Discusión
Los abscesos de cuello y las infecciones de cuello profundo son enfermedades comunes, que pueden surgir de varias regiones de la cabeza y el cuello, incluidos los dientes, los tejidos adenotonsilares, la cavidad nasal, la faringe, los senos paranasales y las glándulas salivales. Las infecciones odontogénicas y amigdalinas son las causas predominantes; sin embargo, las neoplasias malignas pueden presentarse ocasionalmente con una de las infecciones profundas del cuello antes mencionadas. En estudios previos, se notificaron casos esporádicos de carcinoma metastásico que se presentaban como abscesos profundos en el cuello de ciertas regiones de la cabeza y el cuello, como el seno paranasal, la nasofaringe, la amígdala, la base de la lengua, la faringe, la laringe, la glándula tiroides y la parótida (1-5). Sin embargo, estos no estaban relacionados con CUP.
Se identificó que el CUP representaba aproximadamente el 3-5% de los pacientes con cáncer recién diagnosticados en la población suiza (6), lo que representa un grupo heterogéneo. Se define como la presencia de cáncer metastásico sin un origen primario identificable, basado en la obtención de una historia clínica detallada y la realización de exámenes clínicos precisos, imágenes de sitios anatómicos e investigaciones diagnósticas (7). Aunque los pacientes que presentan metástasis en los ganglios linfáticos cervicales a menudo presentan un sitio de cáncer primario en la región de la cabeza y el cuello, en un estudio previo no se identificó un tumor primario, a pesar de las extensas pruebas diagnósticas que se observaron en aproximadamente 2% del grupo de pacientes (8). En el presente caso, no hubo indicación del tumor primario. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que el tumor había retrocedido como resultado de regresión espontánea por apoptosis o destrucción inmunomodulada, después de metástasis a los ganglios linfáticos locales (9,10). Alternativamente, el tumor puede haber sido demasiado pequeño para obtener muestras precisas (11). Sin embargo, no se pudo excluir la posibilidad de que las células tumorales se originaran a partir de inclusiones epiteliales benignas en el ganglio linfático del cuello y fueran destruidas por el crecimiento y la diseminación del tumor (12). Además, la aparición de epitelio ectópico en los ganglios linfáticos es poco frecuente y la mezcla embrionaria es la explicación más probable (12).
La metástasis maligna en los ganglios linfáticos, que se presenta como un absceso de cuello profundo o celulitis cervical, es poco frecuente y puede deberse al suministro vascular relativamente efectivo a la región de la cabeza y el cuello (1). Se desconocen las causas y los factores predisponentes de este tipo de infección de cuello profundo; sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que la úlcera invariablemente infectada del tumor primario es una fuente potencial de las bacterias formadoras de abscesos, que drenan hacia los ganglios linfáticos (2). Por el contrario, el centro de una lesión maligna de gran tamaño puede ser susceptible de infección debido a la necrosis tumoral, que resulta de un suministro vascular insuficiente (3). El organismo que se observa con mayor frecuencia en un absceso tumoral es Staphylococcus aureus (2).
Las infecciones que coexisten con la malignidad complican las observaciones clínicas y pueden llevar a un diagnóstico tardío. Esto se debe a que la infección se superpone al proceso maligno, lo que reduce la probabilidad de obtener una biopsia que exhiba una buena representación (4). En pacientes con alto riesgo de carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, como fumadores, bebedores de alcohol, masticadores de nuez de betel y pacientes de edad avanzada, se debe mantener un alto índice de sospecha incluso cuando la citología inicial es benigna. Además, la edad puede proporcionar una indicación en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan una infección profunda del cuello. Estudios previos han identificado que la edad promedio de los pacientes (intervalo, 40-74 años; mediana, 64 años), con infecciones profundas del cuello y neoplasias malignas, era dos décadas mayor que la de los pacientes que presentaban infecciones profundas piogénicas simples del cuello. Estos síntomas ocurren comúnmente en una población más joven, de entre 20 y 40 años de edad (5), y los síntomas clínicos de los pacientes que se observaron fueron similares a los de los pacientes que presentaban una infección piogénica simple en el cuello profundo. Por lo tanto, se recomienda establecer un procedimiento de seguimiento cuidadoso después del tratamiento inicial. Esto puede permitir la detección de posibles carcinomas ocultos en pacientes que presentan una etiología oscura de la infección o aquellos que presentan factores de riesgo típicos de carcinoma de células escamosas. Además, el caso actual demostró la necesidad de una revisión cuidadosa de las muestras citológicas, ya que en el presente estudio, el diagnóstico preciso se determinó tras la repetición de la evaluación citológica. Es probable que el resultado de los exámenes patológicos iniciales de los abscesos aspirados o de la pared del absceso pueda ser negativo para malignidad cuando hay abundantes células inflamatorias; por lo tanto, la presencia de un número marginal de grupos atípicos de células puede ser ignorada. Además, la presentación clínica puede influir en el diagnóstico. Aunque se puede observar una patología benigna en la que el paciente presenta un absceso en el cuello resuelto, estos casos deben seguirse cuidadosamente, ya que puede manifestarse una neoplasia maligna durante la convalecencia del absceso.
En el manejo de estos casos de abscesos de cuello profundo asociados con malignidad, se requiere un tratamiento definitivo para el tumor y un tratamiento adecuado del absceso. Además, la detección del sitio primario es fundamental, ya que esto puede dar lugar a que los pacientes reciban tratamiento específico para el sitio con un pronóstico favorable. La mayoría de los sitios primarios pueden confirmarse patológicamente, poco después del diagnóstico de metástasis cervical. Por lo tanto, el rastreo detallado de la historia clínica, la investigación cuidadosa y el examen patológico de los tejidos obtenidos de la aspiración con aguja fina o la biopsia quirúrgica en el área de sospecha de malignidad son importantes para reducir el tiempo que lleva identificar el origen maligno primario. Aunque en el presente estudio no se identificó el origen primario de la neoplasia maligna, se observó una buena recuperación tras la disección radical modificada del cuello y el tratamiento de radioterapia.
En conclusión, las neoplasias malignas pueden presentarse como abscesos de cuello profundo y, por lo tanto, los pacientes pueden requerir un examen cuidadoso, en particular aquellos que presentan un riesgo alto de carcinoma de cabeza y cuello.