I. Lo que todo médico necesita saber.
La neumonía recurrente se define como dos o más episodios de infección pulmonar no tuberculosa separados por al menos un intervalo asintomático de un mes, el aclaramiento radiográfico completo del infiltrado, o ambos. La neumonía recidivante se presenta con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o bronquiectasias, pacientes inmunodeprimidos y aquellos con un proceso obstructivo local, como un tumor.
Un episodio de neumonía adquirida en la comunidad puede predisponer al paciente a un segundo episodio por una pérdida local de resistencia en el parénquima pulmonar o por la persistencia de un organismo virulento. Los mecanismos fisiológicos de recidiva varían según la causa subyacente de la recidiva, pero pueden incluir una respuesta inmunitaria deprimida, alteraciones del aclaramiento mucociliar, disminución del surfactante u obstrucción local. La neumonía por aspiración es una causa común de neumonía recurrente, especialmente en pacientes de edad avanzada, pacientes con demencia u otros trastornos neurológicos y aquellos con abuso de sustancias.
Existe cierto debate sobre el curso de tiempo esperado de la resolución clínica y radiográfica de la neumonía, y gran parte de los datos provienen de series de casos más antiguas. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que en la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, la mejoría clínica significativa debe ocurrir dentro de las 48 a 72 horas de la terapia antibiótica adecuada, aunque la tos y la fatiga pueden persistir durante 14 días o más. La resolución radiográfica generalmente ocurre dentro de cuatro a seis semanas en pacientes sanos menores de 50 años, pero esto puede llevar más tiempo en pacientes mayores y en aquellos con múltiples comorbilidades.
La neumonía no resuelta, la neumonía crónica y la neumonía de resolución lenta son entidades relacionadas con la neumonía recurrente y se han utilizado en la literatura indistintamente para referirse a la neumonía con persistencia de anomalías radiográficas más allá del curso de tiempo esperado, sin intervalo de limpieza del infiltrado.
II. Confirmación diagnóstica: ¿Está seguro de que su paciente tiene neumonía recurrente?
Los pacientes con neumonía tienen fiebre, se infiltran en la radiografía de tórax y, por lo general, también tienen esputo purulento y leucocitosis. Si un paciente con sospecha de neumonía recurrente o no resolutiva no ha tenido una respuesta clínica al tratamiento antibiótico adecuado, considere diagnósticos alternativos no infecciosos (ver C a continuación).
En el caso de un paciente con sospecha de neumonía por aspiración recurrente, es importante distinguir entre neumonitis por aspiración y neumonía por aspiración. La neumonitis por aspiración es un proceso inflamatorio agudo causado por la inhalación de contenido gástrico. El contenido gástrico suele ser estéril y la infección bacteriana no suele ocurrir en la neumonitis aguda por aspiración, aunque los pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones, aquellos con gastroparesia, obstrucción del intestino delgado o que reciben alimentación enteral tienen un mayor riesgo de neumonía por aspiración porque su contenido gástrico puede estar colonizado por bacterias. La neumonía por aspiración ocurre cuando un paciente inhala secreciones orofaríngeas colonizadas en lugar de contenido gástrico.
A. Historia Parte I: Reconocimiento de Patrones:
La localización radiográfica de la neumonía recurrente puede ser útil para determinar la etiología subyacente. Las infecciones recidivantes en una región anatómica indican una anomalía anatómica (como secuestro pulmonar) u obstrucción bronquial por un tumor o un cuerpo extraño. Las lesiones que pueden causar obstrucción incluyen carcinoma broncogénico, adenoma bronquial o hamartoma. La compresión extrínseca de los bronquios por linfadenopatía (por malignidad u otras afecciones como la sarcoidosis) también puede ocurrir y predisponer a la neumonía recurrente.
Las infecciones recurrentes en distintas áreas de los pulmones son más comunes en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, como EPOC, asma o bronquiectasias crónicas (ver Bronquiectasias). La neumonía recurrente también es más común en pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes y dependencia del alcohol. Los grandes consumidores de alcohol están predispuestos a la neumonía recurrente a través de múltiples mecanismos: están predispuestos a la neumonía por aspiración recurrente debido a períodos de alteración de la conciencia, es probable que tengan colonización gram negativa de la orofaringe, aclaramiento mucociliar alterado e inmunidad deprimida, incluidos niveles bajos de complemento.
Las infecciones recurrentes en diferentes lugares también pueden sugerir un defecto pulmonar, como fibrosis quística o síndrome de cilios inmóviles (especialmente en un paciente más joven), o una inmunodeficiencia primaria o secundaria. La fibrosis quística generalmente se presenta en la infancia, pero puede presentarse en la edad adulta joven (consulte Bronquiectasias). Las deficiencias inmunitarias primarias son poco frecuentes, pero ocasionalmente se diagnostican en adultos; la inmunodeficiencia variable común y la deficiencia selectiva de IgA son los síndromes de inmunodeficiencia con mayor probabilidad de diagnosticarse en la edad adulta.
Los pacientes con inmunodeficiencia variable común pueden tener infecciones sinusales recurrentes y conjuntivitis, así como neumonía, y son susceptibles a la infección por S. pneumoniae, H. influenzae y Micoplasma. La aparición de la deficiencia inmunitaria variable común (IDVC) suele ocurrir antes de los 30 años y, por lo general, en la primera infancia. La enfermedad granulomatosa crónica también se puede diagnosticar en la edad adulta, pero esto es bastante raro.
Por último, la neumonía recurrente en los segmentos basales de los lóbulos inferiores (en pacientes que han estado erguidos o semiacabados) o en los lóbulos superiores posteriores y los lóbulos inferiores apicales (en pacientes que han estado recostados) en pacientes susceptibles debe sugerir neumonía por aspiración. La presentación clínica de la neumonía por aspiración es a menudo más lenta que la de la neumonía adquirida en la comunidad, con síntomas de progresión lenta que se desarrollan en días o semanas. A menudo no hay escalofríos.
B. Historia Parte 2: Prevalencia:
La prevalencia general de neumonía recurrente no está clara; las estimaciones del porcentaje de pacientes que han tenido un episodio de neumonía y luego presentan un segundo episodio varían de 7,5% a más de 20%.
Los pacientes jóvenes sin comorbilidades conocidas no deben desarrollar neumonía recurrente y los episodios repetidos de neumonía deben desencadenar la búsqueda de una causa subyacente. Los pacientes más jóvenes que presentan neumonía bacteriana recurrente tienen más probabilidades de tener deficiencias inmunitarias o fibrosis quística (consulte Bronquiectasias). Los pacientes mayores con neumonía recurrente tienen más probabilidades de tener neumonía por aspiración (relacionada con el consumo de alcohol o la demencia), EPOC o una deficiencia inmunitaria secundaria, como el VIH, el mieloma múltiple o la leucemia linfocítica crónica.
C. Antecedentes Parte 3: Diagnósticos competitivos que pueden imitar neumonías recurrentes.
En pacientes con fiebre recurrente e infiltrado pulmonar en los que no se ha encontrado un defecto inmunitario, comorbilidad como EPOC o anormalidad anatómica, se deben considerar afecciones no infecciosas como neoplasias malignas o afecciones mediadas por el sistema inmunitario.
La afectación multiorgánica debe suscitar sospechas de un proceso vasculítico, síndrome de Goodpasture o enfermedad del tejido conectivo. La eosinofilia podría indicar enfermedad pulmonar mediada por el sistema inmunitario, como vasculitis, reacción farmacológica, neumonía eosinofílica crónica o aspergilosis broncopulmonar alérgica.
La neumonitis por hipersensibilidad se presenta de forma aguda con fiebre, tos no productiva e infiltrados pulmonares 4 a 6 horas después de la exposición a un antígeno o fármaco inhalado; puede haber leucocitosis transitoria. Los episodios repetidos pueden seguir a la reexposición al antígeno. También hay una forma lenta y progresiva de esta afección causada por la exposición persistente al antígeno (ver Neumonitis por hipersensibilidad).
La neumonía eosinofílica crónica es más común en mujeres de entre 30 y 50 años y se presenta con sibilancias, tos, disnea y fiebre; la pérdida de peso y los sudores nocturnos también son comunes. El patrón radiográfico característico son los infiltrados alveolares periféricos, a menudo en los lóbulos superiores y con preservación central. La eosinofilia se encuentra en el líquido BAL y, a menudo, en la sangre periférica (consulte Neumonía eosinofílica).
La neumonía organizadora obliterante o neumonía organizadora criptogénica se caracteriza por una presentación subaguda de tos, fiebre, disnea, pérdida de peso, malestar e infiltrados alveolares focales. A menudo está precedida por una infección del tracto respiratorio superior o inferior o una enfermedad similar a la gripe. La VSG a menudo es elevada y puede haber leucocitosis periférica. Las radiografías de tórax pueden mostrar infiltrados alveolares segmentarios o lobares multifocales con broncogramas aéreos.
Algunos medicamentos, como el metotrexato y la amiodarona, rara vez pueden causar toxicidad pulmonar que podría presentarse de manera similar a la neumonía recurrente o no resuelta con tos, disnea, fiebre e infiltrados pulmonares.
Las vasculitis pulmonares, incluida la poliangeítis granulomatosa (GPA, anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener) y el síndrome de Churg-Strauss, a veces pueden presentarse de manera similar a la neumonía recurrente, con síntomas pulmonares y constitucionales; los síntomas extrapulmonares distinguirían estos síndromes de la neumonía recurrente, pero no siempre están presentes en la GPA.
Los síndromes de hemorragia alveolar causados por enfermedad del tejido conjuntivo u otros trastornos pueden confundirse ocasionalmente con neumonía recurrente, especialmente si la hemoptisis es mínima o está ausente.
La proteinosis alveolar pulmonar es un trastorno poco frecuente que se presenta con infiltrados alveolares difusos, tos, hipoxemia, disnea progresiva y ocasionalmente fiebre.
Las neoplasias pulmonares, como el carcinoma broncoalveolar y la carcinomatosis linfangítica pulmonar, a veces pueden imitar la neumonía no resuelta en la apariencia radiográfica.
D. Hallazgos del Examen Físico.
Los pacientes con neumonía suelen presentar fiebre, disnea, disminución de los sonidos respiratorios y/o crepitaciones en el examen pulmonar (ver Neumonía). El infiltrado recurrente o persistente en la radiografía de tórax sin estos hallazgos clínicos puede sugerir un diagnóstico alternativo. Los dedos apaleados sugieren una enfermedad respiratoria subyacente crónica.
E. ¿Qué pruebas de diagnóstico se deben realizar?
Un paciente que se presente de forma aguda con sospecha de recurrencia de neumonía debe someterse a una radiografía de tórax, cultivos de sangre y esputo y un CBC con diferencial. Realizar una gasometría arterial en pacientes hipóxicos. Si están presentes, los derrames paraneumónicos se deben aprovechar como de costumbre para proporcionar información diagnóstica sobre el patógeno.
Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la deglución en pacientes con sospecha de neumonía por aspiración recurrente; la aspiración es a menudo silenciosa y la observación simple de la deglución no es sensible para la detección de la aspiración.
¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?
Con cada episodio de neumonía se debe obtener un hemograma con diferencial, cultivos de sangre y esputo. La leucocitosis es común en pacientes con neumonía; la leucopenia también puede estar presente.
Se debate el valor diagnóstico de la tinción y cultivo de gram de esputo expectorado; S. pneumoniae y H. influenzae son difíciles de cultivar y el 50% de los pacientes con neumonía y bacteriemia de S. pneumoniae tendrán cultivos de esputo negativos. Sin embargo, si una muestra se produce correctamente, a veces puede ser útil para guiar la terapia antibiótica.
Un cultivo de esputo con sensibilidad puede ser útil para determinar si la neumonía recurrente o no resuelta fue causada por el fracaso de los antibióticos. Se debe obtener antes de comenzar la terapia antibiótica, más de una hora después de comer y después de que el paciente se enjuague la boca. La muestra debe transportarse rápidamente al laboratorio (consulte Neumonía bacteriana típica).
En un paciente más joven con neumonía bacteriana recurrente, se deben ordenar los niveles de IgA, IgG e IgM para detectar inmunodeficiencia variable común o deficiencia de una subclase de IgG.
¿Qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?
Se recomienda una tomografía computarizada de tórax si un paciente tiene una recidiva en la misma ubicación anatómica, ya que sugiere enfermedad intratorácica localizada. También se debe considerar la consulta pulmonar y la broncoscopia en pacientes con neumonía recurrente en la misma localización anatómica o con múltiples recidivas de neumonía sin factores de riesgo obvios.
F. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con este diagnóstico.
Ninguno
III. Administración predeterminada.
El tratamiento inicial de un paciente que presenta una recurrencia de neumonía es similar al tratamiento inicial de cualquier paciente con neumonía (ver Neumonía bacteriana típica). Las consideraciones adicionales para un paciente con recidiva en lugar de un primer episodio de neumonía incluyen una revisión cuidadosa de las imágenes previas, si es posible, para comparar las ubicaciones anatómicas de las infecciones actuales y anteriores; revisión de los datos de cultivos previos, si es posible, y revisión de los factores de riesgo del paciente para neumonía recidivante, como se detalla anteriormente.
A. Gestión inmediata.
El tratamiento inmediato, como en cualquier paciente que presente neumonía, incluye oxigenoterapia y líquidos intravenosos si es necesario. El inicio oportuno de los antibióticos, como en cualquier caso de neumonía, es muy importante.
Al igual que en la neumonía adquirida en la comunidad, S. pneumoniae es el organismo aislado con mayor frecuencia en la neumonía recurrente. S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis fueron los tres organismos más comunes aislados en una serie de adultos inmunocompetentes mayores de 50 años con recurrencia de neumonía después de la hospitalización.
Sin embargo, otros organismos también son comunes en la neumonía recurrente y se deben tener en cuenta los factores de riesgo del paciente. H. influenzae es un patógeno común en pacientes con EPOC. Los fumadores y las personas con EPOC y otras afecciones respiratorias crónicas están predispuestos a la infección por Legionella. Los pacientes con dependencia al alcohol son susceptibles a infecciones por S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae y anaerobios. Los pacientes con neumonía recurrente relacionada con bronquiectasias (como los pacientes con fibrosis quística) son susceptibles a infecciones por Pseudomonas, H. influenzae y S. pneumoniae (ver Bronquiectasias y fibrosis quística).
Un estudio mostró una prevalencia relativamente alta de infección por H. influenzae y Moraxella catarrhalis incluso entre no fumadores con neumonía recurrente. Mycoplasma pneumoniae también puede ser una causa importante de neumonía recurrente. Se deben tener en cuenta los factores de riesgo de los pacientes para bacterias, virus y patógenos asociados a la atención sanitaria típicos y atípicos, y se deben elegir los antibióticos en consecuencia (ver Neumonía Bacteriana Típica, Neumonía Bacteriana Atípica, Neumonía Viral y Neumonía Bacteriana Adquirida en el hospital).
La terapia antibiótica para la sospecha de neumonía por aspiración recurrente generalmente debe cubrir los gram negativos, así como S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae y Enterobacteriaceae. Los gram negativos, incluidas las pseudomonas, son más comunes en pacientes con neumonía por aspiración recurrente en un entorno de atención médica. La terapia anaeróbica puede no ser siempre necesaria. Mientras que estudios anteriores sugirieron que los organismos anaeróbicos son patógenos muy comunes en la neumonía por aspiración, estudios más recientes sugieren que los organismos anaeróbicos son patógenos bastante raros en este síndrome.
Los buenos regímenes iniciales de antibióticos para pacientes con sospecha de neumonía por aspiración recurrente incluyen clindamicina, amoxicilina-clavulanato o amoxicilina combinada con metronidazol. También se cree que las quinolonas y la ceftriaxona son eficaces. Metronidazol no es suficiente en monoterapia.
En un estudio de pacientes ancianos con neumonía por aspiración de leve a moderada, se comparó la ampicilina-sulbactam con la clindamicina INTRAVENOSA y un carbapenem y se concluyó que los tres regímenes eran eficaces, pero que los pacientes tratados con clindamicina INTRAVENOSA tenían una tasa más baja de colonización por estafilococos aureus del esputo después del tratamiento; la clindamicina también es menos costosa. Los pacientes con factores de riesgo de infección anaeróbica, incluyendo enfermedad periodontal grave, esputo putrefacto o alcoholismo, o aquellos con evidencia de neumonía necrotizante o absceso pulmonar, deben estar cubiertos por organismos anaeróbicos con un régimen como piperacilina-tazobactam, imipenem o clindamicina.
Si se observa un evento de aspiración en un paciente hospitalizado, la vía aérea superior debe succionarse inmediatamente. Si el paciente no puede proteger sus vías respiratorias, se debe intubar. No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos después de eventos de aspiración presenciados o sospechosos en pacientes hospitalizados, a menos que los pacientes tengan una obstrucción del intestino delgado u otras condiciones asociadas con la colonización del contenido gástrico. Se deben iniciar antibióticos en un paciente con neumonitis por aspiración que no se resuelva en 48 horas.
B. Consejos de Examen Físico para Guiar el Manejo.
Los exámenes pulmonares diarios y la monitorización de la saturación de oxígeno ayudarán a controlar la respuesta a la terapia.
C. Pruebas de Laboratorio para Controlar la Respuesta y los Ajustes en el Manejo.
Se debe monitorizar el estado clínico del paciente, incluida la resolución de la tos y la hipoxia y la capacidad de deambular. Se solicitan de forma rutinaria paneles químicos y hemogramas diarios, pero es posible que no sean necesarios si el paciente está mejorando clínicamente. Las radiografías de tórax repetidas mientras el paciente está hospitalizado solo están indicadas si el paciente ha tenido una descompensación clínica para buscar un infiltrado que empeora, un nuevo derrame o empiema.
D. Gestión a largo plazo.
Los pacientes con neumonía recurrente pueden beneficiarse del seguimiento ambulatorio por parte de un especialista pulmonar.
La alimentación enteral mediante gastrostomía o sonda nasogástrica no ha demostrado reducir las recurrencias de neumonía por aspiración en pacientes con demencia avanzada ni prolongar la supervivencia. De hecho, la neumonía por aspiración es la causa más común de muerte en pacientes alimentados por sonda de gastrostomía. Se recomienda rutinariamente una dieta de líquidos espesados y estrategias de posicionamiento mientras se come, incluida la «cirugía estética de mentón», para prevenir la aspiración en los ancianos, pero no se ha demostrado que sea efectiva en ensayos controlados aleatorios y se ha asociado con un mayor riesgo de deshidratación.
IV. Manejo con Comorbilidades
N / A
A. Insuficiencia Renal.
Es posible que sea necesario administrar antibióticos por vía renal en esta población; calcule siempre el aclaramiento de creatinina al administrar antibióticos en pacientes de edad avanzada, ya que la creatinina no es una medida fiable de la función renal en pacientes de edad avanzada.
B. Insuficiencia Hepática.
Sin cambios en la gestión.
C. Insuficiencia cardíaca Sistólica y Diastólica
Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de neumonía recurrente. Estos pacientes deben prestar especial atención al estado del volumen y a la función renal cuando sean hospitalizados por neumonía.
D. Enfermedad Arterial Coronaria o Enfermedad Vascular Periférica
Sin cambios en el manejo.
E. Diabetes u otros problemas endocrinos
La diabetes es un factor de riesgo de recurrencia de neumonía. Un buen control de la glucosa en pacientes hospitalizados con neumonía es importante; un estudio mostró un mayor riesgo de muerte y complicaciones en pacientes diabéticos ingresados con neumonía cuya glucosa al ingreso fue superior a 11 mmol/l (198 mg/dl).
F. Malignidad
La malignidad pulmonar es un factor de riesgo de neumonía recurrente, a menudo debido a obstrucción. Los procedimientos pulmonares intervencionistas, como la broncoscopia con colocación de stent, la dilatación de las vías respiratorias y la terapia con láser, pueden ser útiles para paliar los síntomas causados por neoplasias malignas y neumonía post obstructiva.
G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.)
Los pacientes inmunodeprimidos tienen riesgo de neumonía causada por Pneumocystis y fungii (ver Neumonía por Pneumocystis y Neumonía fúngica), así como bacterias típicas y atípicas.
H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, Asma, EPI)
Sin cambios en el tratamiento.
I. Problemas gastrointestinales o nutricionales
Sin cambios en el manejo.
J. Problemas hematológicos o de coagulación
Sin cambios en el manejo.
K. Demencia o Enfermedad/Tratamiento psiquiátrico
Los pacientes con demencia de moderada a avanzada tienen un alto riesgo de neumonía por aspiración recurrente y es probable que no se justifique un estudio adicional para otras causas subyacentes de neumonía recurrente si el paciente tiene evidencia de disfagia.
A. Consideraciones sobre el cierre de sesión Mientras Está Hospitalizado.
Al igual que con cualquier paciente con neumonía, una descompensación respiratoria repentina en un paciente hospitalizado por neumonía recurrente o no resolutiva debe llamar la atención sobre el estado respiratorio y hemodinámico del paciente. El paciente debe estabilizarse y se debe obtener una radiografía de tórax repetida, así como una gasometría arterial si está indicado. En este caso, se debe considerar la posibilidad de ampliar el tratamiento antibiótico.
B. Cuándo está el paciente listo para el alta.
Los pacientes con neumonía generalmente están listos para el alta cuando la fiebre, la taquicardia y la taquipnea se han resuelto y cuando el paciente puede comer, beber, deambular y tomar medicamentos por vía oral.
C. Organización del seguimiento clínico
N/A
Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién.
El paciente debe hacer un seguimiento con su proveedor de atención primaria dentro de un mes, con instrucciones estrictas para llamar a su proveedor si sus síntomas no continúan mejorando. Las radiografías de tórax para evaluar la resolución radiográfica no se recomiendan de forma rutinaria. El seguimiento pulmonar ambulatorio puede ser útil para los pacientes con neumonía recurrente.
Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir la mejor primera visita a la clínica.
Ninguno.
Qué pruebas se deben solicitar como paciente ambulatorio antes de la visita a la clínica o el día de la misma.
Ninguno.
E. Consideraciones de colocación.
Los pacientes de edad avanzada que ingresan con neumonía recurrente deben recibir terapia física y ocupacional para ayudar a prevenir el descondicionamiento y garantizar que puedan regresar a casa de manera segura después de la hospitalización.
F. Pronóstico y Asesoramiento al Paciente.
Algunos estudios han sugerido que los casos de neumonía recurrente son con menos frecuencia mortales que el episodio inicial y que los pacientes son con menos frecuencia bacterémicos con episodios posteriores.
La neumonía por aspiración es un motivo frecuente de ingreso hospitalario en pacientes ancianos con demencia avanzada. Se debe aconsejar a las familias que es probable que esto se repita y que no hay evidencia de que la colocación de una sonda de gastrostomía para la nutrición artificial conduzca a mejores resultados. Se recomienda una alimentación cuidadosa de las manos cuando el paciente indique hambre y un buen cuidado bucal.
A. Normas y Documentación de Indicadores Básicos.
Ver Neumonía Bacteriana Típica.
B. Profilaxis Adecuada y Otras Medidas para Prevenir la Readmisión.
La mayoría de los pacientes ingresados con neumonía recurrente deben recibir profilaxis farmacológica de trombosis venosa profunda.
¿Cuál es la evidencia?
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