Discusión
Se identificaron las enteropatías primarias con mayor frecuencia, siendo las enteropatías inflamatorias no infecciosas la causa más frecuente de diarrea crónica en perros con una frecuencia global del 71%. Los resultados del presente estudio son consistentes con la hipótesis de que la enteropatía inflamatoria crónica es la causa más común de diarrea crónica, y los hallazgos del presente estudio están corroborados por observaciones recientes en perros con varios signos gastrointestinales.5,6 La enteropatía sensible a los alimentos (FRE) fue el diagnóstico final más frecuente en el presente estudio, con una frecuencia global del 47% (66% de todos los perros con enteropatía inflamatoria crónica). El FRE se diagnosticó en función de la respuesta a una dieta de eliminación, que ha demostrado ser el método más eficaz para el diagnóstico y el tratamiento.1, 8, 12 La diferenciación entre alergia alimentaria (reacción inmunológica) e intolerancia alimentaria (reacciones no inmunológicas) no se pudo hacer, ya que tanto la alergia alimentaria como la intolerancia alimentaria se manifiestan con diarrea o vómitos o ambos y, por lo tanto, son clínicamente indistinguibles.1, 8, 12 El treinta y ocho por ciento de los perros diagnosticados con FRE se presentaron con prurito, lo que podría sugerir una reacción alérgica a los alimentos.1 Sin embargo,el prurito también puede ocurrir en perros con intolerancia a los alimentos1, 12 y, por lo tanto, se desconoce si las reacciones a los alimentos fueron inmunológicas o no. Sin embargo, los hallazgos coinciden con otros estudios que demuestran que aproximadamente 1/2 a 2/3 de los perros con enteropatías inflamatorias crónicas tienen FRE, y el resto tiene enfermedad inflamatoria intestinal (EII) idiopática o con respuesta a antibióticos con una frecuencia aproximadamente igual del 15-20%.5, 6,5, 13 De acuerdo con otros informes, los resultados del presente estudio demuestran que idiopática EII es común en los perros, pero que no es la causa más común de diarrea crónica en perros.1,13 Las enteropatías inflamatorias crónicas son complejos de enfermedades multifactoriales. Es probable que una respuesta inmunitaria adversa a factores ambientales, incluidos antígenos microbianos y dietéticos, sea importante en la patogénesis y pueda influir aún más en los endoparásitos.1, 14, 15 Los hallazgos del presente estudio ponen de relieve la necesidad de un diagnóstico detallado y escalonado que incluya ensayos terapéuticos para eliminar la posibilidad de infecciones parasitarias y excluir las enteropatías sensibles a la dieta y a los antibióticos antes de que se pueda fundamentar una sospecha de EII idiopática.1, 5, 6, 1, 13
De acuerdo con otros estudios, las causas neoplásicas fueron enteropatías primarias menos frecuentes y, de ellas, el linfoma intestinal fue la neoplasia gastrointestinal más frecuente con una frecuencia global del 4% en el presente estudio.5, 6,16 La evaluación histopatológica de las biopsias intestinales sigue siendo una herramienta diagnóstica importante para diferenciar la EII del linfoma intestinal, pero este último podría ser el resultado de la inflamación linfocítica‐plasmocitaria crónica, que es el tipo más común de inflamación intestinal crónica.1, 6, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 21 En el presente estudio no se evaluó si los perros diagnosticados con inflamación linfocítica‐plasmacítica crónica o mixta desarrollaron linfoma intestinal posteriormente (es decir, no se realizaron exámenes postmortem y técnicas complementarias como inmunohistoquímica, citometría de flujo y PCR para reordenamientos de receptores de antígenos19, 21,22) y, por lo tanto, se pudo haber omitido el linfoma intestinal subyacente, que es un factor limitante del presente estudio.
Las infecciones parasitarias fueron la segunda causa principal de diarrea crónica en los perros en este estudio. La giardia ha sido reconocida como una infección parasitaria común que causa enfermedad gastrointestinal y fue la causa infecciosa predominante en el presente estudio con una frecuencia global del 11% de la población del estudio, que es menor que la notificada anteriormente en un estudio multicéntrico europeo (28%).23 Sin embargo, la frecuencia de causas parasitarias de enteropatías crónicas en estudios caninos varía de menos del 2% a más del 30%.1, 23, 24 Los hallazgos del presente estudio fueron comparables a los informes recientes del 9 al 18%.5, 6 Las causas infecciosas evaluadas en este estudio se limitaron a infecciones parasitarias o de algas, y no se identificaron bacterias virales o enteropatógenas obligadas como causa primaria de diarrea crónica. Con frecuencia se pueden encontrar organismos potencialmente patógenos en las heces de perros clínicamente sanos y perros con enteropatía crónica, lo que dificulta determinar si un organismo específico identificado actúa como factor etiológico, es el resultado de un cambio en la microbiota debido a la enteropatía crónica o, de hecho, no está relacionado con el proceso de la enfermedad.4, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Con respecto a la etiología multifactorial de las enteropatías crónicas, la resolución de los signos clínicos después de la eliminación del organismo identificado es esencial para determinar la causalidad de la enfermedad.1, 30 Por lo tanto, se diagnosticó una infección parasitaria como la causa principal de diarrea crónica en función de las pruebas fecales y la respuesta clínica a la terapia antiparasitaria adecuada (por ejemplo, fenbendazol).1 Los análisis bacteriológicos y virológicos de rutina de heces de perros con diarrea no se justifican por varias razones, incluido el carácter generalmente agudo, leve y autolimitado de muchas infecciones bacterianas y virales, la presentación con características clínicas o de laboratorio, el período relativamente breve de diseminación del virus y las dificultades con la interpretación de los resultados del cultivo.1, 31 Análisis de rutina están indicados en perros con diarrea hemorrágica, pirexia y un leucograma inflamatorio.1, 31 En el presente estudio se realizaron cultivos bacteriológicos en 51 de 136 perros (36%) sin identificar la infección bacteriana como causa primaria. Durante el seguimiento, Campylobacter spp. se detectó en las heces de un perro con EII, que había presentado diarrea acuosa aguda pero, en última instancia, con un curso autolimitado de la enfermedad. Aunque los hallazgos del presente estudio están en línea con observaciones recientes5,6, 13, es posible que se hayan pasado por alto varias causas primarias, ya que no todos los perros se sometieron a todas las pruebas.
En claro contraste con las enteropatías primarias, las causas extragastrointestinales (i.e, enteropatías secundarias) se registraron con menos frecuencia, siendo las enfermedades del páncreas exocrino las enfermedades extragastrointestinales más comunes. La frecuencia global de enteropatías secundarias en los perros evaluados para el presente estudio fue del 10%, que es inferior a la de otros estudios en perros con diversos signos gastrointestinales (17 y 26%).5, 6 De acuerdo con otros estudios, el vómito frecuente se asoció significativamente con enteropatías secundarias.5, 6 Por lo tanto, las diferencias en la prevalencia de enteropatías primarias y secundarias se atribuyen a los criterios de inclusión de que solo se habían incluido en el presente estudio perros con diarrea (con o sin vómitos). La exclusión de perros sin un diagnóstico final podría haber tenido un impacto en la distribución de enteropatías primarias y secundarias dentro de la población general de perros con diarrea crónica y, posteriormente, podría haber sesgado la distribución de EII con respuesta dietética, respuesta a antibióticos e idiopática dentro del grupo de perros con enteropatías inflamatorias crónicas. Durante el período de estudio de 2 años, el 65% de los perros cumplieron los criterios de inclusión, y el resto de los perros fue excluido debido a la falta de un diagnóstico final. Algunos perros se perdieron para el seguimiento, ya que solo se les presentó una vez para un examen detallado inicial y luego fueron tratados por su médico general. Los principales problemas para los diagnósticos finales faltantes fueron el mal cumplimiento del propietario o del perro, que son factores importantes que afectan el éxito diagnóstico y terapéutico de muchas formas de enteropatías crónicas.32, 33 Sin embargo, los resultados del presente estudio coinciden con observaciones recientes que sugieren que el impacto de los casos excluidos podría ser solo marginal.5, 6,13
Las enfermedades subyacentes, como la prototecosis sistémica y la leishmaniosis, así como los trastornos mecánicos, las endocrinopatías y las enfermedades del hígado, los riñones y el sistema cardiovascular, fueron causas poco frecuentes de diarrea crónica con frecuencias inferiores al 1% en el presente estudio. Aunque estas condiciones parecen ser poco frecuentes en perros con diarrea crónica intermitente o persistente, pueden llegar a ser gravemente potencialmente mortales y, por lo tanto, no deben ignorarse durante el estudio de diagnóstico.5, 6,1, 2
Además, evaluamos las características, los resultados y las anomalías clínicas y clinicopatológicas asociadas en la población total del estudio, y en particular en perros con diagnósticos seleccionados (es decir, diagnósticos que se habían asignado a al menos 3 perros). Los resultados reportados en este estudio coinciden en gran medida con otros informes.6,5, 13, 17, 34, 35, 36 Hasta la fecha, no se había descrito ninguna predisposición sexual en perros con enfermedad gastrointestinal, aunque en varios estudios se había descrito una sobrerrepresentación de machos intactos seguidos de hembras esterilizadas.6,17, 18, 20, 36, 37, 38, 39 Los hombres intactos estuvieron claramente sobrerrepresentados en el presente estudio. Sin embargo, no se realizó una comparación formal con la población hospitalaria en el mismo período de tiempo, por lo que se desconoce la importancia clínica del hallazgo del presente estudio.
La apariencia física de las heces, así como la aparición de signos clínicos secundarios como vómitos, pérdida de peso, dolor abdominal, borborigmi, flatulencia y alteraciones en el apetito, podrían ayudar a diferenciar entre la enfermedad intestinal grande y la pequeña, lo que podría ser útil para aclarar la causa subyacente.2, 8 En el presente estudio, los signos clínicos de diarrea predominantemente de intestino delgado fueron significativamente más comunes en perros con causas extragastrointestinales en comparación con perros con enteropatías primarias. La presencia de vómitos de moderados a graves fue más frecuente en perros con enteropatías secundarias, y estos resultados son consistentes con un estudio reciente.5 Estos hallazgos sugieren que la enfermedad extragastrointestinal conduce a diarrea secundaria, y los vómitos podrían haber sido la razón principal de la presentación en estos perros. Curiosamente, se observó que los vómitos eran significativamente más comunes en perros con una duración corta de la enfermedad, lo que sugiere que los propietarios podrían calificar los vómitos como un signo de alerta.
Además, la enfermedad del intestino delgado fue más común en perros con un desenlace clínico precario, y los signos clínicos como diarrea acuosa, pérdida de peso y letargo parecen tener valor pronóstico. En general, se observaron resultados clínicos deficientes en el 13% de los casos, lo que es comparable a estudios anteriores.6,5, 17, 34 El ochenta y siete por ciento de los perros lograron una remisión completa o parcial. Craven et al.17 describieron casos de EII que alcanzaron tiempos de remisión de 3 años antes de la recaída. En el presente estudio, la duración del seguimiento varió y se limitó a 1 año; las recaídas posteriores podrían haberse perdido. Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, la interpretación de los factores de resultado debe llevarse a cabo con precaución. La puntuación de actividad clínica (CIBDAI) utilizada en el presente estudio ha demostrado ser menos potente para predecir con precisión el desenlace de la enfermedad a largo plazo.5 La evaluación de ascitis y prurito, así como la adición de bajas concentraciones de albúmina sérica al CIBDAI, aumenta la capacidad predictiva de la puntuación de gravedad de la enfermedad clínica (índice de actividad clínica de enteropatía crónica canina = CCECAI).5 Por lo tanto, es posible que el estudio actual se hubiera mejorado si se hubiera utilizado el CCECAI para evaluar los resultados. Sin embargo, esto no fue posible debido a que la información disponible en los registros del presente estudio para el prurito y la ascitis no coincidía con los puntos de criterio definidos por la puntuación CCECAI. Además, el estudio actual podría haber mejorado si se hubieran realizado comparaciones de los hallazgos antes y después del tratamiento. Sin embargo, la información de seguimiento fue limitada en algunos perros por una variedad de razones, incluido el diseño del estudio retrospectivo y la diversidad en la adquisición de datos por parte de diferentes médicos durante el seguimiento. Por lo tanto, las anomalías clínicas y clinicopatológicas solo se analizaron en el momento de la primera presentación, y los criterios para el resultado del tratamiento se limitaron a pocas preguntas, incluso si el perro sigue vivo y si los signos gastrointestinales mejoraron. La variación en los tratamientos dietéticos, antibióticos y antiinflamatorios/inmunosupresores redujo aún más la comparabilidad de los grupos. La respuesta al tratamiento se relacionó con la clasificación de la enfermedad de enteropatías inflamatorias crónicas porque el diagnóstico de FRE y ARE se basó en una respuesta clínica (completa o parcial) a tratamientos dietéticos o antibióticos, y la falta de respuesta sugiere la presencia de EII, linfoma o una afección poco frecuente. La EII y el linfoma intestinal fueron los diagnósticos más frecuentes asociados a un mal desenlace clínico. Otro factor limitante del presente estudio son las variaciones en los tratamientos previos que podrían haber influido en la evaluación de anomalías clínicas y clinicopatológicas en el momento de la primera presentación. Sin embargo, los hallazgos entre los grupos de resultados, y en particular entre los análisis posteriores de diagnósticos seleccionados (por ejemplo, enteropatías inflamatorias crónicas), coinciden en gran medida con otros informes.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36 Los análisis posteriores corroboran los hallazgos originales de Allenspach y otros (2007) de que los perros más jóvenes con enfermedad de intestino grueso menos grave y predominantemente mayor son más propensos a responder a la dieta y tener un buen pronóstico.5 Por el contrario, la edad avanzada, las puntuaciones altas de gravedad de la enfermedad y la enfermedad predominantemente del intestino delgado se asociaron con un mal desenlace clínico.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36
Similar to previous studies, clinicopathological abnormalities such as anemia (hematocrit <40%), severe hypoalbuminemia (serum albumin concentration <2.0 g/dL), and severe hypocobalaminemia (serum cobalamin concentration <200 pg/mL) were poor prognostic indicators.6,5, 13, 17, 34, 36, 40 Subsequent analyses demonstrated that these clinicopathological abnormalities were common in dogs with small intestinal disease. La anemia puede indicar inflamación crónica o pérdida crónica de sangre intestinal, que es común en perros con EII o linfoma intestinal.18, 41 Las concentraciones de albúmina sérica se miden de forma rutinaria en perros con enfermedad gastrointestinal, y se ha demostrado previamente que la hipoalbuminemia se produce en perros con una mayor gravedad de la enfermedad que se asocia con un resultado clínico deficiente.5, 13, 17, 34, 36 De acuerdo con otros informes, la hipoalbuminemia grave fue común en perros con EII y se atribuye muy probablemente a enteropatía perdedora de proteínas, un grupo heterogéneo de enfermedades con pérdida no selectiva y excesiva de proteínas plasmáticas en la luz intestinal.5, 14, 28, 29, 36 La cobalamina sérica es un marcador potencialmente útil de la malabsorción intestinal y, en particular, de la enfermedad del intestino delgado.1, 42 La disminución grave de la concentración sérica de cobalamina se registró con mayor frecuencia en perros con EII e insuficiencia pancreática exocrina.13, 42, 43 La frecuencia global de hipocobalaminemia en perros con diarrea crónica fue del 44% y una frecuencia aproximada del 30% de los perros tenía una concentración de cobalamina sérica baja‐normal (300-400 pg/ml), lo que confirma que las concentraciones dentro del intervalo de referencia no excluyen la posibilidad de enfermedad intestinal.42 El setenta por ciento de los perros recibieron suplementos de cobalamina durante aproximadamente 16 semanas, lo que podría haber afectado la respuesta al tratamiento y el resultado en estos casos.5, 44 La medición de la concentración sérica de cobalamina se repitió a menudo, pero no siempre, 4 semanas después de la última inyección de cobalamina. Además, no se disponía de mediciones de seguimiento en la mayoría de los casos con un resultado clínico adverso, por lo que no se realizó una comparación de la concentración de cobalamina antes y después del tratamiento.