Cuantificación del desplazamiento izquierdo de los leucocitos
Los primeros tipos de neutrófilos morfológicamente reconocibles son el mieloblasto, el promielocito y el mielocito. Estas células maduran en metamielocitos, luego bandas y finalmente neutrófilos segmentados (Fig. 7.4). Los mieloblastos, promielocitos y mielocitos son capaces de división celular, como lo demuestra la incorporación de timidina tritiada en su ADN nuclear y se verifica mediante observación directa en cultivo.22,23 Estas tres primeras etapas de los neutrófilos se denominan colectivamente compartimento mitótico de neutrófilos, o piscina proliferativa de neutrófilos. Durante la infección, el compartimento mitótico de neutrófilos generalmente agrega una o dos divisiones celulares adicionales, expandiendo así el tamaño de la piscina proliferativa.23 La adición de una división más duplica el número de neutrófilos maduros producidos. Durante la infección, el número de promielocitos y mielocitos en la médula ósea generalmente aumenta debido a las divisiones celulares agregadas.24
Desplazamiento izquierdo de neutrófilos es una expresión utilizada para indicar un aumento anormal de neutrófilos inmaduros en la circulación.25-27 Un método para cuantificar el desplazamiento izquierdo, particularmente en hematología neonatal, es la proporción de neutrófilos inmaduros a totales (I/T).25-30 Un mecanismo para administrar más neutrófilos a los tejidos infectados es la liberación prematura de neutrófilos postmitóticos inmaduros (metamielocitos y bandas) de la médula ósea a la circulación. Esto conduce a un aumento en la proporción.26,31-35
La relación de neutrófilos I/T requiere un recuento de células diferencial manual; un tecnólogo de hematología examina microscópicamente 100 leucocitos en una película de sangre teñida, enumerando cada célula de acuerdo con las características morfológicas. La relación I/T se calcula típicamente como el porcentaje de neutrófilos de banda más metamielocitos dividido por el porcentaje de neutrófilos segmentados más neutrófilos de banda más metamielocitos. Un segundo método común para cuantificar el desplazamiento izquierdo es el recuento absoluto de bandas, que también requiere un diferencial manual. El porcentaje de leucocitos identificados como bandas se multiplica por el recuento de leucocitos y el valor expresado como bandas / µL de sangre.36 La fiabilidad de la relación I / T se ve afectada por las amplias diferencias entre observadores en la clasificación de neutrófilos como bandas o formas segmentadas.29
El recuento celular diferencial automatizado de leucocitos es una innovación relativamente nueva en hematología de laboratorio clínico; un gran número de leucocitos se clasifica por técnicas citométricas de flujo de acuerdo con su tamaño y características citoplasmáticas y nucleares.4,28,37 Una pequeña fracción de promielocitos, mielocitos y metamielocitos escapan de la médula y se encuentran en la sangre, y estos se pueden medir con ciertos analizadores hematológicos. En un recuento celular diferencial automatizado en algunos modelos de analizadores de hematología Sysmex, el desplazamiento izquierdo se cuantifica mediante granulocitos inmaduros (IGs). Estos resultados se pueden comunicar como el porcentaje de granulocitos inmaduros (IG%) o el recuento absoluto de granulocitos inmaduros (IG/µL). El IG% y el IG/µL son algo análogos, pero técnicamente distintos, de la relación de neutrófilos I / T y del recuento absoluto de bandas. Los diferenciales automatizados tienen la ventaja de no requerir un frotis de sangre ni el tiempo del técnico para realizar un análisis microscópico.4,5 Además, se ha informado de un mejor rendimiento de la diferencia automatizada con respecto a los métodos manuales en poblaciones adultas sobre la base de una muestra mucho mayor de leucocitos enumerados. Además, el error humano se elimina al discriminar entre tipos de células, ya que la asignación de tipos de células se determina automáticamente mediante técnicas de apertura preestablecidas.38 Fig. 7.5 muestra el canal diferencial de glóbulos blancos (WDF) producido por los analizadores Sysmex.6
En muchos laboratorios clínicos, los recuentos diferenciales automatizados han reemplazado a los recuentos manuales para pacientes adultos.5,39 Una barrera para la adopción de diferenciales leucocitarios automatizados en neonatología fue la falta de intervalos de referencia para el IG% e IG/µL en poblaciones neonatales.40 Además, la utilidad de IG% e IG/µL como biomarcadores para la infección no se había comparado directamente con el cociente de neutrófilos I/T y el recuento absoluto de bandas en neonatos infectados versus no infectados.
Se desarrollaron intervalos de referencia (límites inferior y superior de los percentiles 5 y 95) para el IG% y el IG/µL utilizando los CBC de neonatos sin evidencia de infección. Higo. 7.6 proporciona tablas de intervalos de referencia para IG% e IG / µL para la primera semana después del nacimiento.41
Los cuatro métodos de cuantificación del desplazamiento izquierdo tuvieron un rendimiento estadístico similar para sugerir el diagnóstico de infección (Tabla 7.1). Para cada uno de los cuatro, la sensibilidad fue débil (12-15%), mientras que la especificidad fue fuerte (90-95%), y el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) estuvieron típicamente en el bajo a mediados de los 60%. Las combinaciones de los cuatro tendieron a disminuir la sensibilidad, pero aumentaron el VPP.41
La proporción de neutrófilos I/T no es un método sensible para identificar la infección, pero un valor alto es bastante específico para la infección. El recuento de IG/µL y de bandas se realizó de manera similar a la relación I/T y al%de IG. Estos hallazgos nos llevaron a concluir que para la mayoría de los propósitos, un diferencial automatizado debe servir tanto como un diferencial manual, similar a las conclusiones extraídas de los CBC obtenidos de adultos.39,42 Además, encontramos tres conteos diferenciales manuales que tenían lo que suponíamos eran errores de transposición (bandas colocadas en la columna seg y viceversa). Estos casos tenían relaciones I / T extraordinariamente altas (>0,8), pero los pacientes aparecían bien, y cuando los CBC se repetían inmediatamente, las relaciones I/T eran normales (<0,2). Estos errores no se producirían con recuentos diferenciales automatizados.
El CBC con diferencial leucocitario es una de las pruebas de laboratorio más comunes ordenadas en neonatos y bebés pequeños. Concluimos que, como forma de cuantificar el desplazamiento izquierdo de leucocitos, el IG% y el IG/µL de un recuento diferencial automatizado en el analizador de hematología Sysmex son comparables a la relación I/T y el recuento de bandas absolutas basados en un recuento diferencial manual, aunque los valores de IG y I/T se correlacionan poco. Los leucocitos diferenciales automatizados que utilizan otros tipos de contadores celulares también deben compararse con los recuentos diferenciales manuales. Concluimos que un recuento diferencial automatizado debería ser suficiente para la medicina neonatal. Para neonatos seleccionados en los que la identificación de la infección es el propósito del CBC, agregar un recuento diferencial manual podría mejorar ligeramente el rendimiento de la prueba.