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DISCUSIÓN DEL caso

Lo primero que noté fue que este paciente fue llevado al departamento de emergencias (DE) por debilidad bilateral en las extremidades inferiores de tal gravedad que tuvo que salir arrastrándose del baño. He reportedly has no sensation or ability to move below his knees. Hay dos cosas importantes a tener en cuenta de inmediato: (1) los síntomas de este paciente parecían haber ocurrido repentinamente; y (2) ocurrieron alrededor de la hora de la caída. Los servicios médicos de emergencia (EMS, por sus siglas en inglés) dirigieron al paciente a un centro de traumatología de Nivel I porque presumían que una lesión traumática era la causa de sus síntomas. Sin embargo, no debo permitir que se arraigue la inercia diagnóstica, en este caso impuesta por la suposición del equipo del SME y el destino. Manteniendo una mente abierta, surge la pregunta: ¿Cuál vino primero? ¿Se cayó y luego sufrió debilidad neuromuscular y entumecimiento? ¿O desarrolló debilidad neuromuscular repentina y entumecimiento, causando que se cayera? Mi diferencial se basa en estas dos preguntas.

Los síntomas del paciente sugieren que estoy bien situado en una «caja» neurológica de posibles diagnósticos. Enumerando las causas de debilidad y entumecimiento de las extremidades, puedo comenzar con el sistema nervioso central y moverme hacia afuera. Me vienen a la mente los accidentes cerebrovasculares y las hemorragias intracraneales (traumáticas o de otro tipo), así como los trastornos mixtos más insidiosos del cerebro y la médula espinal, como la esclerosis múltiple o los efectos en los nervios central y periférico de la esclerosis lateral amiotrófica. En esta lista también se encuentran tumores cerebrales y de médula espinal, migrañas complejas con déficits neurológicos, convulsiones con parálisis de Todd y posibilidades infecciosas como meningitis y encefalitis.

Más abajo en el sistema nervioso central, prevalecen las lesiones de la médula espinal. En esta lista están las lesiones traumáticas, como la hernia de disco traumática con ciática, así como las fracturas de columna y el espectro de lesiones de la médula, como la hemisfección de Brown-Séquard, las lesiones traumáticas de la médula anterior y posterior, la contusión de la médula y la lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica. A esta lista se añaden mielitis transversa, hemorragia espontánea o traumática que comprime la médula espinal, diversas causas de pérdida de circulación a la médula espinal, como embolia o ruptura vascular, el temido absceso epidural y la temida cola equina.

En el sistema nervioso periférico considero trastornos del nervio distal como Guillain-Barré, trastornos de la placa terminal neuromuscular y crisis miasténica, por nombrar algunos.

Además, no puedo olvidar las causas tóxicas, metabólicas y endocrinas de la disfunción neurológica también. La parálisis periódica hipocalémica, la hipo/hipernatremia severa, la hipo / hipercalcemia, la hipofosfatemia, la hipoglucemia, el síndrome hiperglucémico no cetótico, la toxina botulínica y la intoxicación por ciguatera son todos motivos de preocupación.

Con mi diferencial en la mano, me enfrento al resto de la historia, que es significativamente insignificante. Si bien esto podría significar que no ha visto a un médico en los últimos 55 años de su vida, lo tomaré al pie de la letra. A menos que se trate de un diagnóstico nuevo, esto reduce la sospecha de trastornos más crónicos, que uno imaginaría que deberían tener al menos indicios de síntomas antes de este punto.

En la revisión de los sistemas del paciente hay mucho que destacar. No tenía fiebre, enfermedades recientes o síntomas de resfriado, lo que redujo las causas infecciosas, como un absceso epidural en mi diferencial y disminuyó mi preocupación por Guillain-Barré (aunque el momento de la enfermedad hasta el inicio de los síntomas puede ser prolongado). La sospecha de meningitis y encefalitis también disminuye con esta información.

Nota dolor en la parte baja de la espalda y las nalgas, pero no dolor de cabeza, convulsiones, síncope o mareos. También su debilidad y entumecimiento es bilateral. Este conjunto de información en particular baraja las probabilidades de diagnóstico en mi diferencial considerablemente. Se puede esperar dolor en la parte baja de la espalda y las nalgas después de una caída, y potencialmente aumenta la lesión traumática en mi lista de diagnóstico diferencial. En un paciente alerta sin dolor de cabeza, es poco probable que tenga una migraña compleja con déficit neurológico o sangrado intracraneal. La parálisis de Todd se elimina esencialmente de mi proceso de pensamiento sin un ataque. La sospecha de meningitis y encefalitis se reduce de manera similar sin dolor de cabeza. La posibilidad de un accidente cerebrovascular tromboembólico también disminuye, ya que pocos accidentes cerebrovasculares pueden causar síntomas bilaterales, y los que lo hacen serían, presumiblemente, accidentes cerebrovasculares de área grande con oclusiones de vasos múltiples que probablemente afecten más que solo a las extremidades inferiores.

He recortado mis diagnósticos diferenciales considerablemente solo con la historia clínica. Sin embargo, algunas preguntas siguen sin respuesta. ¿Exactamente qué áreas del cuerpo se ven afectadas por el «entumecimiento» y la «debilidad»?»¿ Son iguales bilateralmente o un lado es peor que el otro? ¿El déficit sigue una distribución dermatomal? Hay signos de lesión de la médula espinal? ¿Están mejorando los síntomas del paciente? Recuerdo el aumento de la espasticidad refleja en las lesiones de la neurona motora superior en comparación con las lesiones de la neurona motora inferior y espero poder encontrar un martillo reflejo (o una aproximación adecuada) cerca. Paso al examen físico y específicamente al examen neurológico para ayudar a responder estas preguntas.

En la revisión inicial, aparte de la elevación leve de la presión arterial y la elevación de la frecuencia respiratoria, los signos vitales son esencialmente normales. Me concentro intensamente en el trauma del paciente y en los exámenes neurológicos. De particular interés, el paciente no tiene sensibilidad espinal en el examen y no tiene lesiones / pasos palpables. Esto va en contra de la lesión traumática de la médula espinal, pero no la elimina completamente de mi proceso de pensamiento. La fractura traumática o subluxación y las entidades relacionadas, como la transección del cordón, se mueven ligeramente hacia abajo en mi diferencial.

En términos de función motora, el paciente tiene un tono normal en el examen rectal, pero no puede apretar al orden, y sus extremidades inferiores son completamente incapaces de moverse distal a las rodillas. Él es también, según completamente desprovisto de sensación en la misma zona. Esta información es extremadamente importante, porque mientras que los déficits neurológicos debajo de las rodillas podrían deberse a una serie de problemas centrales o periféricos, el hecho de que su control voluntario del músculo rectal (controlado por los nervios sacros) también se vea afectado me permite concluir que sus déficits son dermatómicos a nivel vertebral lumbar 4-5 (L4–5) y por debajo. ¿Podría haber una lesión de médula espinal tan significativa sin anormalidad palpable? Tal vez en el caso de contusiones y hemorragias. De nuevo, parece que me señalan una lesión traumática del cordón umbilical y muevo este conjunto de diagnósticos más arriba en la lista diferencial. Es decir, hasta el examen cardiovascular periférico

El paciente tiene pulsos normales de las extremidades superiores, pero disminución del femoral y ausencia de dorsalis pedis y pulsos tibiales posteriores. El paciente no tiene problemas médicos diagnosticados ni informe previo de enfermedad arterial (cardíaca o periférica). ¿Por qué entonces no tiene pulsos distales de las extremidades inferiores en las mismas áreas que tiene problemas neurológicos agudos?

Mirando su trabajo de laboratorio, un ácido láctico de 6.6 apoya que estos hallazgos probablemente estén relacionados con una lesión aguda que resulte en isquemia (mientras que sus laboratorios, por lo demás inespecíficos, ayudan a eliminar una parte significativa de los componentes tóxicos y metabólicos de mi diferencial).

Inmediatamente, suenan las alarmas en mi mente cuando una pérdida aguda de pulsos envía ondas de choque a través del diferencial, eliminando o privando significativamente de prioridad a una fracción considerable de diagnósticos potenciales. Los procesos de enfermedad que no incluyen anomalías vasculares se eliminan por completo de mi mente en este caso, eliminando cauda equina, Guillan-Barré, mielitis transversa, tumores cerebrales, trastornos de neuronas distales o placas terminales, y similares. Al desglosar los posibles diagnósticos de pérdida aguda de pulsos, recuerdo las cuatro causas vasculares esenciales al introducir la mnemotécnica «RODE».»Debo probar los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico con estas posibilidades:

• Ruptura

• Oclusión (incluye tromboembolismo)

• Disección

• Compresión externa (incluye síndrome compartimental)