Malpresentación Fetal – Causas y Manejo

mala posición Fetal vs mala presentación Fetal

mala posición Fetal se refiere a la anormalidad fetal vértice posiciones en relación con la pelvis materna.La malpresentación fetal se refiere a todas las presentaciones fetales además de la presentación de vértice (occipito-anterior).

Factores de riesgo de malpresentación fetal

• Multiparidad
• Embarazos múltiples
• Prematuridad
• Anomalías uterinas como leiomiomas o septos uterinos
• Anomalías fetales como polihidramnios
• Anomalías placentarias como placenta anterior
• Malpresentación en un embarazo anterior
• Ornitorrinco y androide pelvis.

Presentación de nalgas

Al principio del embarazo, el feto a menudo está en posición de nalgas, pero, a las 36 semanas de embarazo, asume la posición de vértice, pero, cuando esto no ocurre y el feto se coloca con las nalgas en la pelvis materna, se denomina presentación de nalgas. Es la mala presentación más común en la práctica obstétrica clínica y generalmente se diagnostica por vía prenatal. Sin embargo, también se puede diagnosticar durante el trabajo de parto cuando las partes fetales se sienten a través del orificio cervical abierto. La incidencia de presentación de nalgas es alta en los casos de parto prematuro. Las variaciones de presentación de nalgas son:

• Nalgas Frank: en esta presentación, las caderas fetales se flexionan y las rodillas se extienden, estirando las piernas rectas hacia arriba con la cabeza o la cara cerca de los pies.
• Nalgas de pie: aquí, uno o ambos pies se encuentran sobre el cuello uterino o prolapso a través del cuello uterino.
• Nalgas completas: en esta presentación, el feto se acuesta con las caderas y las rodillas flexionadas.

Diagnóstico de presentación de nalgas

Antenalmente, una presentación de nalgas se puede diagnosticar con una ecografía, o incluso puede ser palpada a través de la pared abdominal materna por un médico/partera experto. Ocasionalmente, el diagnóstico puede omitirse o retrasarse y solo se detecta durante el trabajo de parto.

Manejo del parto de nalgas

Si la presentación se conoce de antemano, el parto debe programarse en un centro de atención médica, donde se pueda realizar una intervención quirúrgica, si está indicado. Después de 37 semanas de gestación, cuando la mujer está en parto temprano, se puede intentar una versión cefálica externa si se considera posible el parto vaginal, si se trata de una gestación única, si las membranas están intactas, si el feto no tiene retraso en el crecimiento o anomalías, y no hay sangrado vaginal o antecedentes de una cesárea previa.

Imagen: Criterios para realizar una versión cefálica externa

Riesgos asociados con una versión cefálica externa

• Desprendimiento de placenta
• Ruptura de membranas
• Prolapso del cordón umbilical
• Sufrimiento fetal
• Hemorragia fetal

El parto vaginal puede proceder si el la versión cefálica es exitosa. Si no tiene éxito, entonces se debe intentar un parto vaginal de nalgas o se debe programar un parto por cesárea de inmediato.

Parto vaginal de nalgas

Esto se puede intentar en un parto franco o completo de nalgas cuando el feto no es demasiado grande y no hay desproporción cefalopélvica materna. Importante de recordar:

• Esté atento al prolapso del cordón umbilical
• El meconio es común en los partos de nalgas
• Pida a la paciente que empuje solo después de confirmar con un examen vaginal que el cuello uterino está completamente dilatado
• En el caso de sufrimiento fetal o trabajo de parto prolongado, luego dé a luz mediante cesárea

Cesárea

La cesárea está indicada en presencia de desproporción cefalopélvica materna, nalgas de pie, nalgas con cabeza hiperextendida, antecedentes de parto por cesárea y macrosomía fetal.

Las complicaciones de la presentación de nalgas durante el trabajo de parto son prolapso del cordón umbilical con asfixia fetal o compresión del cordón umbilical, paro craneal fetal y trauma fetal.

Presentación facial

Aquí la cara fetal se presenta con extensión de cabeza completa. Este tipo de mala presentación se asocia con menos problemas durante el trabajo de parto, especialmente si la cabeza se flexiona durante el descenso en la posición anterior de la barbilla (mentón).

Sin embargo, en la posición posterior de mentón/mentón, el sacro materno bloquea la cabeza fetal completamente extendida, evitando el descenso y resultando en la detención del trabajo de parto. Esto puede llevar a un trabajo de parto prolongado y requiere un parto por cesárea. Es importante no intentar la extracción al vacío en una presentación.

Presentación de la frente

En esta presentación, la cabeza fetal se extiende en parte y se flexiona en parte con el diámetro mentovertical en relación con la pelvis materna. Por lo general, se diagnostica cuando se palpa la fontanela anterior y las crestas supraorbitales durante un examen vaginal en trabajo de parto avanzado.

La presentación de las cejas a menudo se corrige durante el trabajo de parto; por lo tanto, la necesidad de una cesárea es rara. Sin embargo, si la cabeza no se flexiona adecuadamente, se debe realizar una cesárea.

Lie transversal

En este tipo de presentación fetal, la cabeza fetal se encuentra transversalmente a través de la pelvis materna, con la cabeza en un lado de la pelvis y las nalgas en el otro lado. Estos casos están asociados con una presentación en el hombro, una alta incidencia de prolapso del cordón umbilical y el consiguiente compromiso fetal durante el trabajo de parto, lo que imposibilita el parto vaginal. Se recomienda la cesárea en todas estas presentaciones.

Presentación compuesta

En este tipo raro de presentación fetal, una extremidad fetal se presenta junto con otra parte fetal (por ejemplo, el vértice) que está más cerca del orificio cervical externo dilatado. Comúnmente, esto involucra un brazo o mano fetal junto con el vértice. Puede ocurrir después de la ruptura prematura de membranas, con parto prematuro o con masas pélvicas concomitantes.

En estos casos, puede ser posible reemplazar el miembro prolapsado. No se debe aplicar fuerza excesiva a la extremidad prolapsada, ya que puede causar lesiones en la extremidad o en el plexo braquial (parálisis de Klumpke) o síndrome de Horner, o puede desplazar el vértice y atrapar al feto convirtiéndolo en una presentación difícil del hombro. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el parto vaginal espontáneo solo ocurre si el feto es pequeño o está muerto; por lo tanto, la cesárea es el medio preferido para el parto.