DISCUSIÓN
Según un informe de 2018 emitido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se observan reacciones locales después de las inmunizaciones en hasta el 80% de las dosis de vacuna administradas.1 Aunque la mayoría de estas reacciones son reacciones cutáneas leves y transitorias, en raras ocasiones también pueden persistir e impactar significativamente en la calidad de vida. La SIRVA es uno de esos procesos que puede conducir a una disfunción musculoesquelética persistente. La SIRVA se presenta como dolor de hombro y ROM limitado que ocurre después de la administración de una vacuna inyectable. En 2011, el Instituto de Medicina determinó que la evidencia apoyaba una relación causal entre la administración de vacunas y la bursitis deltoides.5
En 2017, se incluyó a SIRVA en el Programa de Compensación por Lesiones causadas por Vacunas (VICP, por sus siglas en inglés), un programa federal que puede proporcionar compensación a personas lesionadas por ciertas vacunas.6 Se puede considerar un diagnóstico de SIRVA en pacientes que experimentan dolor dentro de las 48 horas posteriores a la vacunación, no tienen antecedentes previos de dolor o disfunción del hombro afectado antes de la administración de la vacuna, y tienen síntomas limitados al hombro en el que se administró la vacuna donde no hay ninguna otra anomalía presente que explique estos síntomas (por ejemplo, neuritis braquial, otras neuropatías). En la actualidad, los pacientes con dolor de espalda o dolencias musculoesqueléticas que no incluyen el hombro después de la vacunación deltoides no cumplen los criterios de notificación de SIRVA en el VIC.6
Se desconoce la prevalencia o incidencia exacta de la SIRVA. En una revisión sistemática de 2017 de la literatura y de la base de datos del Sistema Español de Farmacovigilancia, Martín Arias y sus colegas encontraron 45 casos de disfunción unilateral del hombro de nueva aparición sin neuropatía asociada ni afecciones autoinmunes tras la administración de la vacuna. Observaron un predominio de mujeres a hombres (71,1% frente a 28,9%) con una edad media de 53,6 años (rango de 22 a 89 años). La mayoría de los casos ocurrieron después de la vacuna antigripal (62%); la vacuna antineumocócica fue la siguiente más frecuente (13%).7 También se ha informado de lesiones en el hombro después de las vacunas contra los toxoides del tétanos y la difteria, el virus del papiloma humano y el virus de la hepatitis A.4,7 En la revisión se observó que todos los pacientes presentaron dolor en la primera semana después de la vacunación y que la mayoría (81%) presentó dolor en las primeras 24 horas. Dos casos encontrados en la base de datos española tuvieron inicio de dolor 2 meses después de la vacunación.7 Atanasoff y colegas encontraron que 93% de los pacientes presentaron dolor dentro de las 24 horas de la vacunación, y 54% reportaron dolor inmediato.4
El Sistema de Notificación de Eventos Adversos de la Vacuna (VAERS) rastrea los informes de disfunción del hombro después de ciertas vacunas, pero el sistema no puede establecer la causalidad. Según los informes de VAERS, entre 2010 y 2016, hubo 1006 posibles informes de disfunción del hombro después de la vacunación inactivada contra la gripe (VII) en comparación con un estimado de 130 millones de dosis de VII administradas cada temporada de gripe en los EE.8
Bodor y Montalvo postularon que el antígeno de la vacuna estaba siendo sobre penetrado en el espacio sinovial del hombro, ya que la bolsa subdeltoide / subacromial se encuentra a solo 0,8 a 1,6 cm por debajo de la superficie de la piel en pacientes con índice de masa corporal saludable.2 Atanasoff y sus colegas expusieron que los anticuerpos de vacunación previa o infección natural pueden formar complejos antígeno-anticuerpo, creando respuestas inmunitarias e inflamatorias locales prolongadas que conducen a bursitis o tendinitis.4 Martín Arias y sus colegas plantearon la hipótesis de que la técnica de inyección inadecuada, incluido el ángulo de inserción incorrecto, el tipo/tamaño incorrecto de la aguja y el hecho de no tener en cuenta las características físicas del paciente, eran las causas más probables de la SIRVA.7
La administración adecuada de la vacuna garantiza que las vacunas se administran de manera segura y eficaz. Las prácticas de vacunación seguras incluyen el uso de personal capacitado que recibe capacitación integral basada en competencias sobre la administración de vacunas.1 La aspiración antes de una inyección es una práctica que no se ha evaluado completamente. Dado que los 2 lugares recomendados de forma rutinaria para las vacunas MI (músculo deltoides en adultos o músculo vasto lateral en bebés) carecen de vasos sanguíneos grandes, la práctica de la aspiración antes de una vacuna IM no se considera necesaria actualmente.1 Las prácticas de vacunación seguras adicionales incluyen la selección de la longitud de aguja adecuada para la penetración muscular y que los puntos de referencia anatómicos determinen la ubicación de la vacunación.1 A pesar de esto, en una encuesta de 100 profesionales médicos, la mitad no pudo nombrar ninguna estructura en riesgo por una técnica inadecuada de vacunación deltoides.9
Cook y sus colegas utilizaron datos antropomórficos para evaluar el potencial de lesión en la bolsa subdeltoide/subacromial y / o el nervio axilar.10 Basándose en estos datos, recomendaron que la administración segura de la vacuna IM se puede garantizar utilizando el punto medio del músculo deltoides situado a mitad de camino entre el acromión y la tuberosidad deltoides con el brazo secuestrado a 60°.10,11 En el 46% de los casos de SIRVA descritos por Atanasoff y colegas, los pacientes informaron que la vacuna se administró «demasiado alta».»4 El estudio también recomendó que el médico y el paciente estuvieran sentados para garantizar el ángulo de la aguja y el lugar de administración adecuados.4 Para la mayoría de los adultos, una aguja de 1 pulgada es apropiada para la administración de la vacuna en el deltoides; sin embargo, en mujeres con un peso < 70 kg y en hombres < 75 kg, se recomienda una aguja de 5/8 de pulgada para evitar lesiones.7
A nuestro paciente de 91 kg se le administró adecuadamente la vacuna con una aguja de 1 pulgada. Como experimentó dolor inmediato, es poco probable que sus síntomas se debieron a un proceso mediado por el sistema inmunitario, ya que no se esperaría que esto ocurriera de inmediato. La ubicación incorrecta de la administración de la vacuna es un mecanismo propuesto de lesión para nuestro paciente, aunque esto no puede confirmarse solo con la historia clínica. Su historial previo de lesión traumática en el hombro opuesto podría representar un factor de confusión, ya que no se disponía de imágenes previas para el hombro afectado por la vacuna. Una anomalía o lesión preexistente en el hombro no se puede excluir por completo, y es posible que una lesión subyacente anterior en el hombro se haya agravado después de la vacunación.
Evaluación y tratamiento
Hasta la fecha no existe un enfoque estandarizado para la evaluación de la SIRVA. El conocimiento de la SIRVA y un alto índice de sospecha son necesarios para evaluar a los pacientes con problemas de hombro después de la vacunación. Se debe considerar la evaluación de laboratorio para evaluar otros diagnósticos potenciales (por ejemplo, infección, problemas reumatológicos). Las radiografías de rutina no son útiles en casos de SIRVA. Se puede considerar la ecografía, ya que puede mostrar anomalías en la bursa consistentes con bursitis.2 La resonancia magnética del hombro afectado puede proporcionar una mejor capacidad diagnóstica si se sospecha de SIRVA. Los hallazgos de la RMN varían, pero incluyen edema intraóseo, bursitis, tendinitis y desgarros del manguito rotador.Se encontraron 4,12 desgarros completos del manguito rotador en el 15% de los casos revisados por Atanasoff y colegas.4 Aunque no hay un momento recomendado para la RMN, el 63% de las RMN se realizaron dentro de los 3 meses posteriores a la aparición de los síntomas.4 Como la SIRVA no es una lesión neurológica, se espera que la conducción nerviosa, los estudios electromiográficos y la evaluación o prueba neurológica sean normales.
El tratamiento de la SIRVA y otras lesiones de hombro relacionadas con la vacuna típicamente ha involucrado el manejo del dolor (por ejemplo, agentes antiinflamatorios no esteroideos), inyecciones de esteroides intraarticulares y fisioterapia, aunque algunos pacientes nunca experimentan una resolución completa de los síntomas.2,4,7 Ambos pacientes con disfunción del hombro relacionada con la vacunación descrita por Bodor y sus colegas mejoraron después de las inyecciones intraarticulares de triamcinolona, con hasta 3 inyecciones antes de la resolución completa del dolor en un paciente.2 Puede ser necesario considerar la evaluación ortopédica para detectar síntomas persistentes. Según Atanasoff y colegas, la mayoría de los pacientes presentaron síntomas durante al menos 6 meses, y se observó una recuperación completa en menos de un tercio de los pacientes.4 Aunque el desarrollo de SIRVA no es una contraindicación para dosis futuras de la presunta vacuna causal, la vacunación posterior debe incluir una cuidadosa consideración de otros lugares de administración si es posible (por ejemplo, vasto lateral puede usarse para inyecciones intramusculares en adultos) (Figura 4).
Evaluación y Manejo de sospecha de SIRVA
Abreviaturas: DHA, Defense Health Agency; DoD, Departamento de Defensa de los Estados Unidos; IM: intramuscular; IRM: imagen de resonancia magnética; AINE: medicamento antiinflamatorio no esteroideo; PT: fisioterapia; ROM: rango de movimiento; SIRVA, lesión en el hombro relacionada con la administración de vacunas; VAERS, sistema de notificación de eventos adversos de vacunas; VICP, programa de compensación por lesiones causadas por vacunas.
No hay recomendaciones del ACIP sobre la administración futura de vacunas en pacientes con sospecha de SIRVA.
Notificar
Un diagnóstico o preocupación por la SIRVA también debe notificarse al VAERS, la base de datos nacional establecida para detectar posibles problemas de seguridad con vacunas con licencia de EE. Los informes VAERS pueden ser enviados por cualquier persona con preocupaciones por reacciones adversas a la vacuna, incluidos pacientes, cuidadores y profesionales de la salud en vaers.hhs.gov/reportevent.html Puede obtenerse información adicional sobre el VICP en: www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
Cuestiones militares específicas
La preparación de valores militares, que incluye garantizar que los miembros en servicio activo se mantengan al día con las vacunas que salvan vidas. La inmunización es de importancia crítica para la movilidad y el éxito de la misión en general. Las líneas de procesamiento de movilidad en las que se pueden proporcionar vacunas a varios miembros en servicio activo pueden ser una estrategia exitosa para inmunizaciones masivas. Aunque la administración rápida de vacunas mantiene la preparación y proporciona un servicio médicamente necesario, también puede aumentar las posibilidades de una colocación incorrecta de la vacuna en el deltoides, causando inmovilidad del hombro a largo plazo que puede afectar la capacidad de retención de un miembro del servicio. Los beneficios de las líneas de procesamiento de movilidad pueden seguir compensando los riesgos de la administración de vacunas al garantizar una capacitación adecuada del personal, sentar tanto al administrador como al receptor de la vacunación y seleccionar una longitud de aguja adecuada y un lugar de administración específico para cada receptor.