Medicare: Cómo funciona con otros seguros

Usted es elegible para Medicare, pero ya tiene otro seguro de salud. ¿Qué deberías hacer?

Esta es una pregunta común para las personas que cumplen 65 años. Tal vez todavía esté trabajando y tenga un seguro de salud basado en su empleador o esté jubilado y tenga cobertura a través de su antiguo empleador. O tal vez su cónyuge tiene seguro y ese plan lo cubre a usted.

Hay muchas maneras en que usted podría ser elegible para Medicare y aún así tener otro seguro de salud.

En esta guía, le explicaremos lo que sucede si ya tiene seguro médico y ahora es elegible para Medicare. También explicaremos la coordinación de beneficios (COB), que decide el plan de seguro médico que paga primero cuando tiene planes de seguro médico duales.

¿Qué sucede si tiene otro seguro de salud además de Medicare?

Las aseguradoras de salud tienen pólizas para guiarlas cuando las personas tienen varios planes de seguro de salud. Se llama COB, que protege a las compañías de seguros de hacer pagos duplicados o incluso reembolsar por más que el costo de los servicios de atención médica.

Los proveedores de seguros trabajan juntos para coordinar los beneficios y utilizan las pólizas COB para averiguar quién es la aseguradora principal y quién es la secundaria:

• La aseguradora primaria paga primero y luego la secundaria reembolsa lo que la aseguradora primaria no cubrió hasta el 100% del costo total de la atención, siempre y cuando el plan cubra ese servicio. Lo que quede después de eso es tu responsabilidad.

Veamos un ejemplo de cómo funcionaría esto si tuviera dos aseguradoras de salud. Vas al médico y los servicios cuestan 2 200. La aseguradora principal paga su cantidad. Digamos que son 1 100. La aseguradora secundaria luego recoge su parte, si el plan cubre esos servicios, hasta el 100% del costo total. El resto depende de usted si el médico aún le debe dinero.

Si Medicare es el pagador secundario y la aseguradora primaria no paga lo suficientemente rápido, Medicare hará pagos condicionales a un proveedor cuando » haya evidencia de que el plan primario no paga puntualmente.»Coordinación de Beneficios de Medicare & El Centro de Recuperación luego recupera los pagos condicionales de la aseguradora de pago lento.

Tener planes de seguro duales que pagan por su atención puede ser positivo, pero la desventaja es que paga dos primas. También puede tener deducibles para dos planes de salud. Además, tendría que coordinarse con dos planes de seguro médico.

Los planes de seguro de salud duales pueden ser una buena idea, pero tienes que entender los costos y los posibles malabares de los planes de seguro de salud antes de comprometerte con ellos. Un buen primer paso es obtener los costos de las primas, las visitas al consultorio y el total de deducibles. A continuación, puede averiguar cuánta atención suele recibir y qué tipo de gastos de bolsillo podría ahorrar al tener dos planes de seguro.

Los planes de salud duales pueden tener sentido si espera necesitar muchos servicios de atención médica durante el próximo año. En ese caso, los dos planes podrían ayudar a reducir los costos de bolsillo y compensar las dos primas que pagaría. Sin embargo, si no espera mucho ver a un médico y no tiene muchas recetas, tener dos planes de salud, y dos primas, probablemente no valga la pena.

¿Cuál es el plan de seguro primario?

Veamos diferentes escenarios en los que podría tener un seguro adicional a Medicare y ver cuál de las aseguradoras pagaría primero:

Seguro de salud grupal desde el lugar de trabajo

Al igual que otras aseguradoras, Medicare tiene sus propias reglas COB con planes de salud comerciales. Esto establece un plan de juego en cuanto a cuál paga primero.

Así es como funcionan los pagos de Medicare si su empleador lo cubre:

• Si trabaja para una empresa con menos de 20 empleados, Medicare generalmente se considera primario y su empleador secundario.
• Si trabaja para una empresa más grande, su empleador es primario y Medicare es secundario.
• Si Medicare es el pagador secundario, reembolsará en función de lo que pagó el empleador, lo que está permitido en Medicare y lo que cobró el médico o proveedor. A continuación, tendrá que pagar lo que sobra.

Tenga en cuenta que si decide dejar su plan basado en su empleador cuando sea elegible para Medicare, es posible que no pueda volver a su plan de empleador. Usted querrá consultar con el administrador de beneficios de su compañía para saber antes de decidir retirar la cobertura de su empleador.

Además, no tiene que inscribirse en Medicare cuando cumpla 65 años y sea elegible. Medicare le da tres meses después de su cumpleaños para tomar la decisión. Además, hay un período de inscripción especial cuando usted o su cónyuge se jubila y potencialmente pierde el seguro médico. Ese período dura ocho meses.

Sin embargo, si obtiene un seguro a través de su empleador o la compañía de su cónyuge y decide inscribirse en Medicare después del período de inscripción, es posible que deba pagar una multa del 10% sobre las primas mensuales futuras.

Plan de seguro médico individual o del Mercado

Medicare paga primero si mantiene un plan de seguro médico individual (comprado directamente a una aseguradora) o un plan de seguro médico del mercado de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Sin embargo, normalmente no hay razón para mantener un plan individual o del mercado una vez que tenga Medicare. Una vez que tenga Medicare, es ilegal que alguien le venda un mercado o una póliza de mercado individual. No eres elegible para créditos fiscales o subsidios para ayudar a pagar un plan de ACA, por lo que si mantuvieras ese plan, sería a precio completo. Los planes del mercado generalmente no tienen cobertura de cobertura con Medicare, por lo que tampoco funcionaría como seguro secundario.

Seguro para jubilados

Puede inscribirse en Medicare incluso si está jubilado y obtener un seguro médico a través de un antiguo empleador.

Medicare generalmente paga primero si tiene un plan de salud a través de su antiguo empleador. El plan de salud grupal paga en segundo lugar.

Si está jubilado y está en el plan de salud del empleador de su cónyuge y la empresa tiene menos de 20 empleados, Medicare paga primero. Si se trata de una empresa más grande, el plan de salud de la empresa paga primero. Medicare paga en segundo lugar.

Si es un empleado federal jubilado, Medicare es el pagador principal, mientras que el Programa de Empleados Federales y Beneficios de Salud es el pagador secundario.

Beneficios para jubilados militares y VA

Los Asuntos de Veteranos no son un plan de seguro, por lo que si desea cobertura para servicios fuera del sistema VA, querrá obtener Medicare.

Si tiene beneficios para veteranos y Medicare, y elige usar sus beneficios de VA en lugar de Medicare, por lo general debe recibir tratamiento en un centro de VA para estar cubierto por sus beneficios de VA. Sin embargo, el gobierno federal ha aflojado las restricciones para ver a un proveedor fuera del VA, por lo que debe pedirle al VA antes del tratamiento que autorice los servicios en otro lugar.

Medicare podría cubrir los servicios en los que el VA no paga si el VA autoriza los servicios en un hospital que no pertenece al VA y el VA no paga todos los servicios que usted recibe durante una estadía en el hospital.

Medicare también puede pagar parte de su copago si recibe atención autorizada por el VA por un médico u hospital que no forma parte del VA. Medicare no cubre los servicios dentro del VA.

A diferencia de los otros escenarios en esta página, no hay pagador primario o secundario cuando se trata de VA vs.Medicare. Tener ambas coberturas les da a los veteranos la opción de recibir atención de médicos civiles o del VA, dependiendo de la situación.

TRICARE (cobertura para miembros del servicio)

Medicare generalmente es el pagador principal de los servicios cubiertos para militares en servicio activo con TRICARE. TRICARE es secundario y puede pagar deducibles y coseguros de Medicare, así como para algunos servicios no cubiertos por Medicare. Luego pagará por los servicios que ni Medicare ni TRICARE cubren.

Para aquellos que se jubilan de las fuerzas armadas, debe inscribirse en Medicare Parte B (seguro médico) para mantener su cobertura de TRICARE. Si no se inscribe en la Parte B, perderá la cobertura de TRICARE.

TRICARE FOR LIFE (TFL) es lo que tienen las personas elegibles para TRICARE si tienen Medicare Parte A y B. Los beneficios de TFL incluyen cubrir el deducible y el coseguro de Medicare.

La excepción es si necesita atención médica mientras está en el extranjero, entonces TFL es primario. Medicare solo proporciona cobertura en los Estados Unidos y territorios de los Estados Unidos. Si vive en el extranjero, debe mantener Medicare Parte B activo en los Estados Unidos para seguir siendo elegible para TFL, aunque Medicare no lo cubra en el extranjero.

COBRA

COBRA le permite mantener su plan de seguro médico grupal de empleador por un tiempo limitado después de que finalice su empleo. Esta cobertura de continuación tiene el propósito de protegerlo de perder su seguro de salud inmediatamente después de perder un trabajo.

Si tiene Medicare, Medicare paga primero y COBRA es secundario. La única excepción es para las personas con Enfermedad Renal Terminal. En ese caso, COBRA paga primero.

Su cobertura COBRA generalmente termina si se inscribe en Medicare. Es posible que pueda obtener una extensión de su COBRA si Medicare no cubre algunos de los servicios ofrecidos en el plan COBRA, como el seguro dental. En ese caso, podría tener sentido que te quedes con COBRA.

También puede inscribirse en COBRA si es elegible y ya tiene un plan de Medicare. En ese caso, querrá ver si el costo adicional de COBRA vale la pena. Por ejemplo, podría ser una buena idea si tiene altos gastos médicos y / o el plan COBRA tiene ofertas generosas.

Medicaid

Usted puede tener Medicare y Medicaid. De hecho, es bastante común que las personas en hogares de ancianos tengan ambas coberturas para ayudar a pagar su atención.

Medicaid es siempre el pagador de último recurso cuando se refiere a COB. Por lo tanto, Medicare pagará primero; Medicaid es el pagador secundario. Querrá asegurarse de visitar a proveedores dentro de la red tanto para Medicare como para Medicaid, para que obtenga cobertura de ambos planes.

Cuando Medicare no paga

Normalmente, Medicare no paga los servicios médicos cuando otras entidades de seguros proporcionarían cobertura en su lugar. Podría proporcionar cobertura secundaria. Esto incluye:

• Lesiones relacionadas con accidentes automovilísticos (PIP, Medpay, automovilista sin seguro, motorista con seguro insuficiente o lesiones corporales de terceros culpables, el seguro de automóvil es primario, Medicare es secundario)
• Responsabilidad civil de terceros (Ejemplo: cuando puede presentar una reclamación en virtud de la póliza de propietario de vivienda, responsabilidad por productos defectuosos o negligencia profesional de alguien, Medicare le proporcionará cobertura secundaria)
• Lesiones o enfermedades laborales (compensación al trabajador)
• Enfermedades relacionadas con la minería (reclamación en virtud del programa Federal de Beneficios para el Pulmón Negro)

Sin embargo, si se deniega su reclamación en estas áreas, Medicare hará los pagos, en la medida en que los servicios estén cubiertos por Medicare.

Comparación lado a lado

Echemos un vistazo a cada escenario y veamos cuál serviría como pagador primario y secundario.

Como usted puede ver, hay muchos escenarios y resultados cuando se trata de la COB y de Medicare. Al decidir si tiene planes de seguro médico duales, debe ejecutar los números para ver si pagar por dos planes sería más que compensado por tener dos planes de seguro que pagan por la atención médica. Si tiene más preguntas sobre Medicare y COB, llame a Medicare al 855-798-2627.