente que acaba de salir de la inconsciencia y de la muerte», dijo.

El Dr. Sacks entrevistó a Clive en su casa y notó algo de música de Bach sentada en la parte superior del piano y le pidió que la tocara. Clive dijo que nunca la había tocado o visto antes. Luego comenzó a tocar «Preludio 9 en Mi mayor» y recordó haberlo tocado antes. Su recuerdo de esa pieza en particular solo ocurrió mientras la tocaba. Con esta música era capaz de improvisar, bromear y jugar con cualquier pieza musical. Su conocimiento general o memoria semántica se vio muy afectada junto con sus recuerdos episódicos y cotidianos. Clive estaba lo suficientemente seguro en su casa, pero se perdería de inmediato si salía solo. Sus poderes musicales, sin embargo, estaban totalmente intactos. Era capaz de leer música automáticamente, cantar las notas, tocar el teclado, cantar con su esposa y crear su propio mundo. Clive no perdió ninguna de las habilidades que adquirió en el pasado antes de su encefalitis y fue capaz de aprender nuevas habilidades con el entrenamiento y la práctica, incluso si no conservaba memoria para las sesiones de práctica. Sin ningún recuerdo explícito intacto, Clive no podía recordar día a día en qué pieza eligió trabajar anteriormente, o que alguna vez trabajó en ella antes. Sin la dirección cercana de otra persona, era incapaz de emprender el proceso de aprender cualquier pieza nueva, independientemente de sus considerables habilidades técnicas. Veinte años después de su encefalitis, Clive había abandonado el espacio y el tiempo, pero cuando se le veía en el teclado solo o con su esposa, estaba él mismo de nuevo y totalmente vivo. Su vida giraba en torno a llenar el presente – el ahora-y eso solo ocurría cuando estaba totalmente inmerso en su música.

Curiosamente, la respuesta a la música se conserva incluso cuando la demencia está avanzada, como cuando los pacientes tienen deterioro de la función ejecutiva (juicio, planificación, razonamiento y comprensión), el habla y el lenguaje.

Música y demencia: Mirando los Datos

La percepción musical, la emoción musical y la memoria musical pueden sobrevivir mucho después de que otras formas de memoria y función cognitiva hayan desaparecido. En la enfermedad de Parkinson no demente, la musicoterapia puede conducir a un flujo motor fluido, como bailar. Pero una vez que la música se detiene, también lo hace la mejora en la función motora. En la demencia, puede mejorar el estado de ánimo, el comportamiento y, en algunos casos, la función cognitiva, que puede persistir durante horas y días después de que se detiene la música. La música tampoco necesita ser familiar para ejercer estas mejoras y uno no necesita tener ningún conocimiento formal de la música o estar inclinado musicalmente a disfrutar de la música y responder a ella en el nivel más profundo.

Escuchar música familiar puede provocar respuestas placenteras, como sonreír o moverse/bailar, incluso cuando se pierde la comunicación.2 También se ha demostrado que cantar mejora el comportamiento, el estado de ánimo y la función cognitiva en algunos casos de demencia.3 Desde un punto de vista fisiológico, la música también puede aumentar la frecuencia cardíaca y los niveles hormonales en pacientes con discapacidad cognitiva.4 Además, tocar un instrumento musical puede retrasar el inicio del deterioro cognitivo futuro y reducir el riesgo de demencia.5 Por lo tanto, la música parece ser una necesidad para los pacientes con demencia.

Cabe destacar que la mayoría de los estudios sobre música y demencia provienen de pacientes con EA. Se sabe mucho menos sobre su impacto en otras causas de demencia, sin embargo, los estudios han demostrado que cantar, tocar un instrumento musical y componer música a menudo están bien conservados en la EA severa, así como en la demencia frontotemporal (FTD).6-7 Algunos estudios han demostrado que los músicos con AD pueden aprender a tocar nuevas canciones.8 Personas con EA mostraron un reconocimiento preservado de melodías familiares similares a las de individuos sanos normales, pero el aprendizaje y el reconocimiento después de un retraso de 24 horas se vieron afectados en melodías familiares y desconocidas. En un estudio de 2009, los pacientes con EA expuestos repetidamente a nuevas melodías pudieron reconocer estas canciones durante un máximo de ocho semanas.9 Esto no ocurrió con la música repetida con menos frecuencia.

Las canciones y letras conocidas se pueden reconocer en todas las etapas del anuncio.10 Debido a los vínculos que se forman al principio de la vida entre melodías y letras muy familiares, la capacidad de reconocer dicha información es muy funcional en las personas con anuncio. La capacidad de detectar distorsión de tono o recordar canciones de letras habladas generalmente se ve afectada. También se observa que el sentido de familiaridad en el anuncio se conserva, mientras que el recuerdo que implica la recuperación de información se ve afectado. En un estudio de dos músicos, uno con EA y otro con FTD (variante de comportamiento), los investigadores encontraron que el caso de FTD mostró un reconocimiento preservado de la composición musical, pero el caso de EA mostró déficits en esta área en comparación con los músicos sanos.11

Comportamiento y cognición. Un gran número de estudios afirman que la intervención musical tiene efectos positivos en el comportamiento, la agitación, el estado de ánimo y la cognición en la demencia. Por ejemplo, se ha descubierto que la musicoterapia a corto plazo reduce los síntomas del estado de ánimo,como la depresión y la ansiedad12, mientras que la musicoterapia más prolongada (más de tres meses) también ha demostrado ser muy eficaz.13 Otro estudio encontró que los efectos beneficiosos de la musicoterapia individual sobre la ansiedad y la depresión duraron hasta ocho semanas.14

En un estudio que comparó la atención estándar con las sesiones regulares de canto o escucha de música durante 10 semanas en 89 personas con demencia (tipo no especificado), las sesiones de música mejoraron la cognición general (puntuación MMSE), la atención y la función ejecutiva en comparación con la atención estándar.15 El canto parecía evocar recuerdos remotos personales al aumentar el recuerdo de nombres de niños, amigos y el recuerdo inmediato de cuentos cortos.

La música en forma de canción ha demostrado ser una ayuda eficaz para la memoria verbal en anuncios leves. La información verbal presentada como letra en una canción desconocida en lugar de la palabra hablada se reconoce mejor en las pruebas de elección forzada. Varios estudios han reportado que escuchar música facilita el recuerdo de recuerdos personales (memoria autobiográfica involuntaria) en personas con EA. Sin embargo, vale la pena señalar que el ruido de la cafetería puede producir el mismo resultado, lo que sugiere que cualquier tipo de estimulación auditiva podría producir este efecto. En el ANUNCIO, la música seleccionada personalmente (música con una calificación alta en familiaridad y emoción) ha llevado a recuerdos más específicos, se recuerda más rápidamente y se valora más en contenido emocional. Los recuerdos recordados fueron más positivos que negativos en los sentimientos en comparación con los adultos sanos más jóvenes y mayores.

Vale la pena señalar que el rigor experimental de muchos de estos ensayos es deficiente, y los sesgos han interferido con los resultados. Algunas de las limitaciones de estos estudios incluyen tamaños de muestra pequeños, falta de aleatorización, diferencias de grupo y ausencia de grupos de control. Por lo tanto, los resultados de muchos de estos estudios deben interpretarse con cierta cautela. Sin embargo, la música parece ser un estímulo único y poderoso para reafirmar la identidad personal y la conexión social en personas con demencia, lo que es crucial para un bienestar óptimo, a pesar de un deterioro grave de la memoria como en la EA.

Experiencia musical,Cognición Envejecida y Riesgo de Demencia

La música puede tener un impacto significativo en la memoria y la cognición más allá de simplemente escucharla. De hecho, se ha demostrado que los músicos tienen un mayor volumen de la corteza auditiva (superficie), regiones premotoras, cerebelo y cuerpo calloso anterior en comparación con los no músicos. Es probable que los músicos recluten ambas mitades del cerebro al realizar tareas musicales (como la detección del tono) y usen estrategias múltiples en lugar de individuales para realizar tareas de cognición musical. Los estudios han demostrado que los músicos mayores superan a los no músicos en las tareas de evaluación del procesamiento auditivo, el control cognitivo y la comprensión del habla en entornos ruidosos.16-17 También se ha demostrado que esto ocurre en personas de edad con un mínimo de formación musical temprana e incluso después de un corto período de formación musical en aquellos que no tienen formación musical previa. Además, el entrenamiento musical temprano en la vida se asoció con respuestas neuronales más rápidas al habla en personas mayores.

En un estudio, los participantes musicalmente ingenuos (de 30 a 85 años) que recibieron seis meses de clases de piano en comparación con el grupo de control sin tratamiento mostraron un mejor rendimiento en tareas cognitivas específicas que representan la función ejecutiva, como la velocidad de procesamiento de la información, la fluidez verbal y el estado de ánimo mejorado.18 Estos estudios sugieren que el entrenamiento con música puede tener un efecto protector frente a cambios cognitivos leves relacionados con la edad y puede ocurrir incluso después de períodos cortos de entrenamiento en los ancianos. Esto plantea la cuestión de si la experiencia musical da lugar a una mayor reserva cognitiva y acceso a diferentes estrategias en el cerebro del músico y puede reducir potencialmente los riesgos de demencia.19,5 Para dar más peso a esta noción, un estudio en el que los investigadores entrevistaron a 23 antiguos miembros de la orquesta de edad avanzada (edad media de 77 años) y encontraron que ningún participante sabía de miembros actuales o antiguos de la orquesta con demencia.20 Los hallazgos de un estudio prospectivo de cinco años que evaluó la frecuencia de participación en actividades de ocio en 469 personas mayores de 75 años que no tenían demencia revelaron que tocar un instrumento musical era una de varias actividades de ocio asociadas con un menor riesgo de demencia.5 Si bien estos resultados son alentadores, el potencial efecto protector de la experiencia musical frente a la neuropatología requiere más investigación.

La composición musical en presencia de deterioro cognitivo ha sido estudiada por el famoso compositor francés Maurice Ravel, que es especialmente conocido por su pieza musical «Bolero», entre otras. En octubre de 1932, Ravel se vio involucrado en un accidente automovilístico y sufrió lesiones faciales y en el pecho. También desarrolló un deterioro cognitivo progresivo, 21 teniendo dificultades para escribir e incluso para firmar su nombre. Además de los problemas para escribir música, ya no podía dirigir una orquesta (ni siquiera su propia música). Sus habilidades auditivas perceptivas estaban parcialmente intactas, y fue capaz de reconocer sus propias obras compuestas. También podía reconocer pequeños errores cuando alguien tocaba su música.

Cuando Ravel murió, no se realizó autopsia. Al revisar su caso, los neurólogos han sugerido que tenía una enfermedad neurodegenerativa progresiva, como la variante de afasia progresiva primaria de la demencia temporal frontal, que causa incapacidad para llevar a cabo el habla y el uso normal de la extremidad superior izquierda (era diestro). Ravel se sometió a una cirugía cerebral en el lado derecho y el neurocirujano observó un tamaño cerebral muy reducido y ventrículos dilatados en el cerebro. Otros neurólogos consideraron la enfermedad de Alzheimer, accidente cerebrovascular, etc., pero la causa exacta no fue probada. La mayoría de los neurólogos creen que su accidente de coche no fue la causa de su trastorno, sino que tal vez fue la proverbial gota que rompió la espalda del camello, permitiendo que un trastorno neurodegenerativo comenzara a manifestarse.

Es difícil decir si el trastorno cerebral de Ravel influyó en sus escritos musicales, pero hay fuertes pruebas de que el compositor tenía un trastorno cerebral que afectaba predominantemente el lado izquierdo de su cerebro. Los centros del habla y el lenguaje se encuentran predominantemente en el lado izquierdo del cerebro, lo que explica su deterioro del habla, las dificultades de escritura y lectura, y el uso y control de la mano derecha. Por otra parte, su capacidad para reconocer su música y los errores interpretados por otros músicos sugieren que el lado derecho de su cerebro todavía estaba funcional. Estudios realizados por músicos y neurólogos han sugerido que Ravel se vio afectado por su enfermedad a finales de la década de 1920 y principios de la de 1930 cuando componía «Bolero» y «Concierto para la Mano Izquierda».»Bolero» resultó ser una composición muy diferente a sus otras obras, lo que sugiere un posible desequilibrio de ambos lados del cerebro. «Concierto para la Mano Izquierda» consiste en un movimiento y un mayor uso de instrumentos de viento, mientras que los temas y frases son mucho más cortos y menos elaborados. Los expertos en música afirmaron que esta composición evita la dificultad de elaborar un tema estructurado complejo, que no era el estándar habitual de su música anterior. Creen que cuando se escribió esto, su enfermedad ya estaba muy activa y la pieza se basaba predominantemente en el lado derecho del cerebro. Esta información y otros estudios en individuos normales sugieren fuertemente que las funciones relacionadas con la música no están lateralizadas a un lado del cerebro como el lenguaje, el habla y el seguimiento de órdenes en una extremidad normal.

Beneficios de la musicoterapia

El objetivo de la musicoterapia en personas con demencia es abordar las emociones, los poderes cognitivos, los pensamientos y los recuerdos, para estimularlos y ponerlos en primer plano. Su objetivo es enriquecer y dar libertad, estabilidad, organización y enfoque. La evaluación de la musicoterapia y su impacto es una tarea compleja. Los cambios clínicamente significativos a menudo son altamente individuales y las medidas de resultados estandarizadas no siempre representan lo que más importa. Ningún estudio anterior a 2014 utilizó medidas de resultados de musicoterapia validadas específicas para la demencia. En un artículo titulado «El desarrollo de la música en las Escalas de Evaluación de la Demencia (MiDAS, por sus siglas en inglés)», los investigadores buscaron obtener una comprensión más profunda del significado y el valor de la música para las personas con Demencia.22 Eligieron involucrar a tres grupos de enfoque: cuidadores familiares, personal de hogares de cuidado y musicoterapeutas, además de pacientes con demencia, que desempeñan un papel importante al dar una opinión sobre cómo la música juega un papel en la demencia. Los grupos de enfoque y las entrevistas tenían como objetivo investigar el significado y la experiencia de la música para las personas con demencia y observar los efectos de la música. Las preguntas clave que se hicieron en estos grupos fueron:

A las personas con demencia: ¿Qué significa la música para ti? ¿Qué opinas de tus actividades de musicoterapia / música? ¿De qué manera la música es importante para ti?

Para las familias, el personal y los terapeutas: ¿Qué cambios y respuestas observan en sus familias/clientes después de la musicoterapia o las actividades musicales? ¿Cómo sabes si la música es significativa para la persona?

Un paciente con demencia observa: «Los medicamentos tienen efectos secundarios horribles, como somnolencia, y la música me enfoca de manera diferente a leer un periódico. Me dejo llevar cantando que no quieres parar.»

Un miembro del personal señaló sobre un paciente con demencia: «Antes de la musicoterapia, a menudo se retiraba, vagaba por el pasillo o estaba atrapado en una silla de ruedas. Durante una sesión de música, hay un verdadero sentido de interacción grupal y humor.»

Después de evaluar estos grupos de enfoque y obtener información detallada, los autores decidieron que cinco áreas importantes debían incluirse en cualquier escala musical: Interés, Respuesta, Iniciación, Participación y Disfrute. Es importante destacar que MiDAS no fue desarrollado para una terapia musical específica y se ha utilizado en la creación de música activa, el canto y el baile con música. Este sistema de escala se basa en niveles óptimos individuales (la mejor puntuación que el individuo puede lograr), en lugar de un conjunto uniforme predeterminado de puntuaciones. La puntuación óptima será diferente en cada individuo y puede cambiar a medida que avanza la demencia. Cuando se utiliza el sistema MiDAS, también se puede comparar con pruebas cognitivas o calidad de vida.

Un análisis adicional de los datos cualitativos reveló que los efectos de la música para las personas con demencia van más allá de la reducción de los síntomas conductuales y psicológicos. También señalaron que la preferencia individual por la música está estrechamente vinculada a la identidad personal y la historia personal. Además, mantener la conexión musical e interpersonal «aquí y ahora» ayuda a valorar la singularidad de un individuo y a mantener la calidad de su vida.

Conclusión

Cómo y por qué la música es beneficiosa para las personas con discapacidad cognitiva y el grado en que la eficacia de la música supera la de otras actividades agradables aún no se ha aclarado.23 Sin embargo, de los datos disponibles se desprende claramente que la música desempeña un papel en la cognición y que la musicoterapia puede ser potencialmente beneficiosa para algunos pacientes con demencia.

Ronald Devere, MD, es director del Centro de Trastornos de la Memoria y la Enfermedad de Alzheimer en Austin, Texas.

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