http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
Case report
Management Baclofen Withdrawal Syndrome
Manejo del síndrome de abstinencia por interrupción del baclofeno
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, Interventional Pain Clinic, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
bMD, Interventional Pain Fellowship, Department of Anesthesiology, School of Medicine, University of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
Corresponding author: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. Correo electrónico: [email protected] (M. Quintero).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo: Recibido: 5 de junio de 2011 Aceptado: 10 de febrero de 2012
RESUMEN
La terapia con baclofeno intratecal es un tratamiento que puede aliviar algunos síntomas de espasticidad grave. Actualmente, la infusión de baclofeno intratecal se usa principalmente para la espasticidad asociada con parálisis cerebral, lesión cerebral o espinal, lesión cerebral traumática, encefalopatía anóxica, esclerosis múltiple, distonía, accidente cerebrovascular y síndrome de hombre rígido, particularmente para aquellos pacientes que no responden. Los pacientes pueden presentar efectos secundarios en el sistema nervioso central, esto puede ocurrir como resultado de que la bomba administre una dosis incorrecta de baclofeno. El cese repentino de la administración de baclofeno intratecal puede causar síntomas de leves a graves. We report a case of Intrathecal baclofen withdrawal syndrome developing severe spasticity and itsmanagement.
Keywords: Baclofen Substance withdrawal syndrome Spinal injectionsMuscle spasticity.
© 2011 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier.
All rights reserved.
RESUMEN
La terapia con baclofeno intratecal es un tratamiento que puede aliviar algunos de los síntomas de la espasticidad severa. Actualmente, la infusión de baclofeno intratecal se utiliza principalmente para el manejo de la espasticidad asociada con parálisis cerebral, lesiones cerebrales o de columna vertebral, traumatismo craneoencefálico, encefalopatía anóxica, esclerosis múltiple, distonía, secuelas de accidente cerebrovascular y síndrome del hombre rígido, especialmente para los pacientes que no responden a otros tratamientos. Los pacientes pueden sufrir efectos secundarios en sistema nervioso central con este manejo, como consecuencia de un error de dosificación del baclofeno en la bomba. El cese repentino de la administración del baclofeno intratecal puede causar síntomas, que van desde leves hasta graves. Presentamos un caso de síndrome de abstinencia por baclofeno intratecal y sumanejo exitoso en un paciente en que se desarrolló espasticidad severa.
Palabras clave: Baclofeno Síndrome de abstinencia de sustancias Inyecciones espinalesEspasticidad muscular.
© 2011 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Publicado por Elsevier.
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Antecedentes
El baclofeno es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que tiene efectos inhibitorios en los reflejos de la médula espinal y el cerebro. La terapia con baclofeno intratecal (ITB) consiste en la administración a largo plazo de baclofeno al espacio intratecal. Actualmente, la infusión de baclofeno intratecal se utiliza principalmente para la espasticidad asociada con parálisis cerebral, lesión cerebral o espinal, lesión cerebral traumática, encefalopatía anóxica, esclerosis múltiple, distonía, accidente cerebrovascular y síndrome de hombre rígido, especialmente para aquellos pacientes que no responden a la farmacoterapia conservadora o desarrollan efectos secundarios intolerables a dosis terapéuticas de baclofeno oral.1-5 En una revisión reciente de complicaciones, el 2-43% de los pacientes pueden tener efectos secundarios en el sistema nervioso central, con el uso de ITB (p. ej., sedación, letargo, cambios en el estado mental, hipotonía, cambios en el estado cognitivo,aumento de la espasticidad) 2, esto puede ocurrir como resultado de que la bomba ITB administre una dosis incorrecta de baclofeno. El cese repentino de la administración de ITB puede causar síntomas leves, como la reaparición del nivel basal de espasticidad asociado con prurito, ansiedad y desorientación.2 Estos síntomas leves representan «pérdida del efecto del fármaco». Todos los pacientes experimentan «pérdida del efecto del fármaco» cuando se suspende la ITB, solo una pequeña (pero desconocida) proporción de pacientes desarrolla un síndrome de abstinencia en toda regla potencialmente mortal. Reportamos un caso de síndrome de abstinencia de ITB que desarrolla espasticidad grave.
Reporte de un caso
Un varón de 53 años con antecedentes médicos de enfermedad degenerativa neurológica fue tratado originalmente con bomba ITB para espasticidad de extremidades superiores e inferiores. A la edad de 49 años, se sometió a la colocación de una bomba de baclofeno (EL SincromAdo) para el tratamiento intratecal de sus espasmos musculares severos y recibió una infusión de 500 ug/día. Esto requirió el reemplazo de su bomba de baclofeno debido al final de su vida útil. En el momento de esta operación, se exploró el sitio del implante de la bomba hasta que se identificó el extremo distal del catéter de la bomba en su punto de entrada. La bomba se explantó y se reemplazó con una nueva bomba baclofen pump II y se conectó al catéter mediante un conector de bomba 87095. El paciente tuvo un curso hospitalario sin incidentes y fue dado de alta el mismo día y con un aumento de infusión a 525 ug/día. Dos días después de la cirugía, el paciente comenzó a experimentar molestias y espasticidad crecientes. Fue evaluado en la clínica, interrogaron a la bomba y, con base en la información recuperada, determinamos que funcionaba correctamente. Se mantuvo su dosis de baclofeno, le dimos 2 bolos de 25 ug en 2 horas y le recetaron baclofeno oral 20 mg PO/8 h, lorazepam 1 mg PO/12 h en un intento de controlar los espasmos. Mejoró con esta gestión, y fue dado de alta en casa. Dos días después de ser ingresado en la clínica para una evaluación y tratamiento adicionales, presentó más rigidez, clonus y prurito. Su respiración era difícil, con una frecuencia respiratoria de alrededor de 40 por minuto. El paciente se sometió a un estudio de fluroscopia de su bomba de baclofeno, que mostró una ligera fuga en el sistema en la conexión de la bomba (figs. 1 y 2). Se realizó una punción espinal y el paciente recibió 50 ug de baclofeno por vía intratecal como bolo con resolución completa de sus síntomas. Fue llevado esa noche a la sala de operaciones para una exploración de su bomba. Inicialmente se exploró el sitio abdominal, se encontró líquido alrededor de la bomba. La conexión del sistema se cambió al conector 8709SC, y la bomba se reposicionó. Un aumento de la dosis de baclofeno a 550 ug / día. Rápidamente regresó a su nivel de función inicial, su espasticidad mejoró dramáticamente. Fue dado de alta en casa el primer día del postoperatorio y en el seguimiento, continuó bien.
Discusión
Baclofeno es un específico de GABAB agonista, la unión a la bicuculina insensible a los receptores GABAB.3 La unión del baclofeno a los receptores GABAB presinápticos causa una disminución de la liberación de neurotransmisores con inhibición de la entrada sináptica a las motoneuronas en ratas.4 La interrupción del tratamiento con ITB puede provocar la retirada debido a la pérdida de la inhibición gabaérgica con efectos predominantemente excitatorios (hiperexcitabilidad y aumento de la espasticidad). Parcialmente responsable de esta condición podría ser la regulación descendente de los receptores GABAB en la médula espinal, como se ha demostrado en un modelo animal.5
La abstinencia de baclofeno puede causar una afección potencialmente mortal. La abstinencia puede ocurrir tanto con baclofeno oral como con ITB. En la mayoría de los casos, los síntomas de abstinencia aparecieron entre 1 y 3 días después de la interrupción del tratamiento con ITB.7 Se ha notificado la retirada de baclofeno intratecal debido a un mal funcionamiento de la bomba, error de programación, obstrucción o torcedura del catéter, desalojo o fuga, batería vacía y descensos no reconocidos en el nivel del fármaco del depósito de la bomba.7
La presentación inicial puede imitar varios cuadros clínicos, a saber, meningitis, sepsis, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno y disreflexia autonómica7-9, que deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Las muertes de 6 de 27 pacientes con abstinencia de ITB se han notificado a la Administración de Alimentos y Medicamentos10. Por lo tanto,la Administración de Alimentos y Medicamentos incluyó una etiqueta de advertencia para el síndrome de abstinencia de baclofeno intratecal en abril de 200210.
Los tratamientos previos para la abstinencia de ITB incluyen el restablecimiento de los niveles de ITB en o cerca de los mismos niveles que antes de la interrupción del tratamiento9,11 benzodiazepinas intravenosas,7,8 infusión de propofol,12 administración de dantroleno intravenoso, 13 y el uso de un catéter intratecal temporal para prevenir el síndrome de abstinencia.16 Las benzodiacepinas activan los receptores centrales inhibitorios y los receptores GABAA de la médula espinal.8 Por lo tanto, la regulación descendente inducida por ITB de los receptores GABAB no interfiere con la capacidad de las benzodiacepinas para reducir la espasticidad y la actividad convulsiva. Las benzodiacepinas también podrían estar indicadas si los pacientes están tan enfermos que el baclofeno oral de dosis altas no es práctico de administrar y es poco probable que se absorba.11 La infusión de propofol a dosis bajas (5-20 mg/h) se ha utilizado con éxito para el tratamiento del síndrome de abstinencia de ITB12 porque disminuye la velocidad de disparo y la actividad de estallido de las neuronas dopaminérgicas nigrales.14 Además, los efectos antinociceptivos del propofol también pueden conferir algún efecto protector durante la retirada del baclofeno.15 Se informó que el dantroleno es eficaz en la retirada de ITB13 porque reduce la liberación de calcio inducida por la despolarización del retículo sarcoplásmico, disminuyendo así el tono muscular y el estado hipermetabólico causado por la contracción repetitiva y termogénica del músculo.7 Colocación de un catéter intratecal externo temporal para la infusión continua de ITB. Se utilizó en un paciente con un sitio de bomba infectado. La infusión de ITB fue cónica y sustituida simultáneamente con dosis progresivamente más altas de antiespasmóticos orales.16
Se deben considerar varias estrategias en previsión de la eliminación planificada de un dispositivo de bomba ITB o de una disfunción. Estos incluyen la restauración de la infusión de ITB11 junto con baclofeno oral/enteral, infusión intravenosa de diazepam y ciproheptadina, un potente antagonista de la serotonina, puede reducir muchos de los síntomas de abstinencia.17 Aunque no está descrito en la literatura, una sola dosis de baclofeno intratecal puede salvar vidas. Este recurso fue utilizado como una alternativa terapéutica
y rápida en el paciente dada la obvia dosis baja de baclofeno intratecal. Tener un excelente resultado temporal que permitió llevar al paciente al quirófano sin mayor deterioro hemodinámico y neurológico. Esta evidencia, que la reanudación de un agonista de los receptores GABAB mediante la pronta restauración de la infusión de ITB, podría ser la mejor prevención y tratamiento del síndrome de abstinencia de ITB.
El síndrome de abstinencia de baclofeno intratecal es una afección potencialmente mortal pero prevenible que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento urgente. El uso de una dosis única de baclofeno intratecal puede ser una excelente alternativa en las fases iniciales y durante el tiempo de espera, como se ha demostrado en este caso. A pesar de la complejidad y gravedad del síndrome, siempre deben considerarse alternativas terapéuticas descritas en la literatura, ya que pueden mejorar el desarrollo adecuado del paciente.
Financiación
Recursos propios de los autores.
el Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Retirada abrupta del baclofeno intratecal: reconocimiento y manejo de un síndrome potencialmente mortal. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
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