Pediatría y Atención Neonatal

Cuando se revisaron los principales libros de texto sobre pediatría y neonatología, es notable que se defienda la aplicación de nitrato de plata como una opción de tratamiento de primera línea, y casi no se mencionan otros enfoques no invasivos . Sin embargo, la búsqueda de literatura apoya la presencia de diferentes opciones de manejo, aunque las basadas en evidencia son limitadas. Las razones para buscar estas alternativas son I) algunos casos que no responden a la aplicación de nitrato de plata, II) la necesidad de un profesional médico para su aplicación, y III) el riesgo de quemadura periumbilical con cauterización química .

El cuidado del cordón umbilical es un factor potencial que afecta el tiempo de separación del cordón y puede mostrar una estrecha relación con la formación del granuloma. A pesar de que se ha comprobado que el cuidado de los cordones secos es eficaz en los países desarrollados, en los países en desarrollo se sigue abogando por el cuidado de los cordones con antisépticos . El método de sujeción del cordón también se ha sugerido como un factor potencial que puede modular el proceso granulomatoso. En su estudio prospectivo, Al Siny et al. se sugirió que el pinzamiento proximal del cordón umbilical durante 24 horas es un método muy simple y eficaz que reduce la incidencia de infección umbilical local y, en consecuencia, previene el desarrollo de granuloma umbilical. Sin embargo, se justifican estudios adicionales para determinar el papel exacto de las técnicas de sujeción de cordón en la formación de granulomas.

Además de la aplicación de nitrato de plata, se han mostrado algunas otras opciones terapéuticas (Tabla 2). Estos incluyen vendaje con alcohol y otras soluciones antisépticas, aplicación tópica de sal casera o esteroides, ligadura de suturas, escisión quirúrgica, electrocauterización y crioterapia . A pesar de que la regresión espontánea de los granulomas no tratados no está bien documentada, algunos autores recomiendan el seguimiento clínico (cuidado en seco) sin medicación ni intervención . Cualquiera que sea el método de tratamiento utilizado, es esencial mantener el pañal doblado debajo del ombligo para eliminar el contacto de un pañal húmedo con el granuloma, lo que permite una rápida epitelización del granuloma.

Aplicación de nitrato de plata

El tratamiento convencional de granulomas umbilicales con nitrato de plata es una práctica mundial. Aunque los efectos antisépticos del nitrato de plata son notables, también tiene efectos astringentes/cáusticos. Estos efectos son responsables de su papel terapéutico, pero los tejidos sanos adyacentes pueden dañarse si se entra en contacto con nitrato de plata. Especialmente, los preparados en forma de lápiz que consisten en nitrato de plata al 100% (100%) deben tocarse la lesión con gran precaución. De lo contrario, puede causar quemaduras químicas en la piel circundante (Figura 2) . Por lo tanto, los aplicadores en barra o punta Q consisten en un 75% de nitrato de plata y un 25% de nitrato de potasio (HemoStop™, Bray™, Grafco™, etc.) debe preferirse para la cauterización química. Antes de la aplicación de nitrato de plata, el área umbilical debe limpiarse con una solución antiséptica y secarse con una esponja estéril . La piel circundante puede estar protegida por vaselina (Vaselina™) . Se debe tener cuidado al tocar el aplicador solo en el tejido de granulación. Si el granuloma persiste después de 3 o 4 aplicaciones que se realizan en un intervalo de 3-4 días, se deben considerar otras enfermedades potenciales o tratamientos alternativos . Debe tenerse en cuenta que los pólipos umbilicales no responden a la aplicación de nitrato de plata.

Figura 2a: Correcta aplicación de nitrato de plata. Figura 2b: Tenga en cuenta el epitelio de la piel intacto adyacente al granuloma. La aplicación incorrecta de nitrato de plata puede causar quemaduras (flechas negras) en la piel circundante. Especialmente, los granulomas pequeños necesitan una atención especial durante el procedimiento (los iconos en forma de estrella indican los granulomas cauterizados).

Aplicación de sal

Las evidencias iniciales relacionadas con el tratamiento de la sal se basan en estudios de menor calidad realizados en países en desarrollo . Sin embargo, los resultados de este método pragmático parecen ser consistentes e indican un buen resultado clínico. Aunque se han determinado diferentes métodos para la aplicación de sal, los principios generales son similares .

Este procedimiento es indoloro y no invasivo para el bebé y no requiere visitas médicas frecuentes en el hogar u hospital. Primero, se limpia el área umbilical con un algodón húmedo y luego se esparce una pizca de sal cristalina sobre el granuloma. Después de esto, el granuloma se cierra con una cortina adhesiva. La cortina se abre 30 minutos después del procedimiento y se termina el procedimiento de solicitud. Este proceso se repite 3 veces al día durante 3 días consecutivos. Kesaree et al. se informó de una tasa de éxito del 100% en su población de estudio. En un estudio prospectivo, Hossain et al. encontraron que la aplicación de sal de mesa resultó en un resultado excelente en el 91,7% de sus pacientes. A pesar de que el grupo de tratamiento con nitrato de plata logró buenos resultados, los autores no lo recomendaron debido a pequeñas quemaduras y dolor en el ombligo en algunos pacientes. Dados estos hallazgos, se puede concluir que la aplicación de sal es una opción razonable si no se puede encontrar a un personal médico que aplicará nitrato de plata de forma segura.

Escisión quirúrgica

La escisión del granuloma necesita un médico experimentado, por lo general un cirujano, condiciones estériles y equipo. Por lo tanto, su uso rutinario no es práctico. Sin embargo, la escisión es el tratamiento de elección en los granulomas más grandes o en los casos recidivantes o intratables . Como un enfoque más práctico, la escisión y cauterización química de la base umbilical se pueden combinar en granulomas relativamente grandes con una raíz ancha. En este caso, la escisión se puede lograr aplastando la raíz del granuloma con una abrazadera y el muñón restante se aplica nitrato de plata.

Nagar et al. se informó de que los granulomas umbilicales se pueden tratar con éxito mediante escisión en el consultorio. En su serie, a 302 pacientes se les aplicó un agente hemostático (Gelfoam™ o Surgicel™) inmediatamente después de la escisión.

Si se extirpa el granuloma, se debe examinar histopatológicamente para descartar cualquier remanente embriológico (conducto vitelino o uracal), que requiera una investigación adicional.

Otras opciones de tratamiento

Además de las opciones terapéuticas mencionadas anteriormente, se han definido algunos procedimientos invasivos (electrocauterio, criocirugía y doble ligadura) o métodos no invasivos (aplicación de soluciones antisépticas o esteroides/antibióticos tópicos y seguimiento clínico sin medicamentos) para tratar los granulomas . Los grupos pequeños de pacientes, la heterogeneidad de los pacientes y el bajo grado de evidencia son factores limitantes en estos estudios.

La electrocauterización y la crioterapia se han utilizado con éxito en un número limitado de casos . Sin embargo, ambos necesitan clínicas equipadas con dispositivos especiales, lo que aumenta el costo del procedimiento. En una serie pequeña, la crioterapia ofreció una curación más rápida en comparación con la electrocauterización y algunos productos químicos. La decoloración de la piel se ha reportado como una complicación de estos procedimientos.

Lotan, et al. se sugirió la doble ligadura de los granulomas umbilicales pedunculados como procedimiento de consultorio / policlínico. En esta técnica, para insertar la segunda sutura (seda 3/0, 4/0) en la base del granuloma, la primera ligadura se levanta durante la segunda ligadura. Los autores reportaron resultados satisfactorios en términos de resultados funcionales y apariencia estética. La única complicación fue el riesgo de sangrado que se observó en granulomas de base amplia. Más allá de la sugerencia del autor, la debilidad de esta técnica es que no se puede aplicar a granulomas pequeños en los que un número significativo de granulomas son de pequeño tamaño. Además, incluso en granulomas pedunculados, se debe considerar el riesgo de ruptura y sangrado debido a la estructura muy friable de los granulomas.

Se han utilizado muchos agentes antimicrobianos para reducir las tasas de colonización del muñón umbilical, incluidos el alcohol, el tinte triple, la bacitracina, la sulfadiazina plateada, la povidona yodada, la clorhexidina y el hexaclorofeno . Sin embargo, no se han estudiado suficientemente sus efectos sobre la formación de granulomas. Daniels, et al. sugirieron un cambio en su práctica actual al manejo conservador inicial (uso de toallitas alcohólicas en cada cambio de pañal) seguido de cauterización solo cuando el tratamiento conservador falla. Mientras que Brodsgaard et al. se encontró que el nitrato de plata y el propionato de clobetasol eran significativamente superiores a las toallitas de etanol en el tratamiento de los granulomas. De hecho, la mayoría de los agentes mencionados anteriormente causan retraso en la separación del cordón umbilical y pueden iniciar la formación de granulomas . Por lo tanto, actualmente no se pueden hacer recomendaciones para apoyar el uso rutinario de antisépticos/antibióticos tópicos en la prevención o el tratamiento de los granulomas umbilicales en bebés sanos sobre la base de la literatura actual.

Recientemente, el propionato tópico de clobetasol se ha utilizado en 109 pacientes con granuloma umbilical . Los autores compararon tres agentes terapéuticos diferentes: I) nitrato de plata, II) propionato de clobetasol y III) etanol, y encontraron que el tratamiento de los granulomas en el hogar con propionato de clobetasol tópico era tan efectivo como el nitrato de plata tópico en la clínica. Por lo tanto, los autores sugirieron el uso de crema de propionato de clobetasol como alternativa al nitrato de plata. Sin embargo, en Aydın et al. , el propionato de clobetasol tópico se ha considerado responsable de suprimir el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Por lo tanto, sugirieron su uso en niños mayores de 12 años.