Evolución y Discusión clínica
La paciente se mantuvo en una dieta sin gluten. Su crecimiento y desarrollo continuaron siendo adecuados para la edad. En estudios de laboratorio de seguimiento, sus niveles de tTG, EMA, ALT y ANA se normalizaron, mientras que la AST siguió estando mínimamente elevada a 49 UI (normal superior, 37 UI) 3 años después del diagnóstico. Su escáner de densidad ósea reveló una densidad mineral reducida y comenzó a tomar suplementos de calcio. La paciente también fue remitida a un alergista para evaluar más a fondo su urticaria crónica, que no se creía que fuera dermatitis herpetiforme o relacionada con la enfermedad celíaca. Se creía que los niveles elevados de ANA eran inespecíficos en el contexto de una enfermedad autoinmune.
La enfermedad celíaca, también conocida como enteropatía celíaca sensible al gluten, es un trastorno mediado por el sistema inmunitario caracterizado por inflamación crónica de la mucosa intestinal pequeña. La etiología de la enfermedad celíaca es probablemente multigénica. Se requiere una predisposición genética (HLA-DQ2/HLA-DQ8), pero la exposición al trigo, la cebada y el centeno desencadena la enfermedad. Aunque la patogénesis de la enfermedad no se comprende completamente, se cree que el gluten induce daño a la mucosa, tanto por un efecto tóxico directo como al iniciar una cascada de respuestas inmunológicas.
La enfermedad celíaca se ha descrito en todo el mundo. Su prevalencia en la mayoría de los países oscila entre 0,5 / 100 y 1/100. La distribución de la enfermedad celíaca es bimodal, con un primer pico a los 6-24 meses de edad y un segundo pico en la cuarta y quinta década de vida. Puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad adulta. La lesión de la mucosa no se correlaciona necesariamente con la gravedad de los síntomas, como lo demuestra este caso. De hecho, algunos pacientes tienen anomalías significativas encontradas en la biopsia del intestino delgado, sin embargo, no tienen manifestaciones clínicas de la enfermedad. Hay esencialmente 3 presentaciones diferentes de la enfermedad celíaca: clásica o de inicio temprano, atípica o tardía y asintomática. Los pacientes con enfermedad celíaca clásica o de inicio temprano generalmente se presentan antes de los 2 años de edad con síntomas y complicaciones gastrointestinales, como retraso en el crecimiento, diarrea, estreñimiento, vómitos, disminución del apetito y distensión abdominal. El diagnóstico de la enfermedad celíaca clásica suele ser menos difícil que el diagnóstico del tipo atípico, en el que predominan los síntomas extraintestinales. Los pacientes asintomáticos se clasifican en enfermedad celíaca silenciosa o latente. Los pacientes que se presentan sin síntomas pero con biopsias anormales y marcadores serológicos se clasifican como de tipo silencioso. A menudo, estos pacientes se evalúan debido a un alto riesgo de enfermedad celíaca (es decir, familiares de primer grado de pacientes con enfermedad celíaca, pacientes con trisomía 21 o diabetes mellitus tipo 1). Los pacientes con enfermedad celíaca latente son asintomáticos, con biopsias normales pero serología positiva. Estos pacientes pueden desarrollar cambios y síntomas en la mucosa con el tiempo y con una mayor exposición al gluten. La enfermedad celíaca se ha asociado con enfermedades como diabetes mellitus tipo 1, síndrome de Williams, dermatitis herpetiforme, deficiencia selectiva de IgA, enfermedad autoinmune tiroidea, hepatitis autoinmune, trisomía 21, insuficiencia pancreática exocrina, fibrosis quística, deficiencia de alfa-1-antitripsina y enfermedad inflamatoria intestinal.
En términos de afectación hepática, un artículo de revisión reciente señala que la hipertransaminasemia es la presentación hepática más común de la enfermedad celíaca; se ha descrito en hasta el 54% de los niños con una presentación clásica en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca. La patogénesis de la enfermedad hepática en la enfermedad celíaca no está clara. Hay 2 mecanismos propuestos: aumento de la permeabilidad intestinal que facilita la entrada de toxinas, antígenos y sustancias inflamatorias; y respuestas inmunitarias mediadas por humorales, ya que el anticuerpo anti tTG también está presente en el hígado. La presentación clínica varía de asintomática a signos y síntomas de enfermedad hepática crónica, como eritema palmar, golpes en los dedos, angiomas arañas vasculares, ictericia y organomegalia. La patología varía desde elevación aislada no específica de las enzimas hepáticas hasta cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmune. Las transaminasas anormales mejoran con frecuencia en una dieta sin gluten en el 75% al 95% de los pacientes. Se ha descrito serología celíaca con falsos positivos en el contexto de la enfermedad hepática, por lo que se recomienda uniformemente la confirmación mediante biopsia intestinal de la enfermedad celíaca. En otro estudio, aproximadamente el 9% de los pacientes con transaminasas elevadas de etiología poco clara presentaron enfermedad celíaca. La biopsia hepática mostró hepatitis reactiva inespecífica. Además, se investigó el riesgo de enfermedad hepática en la enfermedad celíaca en 13.818 pacientes adultos y 66.584 individuos de referencia emparejados por edad y sexo de una cohorte de población general. La enfermedad celíaca se asoció con un mayor riesgo de hepatitis aguda y crónica, colangitis esclerosante primaria), hígado graso, cirrosis biliar e insuficiencia hepática. Además, la enfermedad hepática previa se asoció con un riesgo estadísticamente significativo de 4 a 6 veces mayor de desarrollar enfermedad celíaca más tarde. La insuficiencia hepática también se ha descrito en asociación con la enfermedad celíaca. Una mujer joven con insuficiencia hepática grave se consideró para un trasplante de hígado cuando las pruebas adicionales revelaron enfermedad celíaca. Después de comenzar una dieta sin gluten, la insuficiencia hepática se revirtió. Otro estudio describió enfermedad hepática grave en 4 pacientes con enfermedad celíaca no tratada y la aparición de enfermedad celíaca en otros 185 adultos con trasplante hepático previo. De los 4 pacientes con enfermedad hepática grave y enfermedad celíaca, cada uno tenía fibrosis hepática congénita y esteatosis hepática y 2 tenían hepatitis progresiva sin etiología conocida. La disfunción hepática se revirtió en todos los pacientes cuando se inició una dieta sin gluten. En el grupo de trasplante, se encontró que el 4,3% de los pacientes tenían enfermedad celíaca. La patología hepática incluyó cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria y secundaria y fibrosis hepática congénita. Los autores del estudio sugirieron investigar la enfermedad celíaca en pacientes con enfermedad hepática grave, ya que una dieta sin gluten puede prevenir la progresión a insuficiencia hepática.
Dado que la enfermedad celíaca puede manifestarse con una gama de presentaciones clínicas, el factor más importante en el momento del diagnóstico es tener un alto índice de sospecha. Hay 3 herramientas de diagnóstico empleadas en este entorno: pruebas serológicas, biopsia de intestino delgado y pruebas genéticas (HLA). La enfermedad celíaca se diagnostica cuando un paciente tiene los marcadores serológicos positivos típicos, con confirmación en una biopsia del intestino delgado. Es importante recordar que las pruebas serológicas y la biopsia deben realizarse con el paciente con una dieta que incluya gluten o los resultados pueden ser falsos negativos. La combinación de marcadores serológicos que parece ofrecer la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad celíaca es la anti-endomisio IgA y anticuerpos tTG IgA. La deficiencia de IgA es una de varias afecciones que pueden producir un resultado negativo falso, y debido a que la deficiencia de IgA se observa a menudo en pacientes con enfermedad celíaca, los pacientes deben obtener un nivel total de IgA al mismo tiempo que se realiza la prueba de anticuerpos. Ambos marcadores serológicos pueden ser falsamente negativos en niños menores de 2 años de edad (porque se necesita un sistema inmunitario un poco maduro para producir algunos anticuerpos auto-auto) o en pacientes con deficiencia de IgA. A estos pacientes se les puede hacer una prueba de detección de enfermedad celíaca con un anticuerpo antigliadina o tTG basado en IgG. El haplotipado de HLA solo se requiere en un subgrupo muy selecto de pacientes. En los casos en que el diagnóstico es indeterminado sobre la base de resultados de biopsia y serología no concluyentes, la prueba de HLA puede ayudar a clasificar al paciente como de alto o bajo riesgo de padecer enfermedad celíaca. Los marcadores DQ2 y/o DQ8 están presentes en el 97% de los pacientes con enfermedad celíaca. Por lo tanto, es muy poco probable que los pacientes negativos para estos 2 marcadores tengan enfermedad celíaca.
La piedra angular del tratamiento para la enfermedad celíaca sigue siendo la dieta sin gluten. Las prolaminas, proteínas solubles en alcohol del trigo, la cebada y el centeno, deben excluirse por completo de la dieta. En los Estados Unidos, la avena también se evita debido principalmente a la preocupación por la contaminación cruzada durante la fabricación. Por lo tanto, un dietista experto en enfermedad celíaca es un miembro clave del equipo de tratamiento. Hay muchas fuentes ocultas de gluten que no siempre son identificadas por los padres o los pacientes, como la salsa de soja y algunos dulces, medicamentos, condimentos y enjuagues bucales, entre otros. También se ha demostrado que los grupos de apoyo para pacientes y familias tienen un impacto positivo en el resultado del tratamiento. Además de las restricciones dietéticas, los pacientes pueden requerir suplementos de ácido fólico, calcio, vitamina D, zinc y hierro.
En resumen, este caso enfatiza la importancia de que los médicos mantengan un alto índice de sospecha de enfermedad celíaca, especialmente teniendo en cuenta la amplia gama de signos, síntomas y anomalías de laboratorio con las que puede presentarse un paciente.